楊劍稅，閔琦芬

(常州市腫瘤醫(yī)院感染管理科，江蘇 常州 213032)

手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的重點(diǎn)內(nèi)容。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作者可通過微小切口將透鏡金屬管插入關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)投射到監(jiān)視器上，從而掌握關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變情況，處理病變部位。既往文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后SSI的年發(fā)病率約為1.4‰～18.0‰，盡管發(fā)病率較低，但一旦感染，患者再入院、再手術(shù)概率增加，切口愈合延緩，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加[4-6]。銅綠假單胞菌屬于革蘭陰性桿菌，廣泛存在于外界環(huán)境，尤其是潮濕環(huán)境，也可定植于人體皮膚表面、呼吸道和消化道等部位，屬于條件致病菌[7]，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或接受某些侵入性、創(chuàng)傷性操作后，可導(dǎo)致其感染概率增加[8]，引起呼吸道感染、尿路感染、敗血癥、SSI等。銅綠假單胞菌是SSI的致病菌之一[9]，定植通常先于感染，可通過污染的皮膚黏膜、手術(shù)器械、植入物等侵犯器官腔隙，引起SSI。銅綠假單胞菌易在細(xì)菌外層形成生物被膜，發(fā)揮屏障功能，產(chǎn)生免疫豁免，甚至導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，誘發(fā)持續(xù)性感染[10-12]。近年來，銅綠假單胞菌引起的關(guān)節(jié)鏡術(shù)后SSI散發(fā)或聚集性事件屢見不鮮[13-15]，流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)在此類事件的調(diào)查和控制中發(fā)揮了重要作用。目前國內(nèi)已形成成熟的感染聚集流行病學(xué)調(diào)查體系[16-17]，為醫(yī)院感染防控提供了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedure, SOP)。2020年10月29日，某三級醫(yī)院骨科病區(qū)反映近期關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)3例SSI病例，且切口部位分泌物均分離出銅綠假單胞菌，立即請求給予醫(yī)院感染防控指導(dǎo)。感染管理科立即展開流行病學(xué)調(diào)查，并采取針對性干預(yù)措施，未再出現(xiàn)相關(guān)感染病例，現(xiàn)將調(diào)查過程和干預(yù)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過眾智醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)獲取某三級醫(yī)院2020年9月1日—10月31日3例骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后發(fā)生SSI的患者臨床信息，包括年齡、性別、床號、房間號、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)器械、手術(shù)醫(yī)生、切口感染時(shí)間等。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 按照2001年國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[18]進(jìn)行SSI診斷。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 使用BD Phoenix100全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法對藥敏結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充和驗(yàn)證，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2020年制定的標(biāo)準(zhǔn)[19]判定。

1.4 流行病學(xué)調(diào)查 成立流行病學(xué)調(diào)查小組，通過眾智醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)獲取相關(guān)資料，并結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查，核實(shí)感染病例及其基本信息、手術(shù)醫(yī)生等，分析病例的三間(時(shí)間、地點(diǎn)、人群)分布特征。采集環(huán)境物體表面、衛(wèi)生手、手術(shù)器械等部位標(biāo)本分析銅綠假單胞菌來源，按照標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，追蹤評價(jià)干預(yù)效果。

1.4.1 病例搜索 通過眾智醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)對該醫(yī)院骨科病區(qū)進(jìn)行病例搜索，時(shí)間范圍為2020年9月1日—10月31日，查詢骨科病區(qū)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病例。

1.4.2 病例對照研究 利用病例對照研究的方法，將3例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后SSI的患者作為病例組，通過眾智醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)匹配對照組病例。匹配條件：性別相同，年齡±10歲，手術(shù)類型為骨科Ⅰ類切口手術(shù)，手術(shù)等級為四級，手術(shù)日期為2020年9—10月。匹配原則：以感染病例的手術(shù)日期為起點(diǎn)，由近及遠(yuǎn)逐一匹配，按照1∶4匹配，達(dá)到數(shù)量匹配結(jié)束，共匹配對照病例16例。

