趙淑華 徐潔瑩 李萌芽 吳娟娟

1.大理大學第一附屬醫(yī)院兒科，云南大理 671000；2.大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理 671000

新生兒呼吸窘迫綜合征以早產(chǎn)兒最常見，常常需要呼吸支持。呼吸支持方式分為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)（非侵入性）通氣。有創(chuàng)通氣可明顯降低早產(chǎn)兒的病死率，但是易造成并發(fā)癥，如肺損傷、感染等，對患兒預后有很大的不利作用[1]。目前已經(jīng)證明，使用氣管內(nèi)插管進行呼吸支持的方法與肺部損害是密切相關的[2]。在新生兒重癥監(jiān)護病房中，無創(chuàng)傷性呼吸機是一種常用的輔助呼吸方式[3]，合理應用無創(chuàng)通氣能夠有效治療由各種疾病所引起的呼吸衰竭，可有效減少氣管內(nèi)插管和有創(chuàng)通氣的使用，減少并發(fā)癥[4]，從而使患兒的生活品質(zhì)得到改善[5]。美國及歐州的指導方針均推薦對早產(chǎn)兒進行非侵入性呼吸機的早期干預，可取得較好的效果[6]。但是，當肺部病變嚴重時，傳統(tǒng)的非侵入性呼吸支持方法仍然很難提高CO2排出率。經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣（nasal non-invasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV）是一種較新的無創(chuàng)通氣方式[7]，其利用面罩或鼻咽管，把將氣體經(jīng)鼻通氣道以高頻率振蕩的壓力波傳到肺部，從而起到呼吸支持功能[8]。

國外學者對早產(chǎn)兒NHFOV技術的合理應用以及效果、安全性等方面開展了一系列科學研究[9-10]，并獲得了一些經(jīng)驗與成果，我國有關運用無創(chuàng)高頻通氣的案例報道為數(shù)不多，且無高原地區(qū)的研究。本研究分別采用NHFOV和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，并比較兩種方法的療效、安全性、并發(fā)癥和臨床預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月大理大學第一附屬醫(yī)院住院治療的呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒。納入標準：①母親妊娠27～36+6周出生的新生兒；②出生12 h以內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸窘迫，胸片符合早產(chǎn)兒2～3級NRDS的診斷標準[11]；③血氣分析存在低氧血癥、高碳酸血癥[動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg]（1 mmHg=0.133 kPa），面罩吸氧不能改善，需要無創(chuàng)輔助通氣。排除標準：①患兒父母均拒絕予患兒使用呼吸機；②患兒入院時有感染性肺炎、肺氣漏、肺出血、先天性呼吸系統(tǒng)、心臟畸形；③重度出生時窒息或入院48 h內(nèi)病死的患兒。最終納入2～3級患兒56例，采用隨機數(shù)表法分為NHFOV組和NCPAP組。NHFOV組28例（NRDS 2級18例，NRDS 3級10例），男15例，女13例；胎齡27～36+6周，平均（31.13±2.21）周；體質(zhì)量1160～2200 g，平 均（1630.42±330.13）g。NCPAP組28例（NRDS 2級18例，NRDS 3級10例），男14例，女14例，胎齡27～36+6周，平均（31.32±3.12）周；體質(zhì)量1180～2190 g，平均（1620.39±340.26）g。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準，患兒家長同意。

1.2 方法

NHFOV組的兒童無創(chuàng)呼吸機為高頻呼吸機（InfantVentila-tor英 國，型 號：SLE 5000，HFO模式，簡稱“SLE 5000”），使用雙孔鼻塞通氣管，對患兒氣道提供無創(chuàng)的高頻率振蕩通氣壓力，根據(jù)患兒鼻腔大小選用不同型號的硅膠鼻塞。設置參數(shù)：平均氣道壓7～15 cmH2O、頻率9～13 Hz、振幅12～35 cmH2O、吸入氧濃度為30%～60%，使經(jīng)皮血氧飽和度維持在0.91～0.95。依據(jù)血氣分析結(jié)果和肺膨脹情況調(diào)節(jié)呼吸機技術參數(shù)，當平均氣道壓≤7 cmH2O、頻率≤9 Hz、振幅≤13 cmH2O、FiO2≤30%時，若患兒的病情明顯好轉(zhuǎn)，動脈血pH值、PaO2、PaCO2正常，應停止使用無創(chuàng)呼吸機，改用面罩吸氧治療。

