王沙沙 霍振云 賈慧永 王一鳴 劉艷麗

1.山東省臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂 276000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355

服務(wù)學(xué)習(xí)的理念最早在美國(guó)興起，堅(jiān)持貫徹實(shí)用主義教學(xué)思想的美國(guó)教育家約翰·杜威，在批判傳統(tǒng)學(xué)校教育的基礎(chǔ)上，提出了“從做中學(xué)”（learning by doing）的基本教學(xué)原則，是服務(wù)學(xué)習(xí)的理論啟蒙[1]。20世紀(jì)80年代隨著美國(guó)高等教育事業(yè)的改革運(yùn)動(dòng)，服務(wù)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法在世界各個(gè)國(guó)家的教育界得到了積極的響應(yīng)和運(yùn)用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)兒童健康需求日益高漲，兒科護(hù)理日益占據(jù)舉足輕重的地位[2]。兒科護(hù)理往往具有護(hù)患溝通難、評(píng)估難度大等特點(diǎn)，加上兒童群體的特殊性，因此往往要求兒科護(hù)士具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的操作技能、有效的溝通技巧、隨機(jī)應(yīng)變的能力及高度的責(zé)任感[3]，其次兒科護(hù)理學(xué)習(xí)難度大、學(xué)習(xí)枯燥無(wú)趣，學(xué)生很難將理論知識(shí)與臨床工作有效結(jié)合，從而導(dǎo)致兒科護(hù)士的發(fā)展面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。因此新時(shí)期，醫(yī)學(xué)生如何在課堂之外將服務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，讓學(xué)生在服務(wù)中進(jìn)行學(xué)習(xí)、獲得能力，對(duì)兒科護(hù)理的發(fā)展及培養(yǎng)應(yīng)用型兒科護(hù)理人才具有重要意義。

1 服務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)概念

服務(wù)學(xué)習(xí)是一種體驗(yàn)式的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，通過(guò)將學(xué)習(xí)范圍擴(kuò)展到課堂之外、醫(yī)院之中，學(xué)生作為服務(wù)者積極參加學(xué)校和醫(yī)院協(xié)調(diào)開(kāi)展的實(shí)踐性服務(wù)活動(dòng)[4]，在醫(yī)院臨床科室提供的真實(shí)情境中將所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)踐有效的相結(jié)合，堅(jiān)持以人為本的理念，重視對(duì)患兒的關(guān)心關(guān)愛(ài)，既可以實(shí)現(xiàn)學(xué)生既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，鞏固課堂的理論知識(shí)，提高學(xué)生的操作技能，豐富學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)為醫(yī)院人力資源的發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的提升，患者就醫(yī)體驗(yàn)的改善提供了強(qiáng)有力支撐。

2 理論基礎(chǔ)

建構(gòu)主義（constructivism）源自著名瑞士心理學(xué)家皮亞杰（J.Piaget）關(guān)于兒童的認(rèn)知發(fā)展理論，其認(rèn)為知識(shí)不是通過(guò)教師傳授獲得，而是學(xué)生在一定情境即社會(huì)文化背景下，借助于他人（包括教師和學(xué)習(xí)伙伴）的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資源，通過(guò)意義建構(gòu)的方式而獲得[5]。以“建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論”為理論依據(jù)將操作性可行的服務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)用于醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)中。建構(gòu)主義也可譯為結(jié)構(gòu)主義，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀和建構(gòu)主義教學(xué)觀是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的兩大主要的觀點(diǎn)。其中，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀在本研究中主要在于提升學(xué)生的自主能力和創(chuàng)新能力，學(xué)生在獲得理論知識(shí)基礎(chǔ)之上，通過(guò)一定的臨床服務(wù)學(xué)習(xí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所獲得的理論知識(shí)進(jìn)行重新編碼，從而獲取新的思維和新的知識(shí)。建構(gòu)主義教學(xué)觀，教師不再局限于知識(shí)的傳輸，而是作為一名指引者、幫助者去引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)。學(xué)生在醫(yī)院實(shí)踐服務(wù)活動(dòng)中，將豐富的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，真正做到理論與實(shí)踐，學(xué)校與醫(yī)院的無(wú)縫銜接，達(dá)到學(xué)生和醫(yī)院兩者共惠。

3 服務(wù)學(xué)習(xí)在醫(yī)院實(shí)踐服務(wù)中的建設(shè)思路

服務(wù)學(xué)習(xí)不是形式上的流水工程，而是學(xué)生必須切實(shí)深入?yún)⑴c醫(yī)院臨床實(shí)踐服務(wù)中，確保服務(wù)學(xué)習(xí)能夠有序、高效的進(jìn)行，教學(xué)流程具體分為以下幾個(gè)方面（圖1）。