1.4.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣 手衛(wèi)生采樣：使用浸有復(fù)方中和劑的一次性棉簽在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦，折去操作者接觸部分后投入采樣管。環(huán)境物體表面采樣：使用一次性無菌棉簽蘸取無菌生理鹽水，對高頻接觸的環(huán)境物體表面(包括門把手、床欄、床頭柜、導(dǎo)聯(lián)線、監(jiān)護(hù)儀按鈕、水池出入口等)進(jìn)行采樣。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械采樣：鞘卡(見圖1)管腔充分摩擦后，一端倒入生理鹽水，另一端收集入采樣管內(nèi)；關(guān)節(jié)鏡其他器械采樣同環(huán)境物體表面采樣方法。所有批次的采樣均設(shè)置陰性對照，標(biāo)本采集后30 min內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，充分震蕩后，接種于無菌平皿，進(jìn)行目標(biāo)微生物檢測。

圖1 關(guān)節(jié)鏡鞘卡圖片

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和匯總，應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同組間SSI發(fā)病率比較采用似然比χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1 感染病例基本信息 2020年9月1日—10月31日3例患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生SSI，其中2例因SSI再入院，1例在住院期間發(fā)生，發(fā)生時(shí)間均在術(shù)后2～3周。主要臨床表現(xiàn)為：切口局部皮膚紅腫，皮溫相對較高，按壓疼痛，有不同程度的滲液、膿液，切口分泌物及關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，符合SSI的判定標(biāo)準(zhǔn)。3例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中男性1例，女性2例，年齡62～69歲，均合并基礎(chǔ)疾病。手術(shù)日期分別為2020年9月4日、9月10日、10月15日，A、B醫(yī)生參加了所有手術(shù)，C醫(yī)生參加了2臺，D醫(yī)生參加了1臺。見表1。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示3例患者切口分泌物分離的銅綠假單胞菌對測試的抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星均敏感，藥敏譜表型基本一致。

表1 3例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后SSI患者基本信息

2.1.2 時(shí)間分布 2020年9—10月3例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后SSI患者，感染時(shí)間距離較近。相比2019年同期及2020年其他月份，2020年該時(shí)間段關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后SSI發(fā)病率明顯升高(均0 VS 25.00%)。

2.1.3 空間分布 3例SSI患者分別為27、29、31床，其中29、31床在同一個(gè)房間，27床在隔壁房間，相距較近，具體床位分布見圖2。

圖2 3例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后SSI患者床位分布

2.1.4 人群分布 2020年9—10月開展骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)共12例，3例發(fā)生SSI；同期開展非關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的其他清潔切口手術(shù)244例，1例發(fā)生SSI；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后SSI發(fā)生率高于非關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者(P<0.001)。A、B、C、D醫(yī)生參與手術(shù)75例，4例發(fā)生SSI；其余醫(yī)生參與手術(shù)181例，均未發(fā)生SSI；A、B、C、D醫(yī)生涉及的手術(shù)術(shù)后SSI發(fā)生率高于其他醫(yī)生(似然比χ2=9.976，P=0.002)。本院共兩套關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械，編為1號和2號。其中使用1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的手術(shù)4臺，3例SSI；使用2號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的手術(shù)8臺，未發(fā)生SSI；使用1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械術(shù)后SSI發(fā)生率高于2號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械(P<0.001)。

2.1.5 病例對照研究 基于流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，將1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械、26～31床和A、B、C、D醫(yī)生分別作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械(P=0.009)和A、B醫(yī)生(P值分別為0.011、0.033)是本次感染聚集事件的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素分析

2.1.6 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣 共采集標(biāo)本99份，其中醫(yī)生衛(wèi)生手15份，環(huán)境物體表面48份，1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械(低溫等離子滅菌或高溫高壓滅菌后)36份。過氧化氫低溫等離子滅菌后的1號關(guān)節(jié)鏡鞘卡管腔沖洗液培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，與患者切口分泌物分離的銅綠假單胞菌兩者藥敏結(jié)果一致。高溫高壓滅菌后的1號關(guān)節(jié)鏡鞘卡管腔沖洗液、醫(yī)生衛(wèi)生手和環(huán)境物體表面標(biāo)本均未分離出銅綠假單胞菌。

