何紅英，王 瓊，宋江潤(rùn)，呂澤斌，楊新麗，吳 蕓，馬宏娟，韓 麗

(1.甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院傷口診療中心，甘肅 平?jīng)?744000；3.甘肅醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，甘肅 平?jīng)?744000)

外科手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖水平都有一定程度的升高，尤以糖尿病患者顯著。血糖升高可增加手術(shù)后感染、切口愈合遲緩等并發(fā)癥及危重癥患者病死率，導(dǎo)致手術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加。研究[1-2]顯示，對(duì)糖尿病患者加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制，可顯著減少手術(shù)后感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。翟永鑫等[3]也報(bào)道，圍手術(shù)期血糖水平升高是行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的糖尿病患者術(shù)后感染等并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中血糖控制良好的患者術(shù)后感染發(fā)病率和術(shù)后平均住院日數(shù)均低于血糖控制不佳者。骨關(guān)節(jié)置換術(shù)是對(duì)終末期骨關(guān)節(jié)病患者有效的治療方法之一，具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷性大、圍手術(shù)期血糖升高等特點(diǎn)，因此加強(qiáng)糖尿病患者在骨關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的血糖控制目標(biāo)對(duì)于減少術(shù)后感染、切口愈合不良等并發(fā)癥至關(guān)重要[4]。本研究以行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的糖尿病患者為獨(dú)立研究群體，探討圍手術(shù)期血糖控制水平對(duì)手術(shù)部位感染和感染病原菌的影響；同時(shí)探討影響糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制的相關(guān)影響因素，為糖尿病患者行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的早預(yù)防和早治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選擇2014年5月—2022年5月在甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院、平?jīng)鍪兄嗅t(yī)醫(yī)院、靜寧縣人民醫(yī)院、莊浪縣人民醫(yī)院、涇川縣人民醫(yī)院、崇信縣人民醫(yī)院擇期行骨關(guān)節(jié)置換并2型糖尿病的患者為研究對(duì)象。根據(jù)圍手術(shù)期轉(zhuǎn)化血紅蛋白(HbAlc)水平將患者分為血糖控制良好組和血糖控制不佳組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]；②所有患者均有行骨關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征；③以文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)為HbAlc≤7.7%或患者住院期間任意時(shí)間點(diǎn)的血糖≤7.8 mmol/L為血糖控制良好，反之為血糖控制不佳；④采取直接法(由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和醫(yī)院感染管理兼職護(hù)士通過直接觀察手術(shù)部位預(yù)后情況)和間接法(由感染控制專職人員通過查看實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、病程記錄等資料)相結(jié)合進(jìn)行手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行院外隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有多次全膝關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者；②術(shù)前存在骨腫瘤、出血性疾病及免疫缺陷性疾病等；③骨關(guān)節(jié)置換術(shù)前存在感染者；④骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并其他部位感染者。本研究遵循相關(guān)倫理學(xué)規(guī)定，患者相關(guān)隱私信息得以保護(hù)。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 手術(shù)切口感染者，采集深部切口分泌物作為培養(yǎng)標(biāo)本。手術(shù)假體部位感染者，采集關(guān)節(jié)囊內(nèi)標(biāo)本作為培養(yǎng)標(biāo)本。取樣期間嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則，在采集后的2 h內(nèi)盡快送檢。若延遲送檢，將標(biāo)本置于4℃環(huán)境中保存，并在24 h進(jìn)行處理。細(xì)菌培養(yǎng)及菌株鑒定根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]，普通細(xì)菌培養(yǎng)采用上海立申H-100二氧化碳培養(yǎng)箱進(jìn)行，關(guān)節(jié)液采用美國(guó)BD9120全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀器進(jìn)行菌株鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法。藥敏試驗(yàn)參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2014年版的《抗菌藥物敏感試驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)》[9]，如遇更新，則根據(jù)當(dāng)年最新CLSI評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一般資料：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、骨關(guān)節(jié)手術(shù)史；手術(shù)情況：手術(shù)部位、手術(shù)類型、麻醉方式、禁食禁飲時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間；手術(shù)部位感染情況：術(shù)后感染部位、術(shù)后感染出現(xiàn)時(shí)間、感染病原菌名稱及藥敏結(jié)果、感染病程，以及住院時(shí)間、治療總費(fèi)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究患者來(lái)源 共納入擇期行骨關(guān)節(jié)置換并2型糖尿病的1 480例患者為研究對(duì)象。根據(jù)圍手術(shù)期HbAlc水平將患者分為血糖控制良好組768例和血糖控制不佳組712例。血糖控制良好組共發(fā)生手術(shù)部位感染55例(7.16%)，其中手術(shù)切口感染51例(92.73%)、手術(shù)假體感染4例(7.27%)；血糖控制不佳組共發(fā)生手術(shù)部位感染106例(14.89%)，其中手術(shù)切口感染98例(占92.45%)、手術(shù)假體感染8例(7.55%)；兩組患者手術(shù)部位感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；不同醫(yī)院血糖控制不佳組患者手術(shù)部位感染率均高于血糖控制良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同醫(yī)院患者手術(shù)部位感染情況