圖1 服務(wù)學(xué)習(xí)在兒科臨床護(hù)理學(xué)中的建設(shè)思路圖

3.1 基于循證思維的理論教學(xué)準(zhǔn)備

首先，準(zhǔn)備是服務(wù)的前提。①實(shí)踐基地：由醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)提前與醫(yī)院教育教學(xué)部聯(lián)系，確定適宜的服務(wù)學(xué)習(xí)實(shí)踐場(chǎng)所；②教師培訓(xùn)：學(xué)校教師和醫(yī)院教師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，保持密切的聯(lián)系，根據(jù)學(xué)生的課程安排，固定工作時(shí)間和學(xué)習(xí)內(nèi)容，制訂規(guī)范化的服務(wù)學(xué)習(xí)管理制度，確定教學(xué)目標(biāo)，并依據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)課程活動(dòng)；③理論導(dǎo)入：學(xué)生進(jìn)入科室后，醫(yī)院教師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，將學(xué)生需要學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識(shí)發(fā)到微信群，學(xué)生提前預(yù)習(xí)，構(gòu)建初步的醫(yī)學(xué)知識(shí)理論框架，確保學(xué)生與教師可以通過(guò)微信隨時(shí)隨地進(jìn)行交流互動(dòng)；④理論授課：理論授課時(shí)，醫(yī)院教師引入某種疾病的案例，同時(shí)將預(yù)習(xí)過(guò)的理論知識(shí)與本次疾病相結(jié)合，以激發(fā)學(xué)生的好奇心與興趣愛(ài)好，確保學(xué)生能夠?qū)崿F(xiàn)理論目標(biāo)和臨床目標(biāo)二者的相結(jié)合；⑤案例分析：在完成理論授課后，醫(yī)院教師組織學(xué)生以小組為單位對(duì)提前設(shè)計(jì)好的案例進(jìn)行討論（隨機(jī)將學(xué)生5～6人自由組合成一組，并選出一名組長(zhǎng)），課后各小組成員可以采取微信群、釘釘視頻等方式，分工合作廣泛查閱資料，綜合分析，制訂一套適合患者的護(hù)理方案。課上教師隨機(jī)抽取每組中的一名學(xué)生進(jìn)行護(hù)理方案的匯報(bào)，充分展示個(gè)人和小組才能，其他小組認(rèn)真聽(tīng)取，并在匯報(bào)結(jié)束后提出疑問(wèn)，最后由教師進(jìn)行整理總結(jié)，制訂出最佳的護(hù)理方案。

3.2 以基本技能為核心的醫(yī)學(xué)模擬中心技能培訓(xùn)基地

醫(yī)院不僅是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生開(kāi)展見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)場(chǎng)所，也是他們未來(lái)從事臨床醫(yī)療的工作場(chǎng)所[6]。實(shí)踐教學(xué)不僅是增強(qiáng)學(xué)生自信心，使學(xué)生具備一定的臨床護(hù)理技能的必修課程，也是確保服務(wù)學(xué)習(xí)順利開(kāi)展的關(guān)鍵課程[7-8]。學(xué)生在獲得本次理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，置身于醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬中心實(shí)訓(xùn)基地設(shè)定的特定情境中進(jìn)行情景模擬演練—臨床角色扮演，學(xué)生以小組為單位基于案例分析、護(hù)理方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行角色扮演，生動(dòng)形象的展示臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題。學(xué)生依據(jù)所學(xué)的理論知識(shí)首先對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估和分析，分析問(wèn)題后，進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理方案操作，從而培養(yǎng)學(xué)生積極思考、分析和解決問(wèn)題的能力[9]。角色扮演結(jié)束后，其他小組進(jìn)行提問(wèn)并相互討論分析疑問(wèn)，最后由教師綜合分析評(píng)價(jià)和演示正確操作流程，從而確保知識(shí)運(yùn)用的準(zhǔn)確性和學(xué)生操作的安全性。

3.3 以溝通能力為核心的服務(wù)學(xué)習(xí)