2.2 防控措施評價(jià) 在未查明感染源的情況下，立即暫停關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，暫時(shí)取消A、B、C、D醫(yī)生手術(shù)排班。在感染管理科流行病學(xué)調(diào)查結(jié)束后，將關(guān)節(jié)鏡鞘卡等非精密器械的滅菌方式改成高溫高壓滅菌，于11月6日恢復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和4位醫(yī)生手術(shù)排班，至12月8日共開展7臺關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，分別在1個(gè)月后對患者進(jìn)行隨訪，未再出現(xiàn)SSI病例，證實(shí)感染防控措施有效。

3 討論

2020年9—10月該三級醫(yī)院骨科短期內(nèi)出現(xiàn)3例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后SSI病例，高于歷年同期和該年的正常SSI發(fā)病率水平，且切口分泌物均分離到銅綠假單胞菌，符合感染聚集性事件的定義。醫(yī)院感染管理科立即介入，開展流行病學(xué)調(diào)查。通過數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、標(biāo)本采集等流程，分析傳染源及傳播途徑，并采取有效感染控制措施，未再出現(xiàn)SSI病例。

本次流行病學(xué)調(diào)查分析SSI聚集事件的時(shí)間、空間、人群分布，發(fā)現(xiàn)3例SSI均使用了1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械，涉及的4位醫(yī)生在該時(shí)間段內(nèi)SSI發(fā)生率普遍高于其他醫(yī)生，且床位在相鄰較近的26～31床，因此，選擇1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械、26～31床和A、B、C、D醫(yī)生分別作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行病例對照研究。初步發(fā)現(xiàn)1號關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械和A、B醫(yī)生是本次感染聚集事件的危險(xiǎn)因素，最后根據(jù)標(biāo)本采集和病原學(xué)鑒定發(fā)現(xiàn)，污染的關(guān)節(jié)鏡鞘卡可能是本次聚集性事件的重要感染源。

關(guān)節(jié)鏡鞘卡是一類中空、細(xì)長的管腔類金屬器械，長約20 cm，直徑約5 mm，兩端開口。管腔內(nèi)容易殘留組織，且不易清洗。研究[20]發(fā)現(xiàn)，采用沖洗方式清洗曲卡管腔，內(nèi)鏡下仍然能發(fā)現(xiàn)附著在內(nèi)壁上的殘留組織，這些組織殘?jiān)鼮榧?xì)菌的生長和繁殖提供了良好的生物基質(zhì)。管腔內(nèi)組織碎片同時(shí)也成為了細(xì)菌的避難所，導(dǎo)致消毒或者滅菌效率降低，甚至無效[21]。病原菌可通過污染的鞘卡管腔進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，引起機(jī)會(huì)性感染，可能是導(dǎo)致感染聚集的生物學(xué)基礎(chǔ)之一。此外，銅綠假單胞菌形成的生物膜可能是導(dǎo)致本次感染聚集事件的另一個(gè)重要生物學(xué)基礎(chǔ)。銅綠假單胞菌普遍存在于環(huán)境中，在潮濕環(huán)境中尤甚，由此菌引起的SSI占所有SSI的10%～15%[22]，是SSI重要的致病菌之一。銅綠假單胞菌具有鞭毛，可通過泳動(dòng)在介質(zhì)表面聚集黏附，并分泌胞外多糖等基質(zhì)將自身包裹，形成蘑菇狀立體結(jié)構(gòu)，即生物被膜[23]，為適應(yīng)外界環(huán)境提供了良好的防御機(jī)制，增加了細(xì)菌在應(yīng)激狀態(tài)下存活概率。有文獻(xiàn)[24]報(bào)道低溫等離子滅菌未成功滅活生物膜的案例。低溫等離子滅菌是通過高頻的電場作用，在滅菌容器中形成均勻的等離子場，釋放等離子體的同時(shí)產(chǎn)生紫外線，能使微生物、蛋白質(zhì)、核酸等生命物質(zhì)發(fā)生氧化，擊穿細(xì)胞外壁，迅速達(dá)到滅菌效果。滅菌失敗可能與下列因素有關(guān)：一方面是低溫等離子滅菌器未能形成足夠能量的等離子場；另一方面是生物膜的特性，生物膜胞外基質(zhì)具備較強(qiáng)的防滲透能力，而且胞內(nèi)細(xì)菌長期缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，部分轉(zhuǎn)化為休眠菌，具備較強(qiáng)的應(yīng)激潛能[25]。本起SSI事件可能是因生物膜形成，其內(nèi)部包裹的致病菌獲得了天然屏障，低溫等離子滅菌產(chǎn)生的能量未能完全擊穿被膜，引起滅菌失敗。通過手術(shù)操作中擠壓和摩擦等操作，生物膜內(nèi)的致病菌被釋放，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后引發(fā)SSI。