2.2 兩組患者臨床資料 兩組患者在年齡、性別、BMI、高血壓病史、骨關(guān)節(jié)手術(shù)史、禁食禁飲時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)類型、術(shù)中出血量、術(shù)后感染出現(xiàn)時(shí)間等一般人口學(xué)資料、疾病診斷資料、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。血糖控制良好組和血糖控制不佳組患者在糖尿病病程、術(shù)前漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分、胰島素用藥方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間、感染病程、住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 血糖控制良好組與血糖控制不佳組患者臨床資料比較

2.3 圍手術(shù)期血糖控制不佳的影響因素分析 以血糖控制不佳為因變量，以糖尿病病程、術(shù)前HAMA評(píng)分、胰島素用藥方式、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程>10年[OR=1.826，95%CI(1.664～2.005)]、術(shù)前HAMA>14分[OR=3.301，95%CI(1.756～6.215)]、全身麻醉[OR=1.941，95%CI(1.057～3.563)]和手術(shù)時(shí)間>3 h[OR=2.308，95%CI(1.134～4.657)]是骨關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血糖控制不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 圍手術(shù)期血糖控制不佳的影響因素分析

2.4 血糖控制對(duì)手術(shù)部位感染病原菌分布的影響 血糖控制良好組共分離61株病原菌，血糖控制不佳組共分離116株病原菌。血糖控制良好組革蘭陽(yáng)性(G+)菌檢出構(gòu)成比高于血糖控制不佳組，而革蘭陰性(G-)菌檢出構(gòu)成比低于血糖控制不佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.836，P<0.05)。見表4。

表4 血糖控制良好組與血糖控制不佳組手術(shù)部位感染病原菌分布

2.5 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表5 兩組檢出主要G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較[株(%)]

2.5.2 G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、替加環(huán)素的耐藥率低，分別為40.91%、13.64%、9.09%、9.09%；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南的耐藥率低，分別為25.81%、12.90%、9.68%。血糖控制不佳組大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率高于血糖控制良好組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

表6 兩組主要G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較[株(%)]

2.6 出院后隨訪 所有患者在出院180 d采用門診復(fù)診、上門隨訪和電話回訪等方式進(jìn)行院外回訪。血糖控制良好組患者均切口愈合良好，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。血糖控制不佳組關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)各1例，感染復(fù)發(fā)需再次入院治療2例。

3 討論

圍手術(shù)期指手術(shù)治療的全過程，即從患者決定采用手術(shù)治療開始，直到與此次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，臨床一般指術(shù)前5～7 d至術(shù)后7～12 d[10]。圍手術(shù)期患者受病理、心理、手術(shù)應(yīng)激、藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持等因素影響，易出現(xiàn)血糖異常波動(dòng)，從而增加其感染風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等[11]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，超過20%的骨科手術(shù)患者由于應(yīng)激狀態(tài)下自身體內(nèi)血糖調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)而導(dǎo)致圍手術(shù)期出現(xiàn)病理性血糖持續(xù)升高，從而引起手術(shù)后感染及傷口愈合遲緩等并發(fā)癥。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查[13]顯示，血糖控制不佳的糖尿病患者皮膚和軟組織感染率明顯高于血糖控制良好者。穩(wěn)定糖尿病患者圍手術(shù)期血糖異常波動(dòng)是減少手術(shù)后感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文調(diào)查也顯示，骨關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血糖控制較好的糖尿病患者手術(shù)部位感染發(fā)病率、手術(shù)切口愈合時(shí)間等低于血糖控制不佳者，同時(shí)術(shù)后住院時(shí)間和治療總費(fèi)用也明顯下降。