醫(yī)院教師帶領(lǐng)學(xué)生參觀醫(yī)院的整體布局，并講解本次臨床服務(wù)工作的注意事項(xiàng)和工作流程，然后在教師的指導(dǎo)下開(kāi)展服務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。本案例以糖尿病患兒健康指導(dǎo)為例：①首先由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的科室教師提前與溝通好的糖尿病患兒及家屬進(jìn)行基本的護(hù)理評(píng)估，主要包括詢問(wèn)患兒的病史、用藥史、生活方式、身體評(píng)估和心理評(píng)估等。②生活上：學(xué)生在實(shí)踐中要積極與糖尿病患兒進(jìn)行交流互動(dòng)，關(guān)心患兒，積極表達(dá)對(duì)患兒及家屬的關(guān)愛(ài)，不同年齡的患兒可以針對(duì)性運(yùn)用合理的方式，如拍拍患兒的肩膀、摸摸患兒的頭部、保持微笑及講故事的方式來(lái)加強(qiáng)對(duì)患兒的人文關(guān)懷，給予患兒心理支持，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)于留守患兒要多多陪伴在患兒身邊，讓他們感受到生活的溫暖。③護(hù)理實(shí)施：利用趣味性互動(dòng)方式積極主動(dòng)幫助患兒測(cè)脈搏、測(cè)血糖、胰島素皮下注射等基本護(hù)理；并指導(dǎo)患兒及家屬注意保持患兒皮膚及口腔的清潔。④健康運(yùn)動(dòng)：在科室的健康俱樂(lè)部中心組織患兒共同學(xué)習(xí)太極拳、五禽戲等健身運(yùn)動(dòng)，既可以幫助患兒強(qiáng)身健體，預(yù)防疾病，增強(qiáng)患兒抵抗力，還可以增進(jìn)患兒與家屬之間日常生活的互動(dòng)。⑤健康教育：通過(guò)游戲互動(dòng)方式開(kāi)展糖尿病知識(shí)健康教育宣講活動(dòng)，鼓勵(lì)患兒踴躍參與，對(duì)勝利者給予五星或者鼓掌的方式作為獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)患兒自信心，同時(shí)可以制作簡(jiǎn)易漫畫(huà)版的健康知識(shí)小視頻及宣傳欄，讓患兒及家屬對(duì)疾病有一個(gè)全面的認(rèn)知，以消除患兒及家屬對(duì)健康知識(shí)的盲區(qū)。

3.4 服務(wù)活動(dòng)后的反思

反思是服務(wù)學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)全過(guò)程的重要組成部分，也是服務(wù)學(xué)習(xí)的重要核心特征。服務(wù)學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)結(jié)束后，在科室教師的指引下，學(xué)生以小組為單位在科室的會(huì)議室進(jìn)行本次實(shí)踐服務(wù)學(xué)習(xí)情況的討論。學(xué)生的反思：總結(jié)糾正自己本次服務(wù)學(xué)習(xí)過(guò)程中的收獲、不當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)或者行為習(xí)慣等；科室教師的反思：本次服務(wù)學(xué)習(xí)是否對(duì)學(xué)生產(chǎn)生良好的效果，在服務(wù)活動(dòng)中，學(xué)生是否有效地將理論知識(shí)與服務(wù)活動(dòng)相結(jié)合。在本次反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的回顧分析，促使學(xué)生深入地去理解服務(wù)學(xué)習(xí)中遇到的狀況，不是對(duì)問(wèn)題的簡(jiǎn)單了解，而是發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題并解決，有助于進(jìn)一步提升學(xué)生服務(wù)學(xué)習(xí)的效果，從而為后續(xù)醫(yī)院服務(wù)學(xué)習(xí)的進(jìn)一步開(kāi)展提供借鑒和指導(dǎo)。

3.5 情感和態(tài)度兼顧的綜合評(píng)價(jià)方式

在服務(wù)學(xué)習(xí)過(guò)程中，將服務(wù)學(xué)習(xí)的目標(biāo)和教學(xué)目標(biāo)有效的結(jié)合，既要注重服務(wù)對(duì)象的感受和體驗(yàn)，又要注重學(xué)生的主體地位和作用。服務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)結(jié)束后，綜合評(píng)價(jià)教學(xué)效果（各科考試總成績(jī)均為100分）：①學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的考核，采取閉卷考試的形式；②基本技能操作的考核（包括測(cè)脈搏、測(cè)血糖），教師嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技能操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；③自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)課程教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查，并有效地應(yīng)用于后續(xù)的服務(wù)課程和學(xué)習(xí)工作中。