關(guān)節(jié)鏡鞘卡管腔內(nèi)一旦形成生物膜，通過肉眼難以發(fā)現(xiàn)，甚至污染的關(guān)節(jié)鏡鞘卡經(jīng)過低溫等離子滅菌后，生物監(jiān)測指示卡也未曾出現(xiàn)異常。截至目前，國家相關(guān)規(guī)范也從未提及須對滅菌后的手術(shù)器械進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。在本次感染聚集事件報(bào)告之初，醫(yī)院感染管理科也曾嘗試管腔淋洗的采樣方式，但未培養(yǎng)出細(xì)菌。因此，這種污染是相當(dāng)隱蔽的。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，優(yōu)化了曲卡管腔的采樣方式，模擬手術(shù)操作在其內(nèi)壁充分摩擦后進(jìn)行淋洗和收集，最終分離到銅綠假單胞菌，且藥敏結(jié)果與患者切口分泌物中分離到的銅綠假單胞菌相同。在確定感染源后，供應(yīng)室加強(qiáng)了關(guān)節(jié)鏡鞘卡清洗的工作，采用熱力高壓滅菌替代了原先的低溫等離子滅菌。微生物監(jiān)測合格后恢復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，1個(gè)月未再出現(xiàn)SSI病例。根據(jù)2016年國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)在《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[26]中相關(guān)表述，在超過感染性疾病最長潛伏期的時(shí)間后1周內(nèi)無新發(fā)感染病例出現(xiàn)或發(fā)病率恢復(fù)到醫(yī)院感染暴發(fā)前的平均水平，說明采取的感染控制措施有效。

本次研究分析了關(guān)節(jié)鏡術(shù)后SSI的原因，可能是鞘卡管腔滅菌失敗，但存在一定的局限性。本次研究缺少直接證據(jù)證實(shí)銅綠假單胞菌來自同一感染源和排除清洗質(zhì)量問題，也未驗(yàn)證生物膜的存在，主要受限于專業(yè)設(shè)備和技術(shù)的缺乏，但是本次研究希望能給類似感染事件的調(diào)查提供思路和借鑒。目前，醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測主要通過分析感染發(fā)生率增加獲得線索，存在明顯的滯后性。臨床科室是發(fā)現(xiàn)感染聚集事件的“哨點(diǎn)”，臨床醫(yī)務(wù)人員須提高此類事件的敏銳度，及時(shí)吹哨，主動(dòng)上報(bào)，加強(qiáng)感染控制、微生物、臨床與護(hù)理等科室的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，將感染暴發(fā)遏制在萌芽狀態(tài)。此外，患者出院后SSI發(fā)病率資料難以獲得，普遍存在失訪情況，易造成暴發(fā)監(jiān)測的缺失。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)患者SSI的隨訪工作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。