NCPAP組采用Bubble CPAP或明通MT-03A型CPAP，采用雙側(cè)鼻塞連接方式，根據(jù)患兒鼻腔大小選用不同型號的硅膠鼻塞。設置參數(shù)：吸氣末正壓5～10 cmH2O，吸入氧濃度同NHFOV組。在吸氣末正壓≤3 cmH2O、吸入氧濃度≤30%時患兒的病情明顯好轉(zhuǎn)，動脈血pH值、PaO2、PaCO2正常時，應停止使用無創(chuàng)呼吸機，改用面罩吸氧治療。

改用氣管內(nèi)插管行機械通氣指征：吸入氧濃度≥0.6，經(jīng)皮血氧飽和度＜85%或PaO2＜50 mmHg，PaCO2＞65 mmHg，pH＜7.20；嚴重或藥物治療無效的呼吸暫停；肺出血、無有效自主呼吸。

1.3 觀察指標

無創(chuàng)通氣治療前及治療后12、24 h氧合指數(shù)（OI，OI=動脈血PaO2/吸入氧濃度）、動脈血pH值、PaO2、PaCO2、無創(chuàng)通氣治療成功率、無創(chuàng)呼吸支持時間、肺氣漏、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）以及眼底視網(wǎng)膜病變檢測結(jié)果等。

1.4 治療效果及評估標準

①治療成功：患兒從無創(chuàng)呼吸機撤出，轉(zhuǎn)為面罩吸氧、吸入氧濃度＜30%情況下可將動脈血氣檢測值保持在預定值（pH為7.30～7.45，動脈血PaO2為60～80 mmHg，PaCO2為35～55 mmHg），且24 h內(nèi)無呼吸暫停發(fā)生；②治療失?。撼錾脸錾? d內(nèi)必須接受有創(chuàng)機械通氣治療才能治愈。

1.5 統(tǒng)計學處理

將所得結(jié)果錄入SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，用均數(shù)±標準差（）、[n（%）]分別表示計量資料、計數(shù)資料，組間比較分別采用t檢驗、χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動脈血氣指標比較

兩組早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療前動脈血pH值、動脈血PaO2、OI和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療12、24 h后，NHFOV組PaCO2小于NCPAP組，而動脈血PaO2、OI均大于NCPAP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組動脈血pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

表1 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

注 PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；OI：氧合指數(shù)

組別 n pH值 PaO2（mmHg）治療前 治療12 h 治療24 h 治療前 治療12 h 治療24 h NHFOV組 28 7.25±0.14 7.38±0.17 7.44±0.15 41.73±4.51 64.14±4.62 65.25±4.51 NCPAP組 28 7.28±0.15 7.36±0.16 7.36±0.17 42.31±5.40 60.63±3.81 60.73±4.12 t值 -1.610 0.377 -1.853 -0.402 2.551 2.415 P值 0.112 0.706 0.571 0.692 0.016 0.021組別 n PaCO2（mmHg） OI（mmHg）治療前 治療12 h 治療24 h 治療前 治療12 h 治療24 h NHFOV組 28 63.22±11.31 52.31±3.72 46.94±2.71 158.32±21.43 199.41±27.21 319.35±18.46 NCPAP組 28 57.41±9.12 55.72±4.21 55.33±5.83 157.13±23.22 171.25±25.13 253.25±26.32 t值 1.836 -2.791 -4.328 0.141 3.105 2.205 P值 0.075 0.011 0.041 0.886 0.005 0.035

