賈 偉 李召晨 劉曉微

北京懷柔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101400

良性陣發(fā)性位置性眩暈（bengin paroxysmal positional vertigo，BPPV）俗稱“耳石癥”，是當頭部運動至或處于某一頭位時出現(xiàn)的短暫性眩暈，屬于周圍前庭疾病，是所有導致眩暈的前庭疾病中最常見的一種疾病[1]。BPPV與其他眩暈疾病最大區(qū)別是眩暈與頭位的改變有密切相關(guān)性，以平臥位翻身、床上起臥動作，日常低頭或抬頭時最常見，通常眩暈發(fā)作時間短暫，大部分持續(xù)時間在1 min以內(nèi)，多數(shù)伴有不同程度的自主神經(jīng)癥狀，如惡心、嘔吐、出汗等癥狀，嚴重者甚至發(fā)生摔倒或傾倒等軀體平衡障礙。該疾病可發(fā)生于各個年齡段，以中老年患者較為多見，臨床中具有較高的發(fā)病率。按照脫落的耳石進入不同的半規(guī)管可分為（左或右側(cè)）后半規(guī)管BPPV、（左或右側(cè)）水平半規(guī)管BPPV和（左或右側(cè)）前半規(guī)管BPPV，臨床上后半規(guī)管BPPV最為常見[2]。本病具有一定自限性，一部分患者經(jīng)自身起臥、翻身等動作，數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)可自行恢復，但仍有部分患者無法自愈。對于后半規(guī)管BPPV患者，臨床上給予經(jīng)典的Epley法復位治療[3]，在大部分患者中取得了較為顯著的治療效果，但是對于一些難治性后半規(guī)管BPPV，傳統(tǒng)的Epley復位方法存在不足[4]，導致復位治療的個體差異較大，往往需要經(jīng)過多次復位治療后才能取得滿意的效果，甚至有些患者即使多次Epley法治療后仍然無效[5]。筆者經(jīng)過長期、不懈地研究探索，推出了頭部震動法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月在北京懷柔醫(yī)院（我院）神經(jīng)內(nèi)科就診的540例后半規(guī)管BPPV患者為研究對象，根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會制訂的后半規(guī)管BPPV診斷標準[6]：有短暫性眩暈發(fā)作病史，與體位改變有密切相關(guān)性，如床上起臥、翻身等動作，可伴不同程度的自主神經(jīng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉及出汗、心悸等癥狀。行Dix-Hallpike變位實驗時數(shù)秒內(nèi)出現(xiàn)眼震，大部分持續(xù)時間小于1 min，少數(shù)超過1 min，多為快相向上的扭轉(zhuǎn)、上跳性眼震（以患者為參照）[7]?；颊卟捎猛稁欧S機分成兩組，觀察組均給予頭部震動法治療，共285例，其中男89例，女196例；年齡28～82歲，平均（57.86±10.25）歲，病程1～50 d，平均（5.95±4.81）d。對照組均給予Epley法復位治療，共255例，男86例，女169例，年齡26～86歲，平 均（57.20±9.83）歲，病 程1～48 d，平 均（6.44±5.73）d；兩組患者的性別、年齡、病程一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究為前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[京懷倫科字（2019）第（006）-01號]，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：入組患者均符合上述診斷標準，能遵從治療方案，并按規(guī)定時間復診。排除標準：所有入組的患者治療前均行顱腦平掃CT或頭顱MRI檢查，有腦腫瘤、急性腦血管意外（如腦出血或急性腦梗死等）導致的眩暈；有其他前庭周圍性眩暈（如前庭神經(jīng)炎等）；既往有腦動脈瘤患者；急性眩暈患者血壓≥180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；3個月內(nèi)腦出血史和頸椎手術(shù)史，1個月內(nèi)有頭部外傷史患者；頸部僵硬活動受限者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組采用頭部震動法[8]治療 ①患者首先坐在診療床上，醫(yī)生位于患者正后方，先行Dixhallpike檢查，按照先左后右的順序，確定哪一側(cè)為患側(cè)后，不起身，直接患側(cè)臥位，頭部緊貼于檢查床；②醫(yī)生抱住患者頭部，抬起30°～45°，快速向下運動撞擊檢查床面，力度中等，不要太重，亦不能太輕，重復3～5次；③囑患者頭與身體同步向健側(cè)轉(zhuǎn)90°至平臥位，保持約60 s；④再次囑患者頭與身體同步向健側(cè)轉(zhuǎn)90°至健側(cè)臥位，頭部緊貼于檢查床面，重復第二步的治療，這一步治療過程中大部分患者可因耳石顆粒返回橢圓囊的過程導致出現(xiàn)劇烈的短暫性眩暈，同時可見較為明顯的下跳、扭轉(zhuǎn)性眼震（以患者為參考），要提前告知家屬站在一旁扶住患者身體，防止患者自檢查床摔下。如果未見眩暈及眼震出現(xiàn)，可扶住患者頭部小角度左右轉(zhuǎn)動嘗試，如仍無眩暈及眼震出現(xiàn)，則進行下一步治療；⑤扶住患者頭及身體坐起，注意上一步出現(xiàn)眩暈及眼震的患者，最后起身時通常不會再出現(xiàn)眩暈癥狀，提示復位治療成功；若上一步無眩暈及眼震的患者，最后起身時可能出現(xiàn)眩暈及下跳、扭轉(zhuǎn)性眼震，還有少數(shù)患者仍未見眩暈及眼震，若是后者情況，可休息10～15 min后，再重復變位實驗，復位失敗患者可再次給予頭部震動法治療。