目前我國(guó)臨床抗感染治療仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，即抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性應(yīng)覆蓋引起感染的優(yōu)勢(shì)菌群。調(diào)查[14-15]顯示，骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染病原菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等G+菌為主，手術(shù)后感染預(yù)防和治療的目標(biāo)優(yōu)勢(shì)菌群為G+菌。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制情況對(duì)骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染病原菌分布及耐藥性存在一定影響。王芳等[16]也研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)容易出現(xiàn)血糖異常波動(dòng)的患者發(fā)生G-菌社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高于G+菌。因此，對(duì)于血糖控制較好的患者，手術(shù)部位感染預(yù)防和治療以G+菌為優(yōu)勢(shì)菌，抗菌藥物首選第一代頭孢菌素、廣譜青霉素類(氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀等)，而血糖控制不佳的患者應(yīng)以G-菌為優(yōu)勢(shì)菌，抗菌藥物首選第三代頭孢菌素及其含酶抑制劑、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、碳青霉烯類等。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程>10年、術(shù)前HAMA>14分、全身麻醉和手術(shù)時(shí)間>3 h是糖尿病患者骨關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血糖控制不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。陳曉宇等[11]研究表明，糖尿病病程長(zhǎng)的患者由于胰島功能減弱，以及血糖自身調(diào)控能力減弱等，導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大。本文調(diào)查顯示，病程>10年的糖尿病患者骨關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血糖控制不佳是血糖控制良好組的1.826倍。HAMA表是臨床普遍應(yīng)用的一種焦慮評(píng)估方法，能較準(zhǔn)確反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重，>14分，肯定有焦慮[17]。研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前焦慮嚴(yán)重程度與圍手術(shù)期血糖異常波動(dòng)呈正相關(guān)。一般而言，全身麻醉創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多，可能導(dǎo)致圍手術(shù)期血糖異常波動(dòng)。陳曉宇等[11]報(bào)道，全身麻醉的患者圍手術(shù)期血糖波動(dòng)大于其他麻醉方式的的患者。吳蕾[19]也報(bào)道，糖尿病外科手術(shù)患者實(shí)施腰硬膜麻醉較全身麻醉更利于穩(wěn)定圍手術(shù)期血糖異常波動(dòng)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、圍手術(shù)期創(chuàng)傷大、應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)患者的恐懼狀態(tài)更嚴(yán)重，使機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力下降，血糖調(diào)控難度增高。陳燕等[20]報(bào)道，婦科非糖尿病腫瘤手術(shù)時(shí)間>2 h的患者出現(xiàn)圍手術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)時(shí)間≤2 h的患者。

本研究也存在一定局限性：①納入樣本量較少；②文獻(xiàn)[12]報(bào)道，外科手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制也與手術(shù)開始時(shí)間、圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素、飲食及運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。受制于人力、精力和財(cái)力等限制，本研究未對(duì)上述因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)果可能存在一定遺漏?；诖?，下一步本研究將采用多中心、大樣本量高質(zhì)量研究，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步補(bǔ)充完善。

綜上所述，糖尿病患者骨關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血糖控制情況對(duì)手術(shù)部位感染及病原菌分布均有明顯影響，而影響圍手術(shù)期血糖異常波動(dòng)的因素較多，其中手術(shù)前焦慮狀態(tài)、糖尿病病程、麻醉方式及手術(shù)持續(xù)時(shí)間為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)密切合作，根據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)積極開展手術(shù)前心理輔導(dǎo)、選擇適宜麻醉方法、胰島素用法用量等，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常波動(dòng)。同時(shí)根據(jù)圍手術(shù)期血糖控制情況的手術(shù)部位感染病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)，積極采取有效抗菌藥物予以早預(yù)防和早治療，以提高臨床療效，改善預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。