2.2 兩組患兒治療成功率、無創(chuàng)呼吸機使用時間、總用氧時間比較

NHFOV組治療成功26例，NCPAP組治療成功15例，NHFOV組非侵入性通氣治療成功率為92.86%，明顯高于NCPAP組的53.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組中共有15例患兒非侵入性通氣治療失敗，改為氣管插管輔助機械通氣，其中4例為高碳酸血癥、4例為低氧血癥、7例為呼吸暫停，但兩組中非侵入性通氣的無創(chuàng)呼吸機使用時間、無創(chuàng)呼吸支持時間、總用氧時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療成功率、無創(chuàng)呼吸機使用時間、總用氧時間比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥及臨床預后比較

NHFOV組的呼吸暫停發(fā)生率小于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組肺氣漏、NEC、BPD、眼底視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥及臨床預后比較[n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果表明，采用NHFOV對2～3級呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒進行早期呼吸系統(tǒng)干預，其成功率比NCPAP高，主要是由于其獨特氣體交換系統(tǒng)。NHFOV通過無創(chuàng)的連接界面，通過高頻活塞泵或振蕩隔板來回運動使少量的氣體（20%～80%解剖無效腔量）輸入，并抽出氣體。活塞或隔膜振蕩所引起的氣壓改變稱振幅，振幅疊加于平均氣道壓之上[12]。NHFOV并非簡單的無創(chuàng)高頻通氣，它是在持續(xù)正壓模式（CPAP）基礎上疊加的高頻振蕩作用，被學者們稱為“超級”CPAP，其作用機制目前尚未完全闡明。

本研究結(jié)果表明，NHFOV組治療后12、24 h的PaCO2與NCPAP組相比有明顯下降（P＜ 0.05），提示NHFOV比NCPAP具備更佳的CO2排出能力，而NHFOV排出較多CO2與其作用機制密切相關，即NHFOV是將高頻率、小潮氣量的氣體，以無創(chuàng)的形式迅速送入肺泡中，由偏向氣流所形成的連續(xù)膨脹壓力，再經(jīng)過振蕩疊加于自主呼吸，該振蕩有一定的頻率和自主的呼氣相，由于不斷產(chǎn)生的氣體壓力，使得支氣管得以擴張，因此可以防止細支氣管的氣道塌陷，增加功能殘氣量，提高了通氣和血液流量，從而提高PaO2，使肺泡腔內(nèi)的CO2排出量顯著提高。

本研究結(jié)果顯示，在NHFOV和NCPAP通氣療法后，兩組PaO2水平均有顯著增加，NHFOV組PaO2增加更顯著（P＜ 0.05），提示NHFOV可以提高NRDS早產(chǎn)兒的氧合能力，改善缺氧，并促進CO2排出，與國內(nèi)外研究結(jié)果基本相符[13-15]。NHFOV是一個比較新型的、相對高效的非侵入性通氣方式，其通過鼻塞或鼻導管的氣體產(chǎn)生持續(xù)正壓力，并在此基礎上疊加大于常規(guī)生理的高頻率振蕩，繼而進行高效的氣體交換，其形成的振蕩潮氣量不超過無效腔潮氣量，因此振蕩潮氣量很小，但可以達到較好的有效通氣，同時還能提高肺內(nèi)氣體彌散、氣體震蕩和對流等功能。振蕩作用可改善肺部的氣體不均衡狀態(tài)，改善阻力和區(qū)域性差異，增加肺順應性，使得一些已經(jīng)關閉的肺泡重新打開，并由此提高CO2的排放，提高了氧氣的利用率[16-17]。

本研究結(jié)果表明，NHFOV組呼吸暫停發(fā)生率 較NCPAP組 低（P＜ 0.05），其 主 要 機 制 在 于NHFOV的疊加振蕩很好地增強了肺泡順應性，因而增加了氧合及CO2清除，減少呼吸暫停，并降低早產(chǎn)兒呼吸道插管的風險。

綜上所述，NHFOV融合了NCPAP和高頻率通氣技術的優(yōu)點，具備非侵入性、持續(xù)維持肺部擴張、不依賴自主呼吸、低潮氣量的特性。與NCPAP相比，NHFOV在早產(chǎn)兒NRDS初期的使用中能夠更有效地提高肺泡氧合功能、促進CO2排放，減少呼吸暫停，且容易適應，并發(fā)癥也未見明顯增加，建議NHFOV可作為一種安全有效的非侵入性輔助通氣模式治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。