1.3.2 對照組采用Epley法 ①患者坐在診療床上，背對著醫(yī)生，醫(yī)生稍用力扶住患者頭部，先向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，隨即快速躺下至臥位，頭部懸在床外面，與水平面成約30°，保持約1 min，待眼震完全消失；②扶住頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)動90°，身體仍為平臥位，保持1 min；③頭部與身體同時向健側(cè)轉(zhuǎn)動90°，成側(cè)臥位，保持1 min；④扶住患者身體緩慢坐起。

兩組患者治療后均囑家屬保護好患者，防止摔倒。復位后第2、3和4天分別復診觀察有無眼震及眩暈緩解情況，如有復位失敗者，繼續(xù)給予相應(yīng)的方法治療。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 臨床療效 分為治愈、顯效、無效。①治愈：眩暈完全消失，變位實驗檢查時均無眼震；②顯效：眩暈癥狀減輕，但未完全消失，變位實驗檢查時眼震減弱或無眼震；③無效：眩暈無緩解，甚至加重，變位實驗檢查時仍有眼震?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]?；颊叱醮沃委熀蟮?、3及4天復診時統(tǒng)計總有效率。

1.4.2 前庭癥狀指數(shù)評分（vestibular symptom index，VSI）[9]前 庭 癥 狀 指 數(shù) 評 分 包 括 眩 暈（vertigo）、頭暈（dizziness）、頭痛（headache）、惡 心（nausea）、平衡障礙（balance disorder）、視覺敏感（visual sensitivity）六項，每項分值0～10分，總分共60分，分數(shù)越高表示癥狀越重?；颊叻謩e于治療前、治療后1周、治療后1個月填寫該量表，自己不能評分的，由醫(yī)生代填寫。

1.4.3 眩暈殘障量表（dizziness handicap inventory，DHI）[9]評定 該量表包含功能（functional，F(xiàn)）、軀體（physical，P）、情感（emotional，E）3個方面，共25個小題，總分0～100分，得分越高說明疾病的影響越大，生活質(zhì)量越差。與填寫VSI量表的時間相同，自己不能填寫的，由醫(yī)生代其填寫。1.4.4 復發(fā)狀況 統(tǒng)計初次治療后1周至1個月內(nèi)的復發(fā)患者數(shù)，對于復發(fā)患者，可隨時來就診治療。

1.5 統(tǒng)計學軟件

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗中Mann-WhitneyU秩和檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

初次治療后觀察組第2、3及4天總有效率分別為95.79%、98.60%、99.30%，均明顯高于對照組的74.51%、88.24%、92.16%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1～3。

表1 兩組患者第2天臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組患者第3天臨床療效比較[n（%）]

表3 兩組患者第4天臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后DHI評分比較

治療前兩組DHI總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），治療后1周及1個月觀察組DHI評分均低于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后DHI評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者治療前后VSI評分比較

治療前兩組VSI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），治療后1周及1個月觀察組VSI評分均低于對照組（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后VSI評分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 兩組患者復發(fā)情況比較

觀察組治療后1個月內(nèi)共26例復發(fā)患者，復發(fā)率為9.12%，對照組治療后1個月內(nèi)共30例復發(fā)患者，復發(fā)率為11.76%，觀察組略好于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.011，P=0.315）。

3 討論

1921年Robert Barany首次描述了BPPV，1952年Dix和Hallpike進一步詳細描述了該疾病的特征[10]。雙側(cè)內(nèi)耳前庭半規(guī)管共有6個，包括為雙側(cè)前半規(guī)管、雙側(cè)水平半規(guī)管及雙側(cè)后半規(guī)管，6個半規(guī)管組成三對共軛半規(guī)管，能感知人體角加速度，對于維持身體平衡起到重要作用。BPPV大多認為是耳石器退行性改變導致[11]，中老年患者多以前庭供血障礙多見[12]。臨床上對于無法自愈的BPPV患者治療首選耳石復位治療，是最有效的治療方法[13]。

對于后半規(guī)管BPPV，目前首選Epley法復位治療。對于眼震潛伏期較短、持續(xù)時間較短（通常小于15～20 s），且眼震有明顯的漸強漸弱特點的后半規(guī)管BPPV患者，一次治療有效率可高達70%～80%，Epley法效果較為滿意[14]。但有些患者由于各種病因致半規(guī)管內(nèi)的淋巴液黏滯性增高、耳石顆粒出現(xiàn)粘連、聚集或黏附在壺腹嵴膠頂現(xiàn)象，或是半規(guī)管內(nèi)存在狹窄、卡頓現(xiàn)象，行變位實驗檢查時上跳、扭轉(zhuǎn)性眼震通常為勻速，持續(xù)時間往往大于1 min，復位難度大，或經(jīng)過多次Epley法復位治療仍不能達到滿意療效。此類患者臨床上往往采用Semont法，該方法要求復位時動作速度快、幅度較大，通過對半規(guī)管產(chǎn)生震蕩作用，促使黏附的耳石顆粒脫落解散，可在一定程度提高復位效果[15]，但是大幅度且快速的頭部及身體運動不是所有患者都能很好地配合，對于行動遲緩的老年人，聾啞人、認知障礙患者，眩暈、嘔吐癥狀劇烈的患者或有近期頸椎、腰椎手術(shù)等情況的患者，配合度欠佳，Semont法無法取得預(yù)期效果，患者適用范圍較小。近年來，又有學者推出了全新的改良李氏復位法[16]，此方法要求患者自臥位啟動，仍然需要快速地坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上，從這一角度講，與Semont法復位機制相同，適用群體同樣有一定局限性。

頭部震動法很大程度避免了Epley法、Semont法等傳統(tǒng)復位方法對于難治性后半規(guī)管BPPV的療效差的問題，患者配合度更好，整個治療過程患者均處于臥位狀態(tài)，頭部和身體同步轉(zhuǎn)動180°即可，每次轉(zhuǎn)90°，不需要快速和大幅度的身體和頭部運動，對于上述配合度差的患者均適用。通過頭部震動動作，耳石顆粒聚集、黏附程度大大減少，促使耳石顆粒在半規(guī)管內(nèi)變?yōu)樽杂善顟B(tài)，更有利于復位成功。

綜上所述，頭部震動法療效顯著，可明顯提高治療的成功率，快速有效地緩解頭暈癥狀，縮短病程，極大地減輕患者的痛苦，且適用范圍更廣，醫(yī)生操作簡便，有一定的臨床應(yīng)用價值。但是本研究具有一定局限性，樣本量偏少，且對照組只有一個，今后可以加入Semont法、改良李氏復位法等對照研究，比較頭部震動法和其他方法在療效上的差異。