4 服務(wù)學(xué)習(xí)中應(yīng)該注意的問(wèn)題及解決方式

4.1 處理好實(shí)踐服務(wù)與理論教學(xué)的關(guān)系

服務(wù)學(xué)習(xí)是學(xué)生跨越理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間這條鴻溝的新方法和新思路，因此，理論課程與醫(yī)院實(shí)踐服務(wù)相結(jié)合是服務(wù)學(xué)習(xí)最基本的特征。將理論知識(shí)作為認(rèn)知的指導(dǎo)，將實(shí)踐服務(wù)作為行為養(yǎng)成的方向。這樣不僅可以促進(jìn)學(xué)生自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐能力的提高，鍛煉其社會(huì)交往與溝通協(xié)調(diào)能力，同時(shí)學(xué)生可以更深刻地體會(huì)到患者的痛楚，更好地滿足患者需求，從而為建立和諧的護(hù)患關(guān)系奠定良好的基礎(chǔ)。教師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，將本次實(shí)踐服務(wù)的內(nèi)容與理論知識(shí)相結(jié)合，確保學(xué)生在進(jìn)行服務(wù)學(xué)習(xí)之前進(jìn)行有效的理論學(xué)習(xí)。學(xué)生只有掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，才能更好地利用理論知識(shí)和技能去解決臨床中遇到的實(shí)際問(wèn)題，服務(wù)患者。其次，不僅要理論知識(shí)與實(shí)踐服務(wù)相結(jié)合，也需要實(shí)踐服務(wù)與理論知識(shí)的有效結(jié)合，它們之間是相向的、互動(dòng)的。如果在服務(wù)學(xué)習(xí)過(guò)程中沒(méi)有理論知識(shí)的鋪墊，那么服務(wù)學(xué)習(xí)的實(shí)踐活動(dòng)就失去了教學(xué)的真正意義。服務(wù)學(xué)習(xí)是課堂理論教學(xué)的擴(kuò)充，學(xué)生在“學(xué)習(xí)中服務(wù)，服務(wù)中學(xué)習(xí)”的過(guò)程，不僅有助于加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的深入理解，增強(qiáng)自信心，升華內(nèi)在理論知識(shí)，同時(shí)有助于提高學(xué)生的人文素養(yǎng)和綜合能力，而達(dá)到“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的飛躍[10-12]。

4.2 提高教師綜合素質(zhì)，注重教師和學(xué)生的共同參與

教師是教育改革的關(guān)鍵，是學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者與促進(jìn)者、課程的建設(shè)者、教學(xué)的研究者[13]。學(xué)生在具備一定理論和技能的情況下，配以兒科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的教師來(lái)指導(dǎo)[14]，在服務(wù)學(xué)習(xí)過(guò)程中起著重要的作用。相關(guān)研究表明，護(hù)理教師的工作能力可以直接影響護(hù)生的專(zhuān)業(yè)能力，甚至影響我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展水平[15]。因此，服務(wù)學(xué)習(xí)教學(xué)模式的開(kāi)展，不僅需要科室教師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷更新教學(xué)觀念，明確服務(wù)學(xué)習(xí)不僅僅是理論知識(shí)的傳輸，更要注重服務(wù)的過(guò)程，教師在掌握臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，要不斷豐富和完善自身的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，包括綜合知識(shí)、實(shí)踐技能等，與學(xué)生共同參與服務(wù)活動(dòng)中，靈活的駕馭服務(wù)學(xué)習(xí)教學(xué)模式，有效的引導(dǎo)學(xué)生，從而確保服務(wù)學(xué)習(xí)的順利開(kāi)展。將服務(wù)學(xué)習(xí)教學(xué)模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，學(xué)生應(yīng)明確自身定位，主動(dòng)參與服務(wù)學(xué)習(xí)，積極地與患者及家屬進(jìn)行交流互動(dòng)。教師作為指導(dǎo)者，鼓勵(lì)學(xué)生參與小組討論，促使學(xué)生能夠從不同的角度看待問(wèn)題、分析和解決問(wèn)題，以充分發(fā)揮學(xué)生自身的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)臨床帶教效果，進(jìn)而推動(dòng)學(xué)生和教師的雙向交流。

4.3 服務(wù)學(xué)習(xí)價(jià)值元素本土化

服務(wù)學(xué)習(xí)就是要求學(xué)生在完成學(xué)校課程學(xué)習(xí)目標(biāo)的同時(shí)為社會(huì)提供真實(shí)有價(jià)值的服務(wù)[16]。然而，服務(wù)學(xué)習(xí)在我國(guó)的應(yīng)用過(guò)程中，可能會(huì)受“利益至上”“就業(yè)至上”等思潮的影響，時(shí)常會(huì)被環(huán)繞在“功利主義”研究環(huán)境中，學(xué)生也僅僅著眼于校內(nèi)綜合測(cè)評(píng)名次、保研的機(jī)會(huì)等，從而可能會(huì)導(dǎo)致服務(wù)學(xué)習(xí)在臨床實(shí)踐的開(kāi)展中“服務(wù)”功能被埋沒(méi)。因此，在服務(wù)學(xué)習(xí)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和教育過(guò)程中，既要充分吸納其服務(wù)理念，重視反思環(huán)節(jié)，同時(shí)要加入本土特質(zhì)，做到“知行合一”，通過(guò)包容性的吸收構(gòu)建自己的教育思想體系，發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的服務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)項(xiàng)目，使服務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容要與我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)與治理緊密結(jié)合，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與服務(wù)并重，在服務(wù)中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中服務(wù)，加強(qiáng)理論與實(shí)踐的聯(lián)系，使學(xué)生能夠通過(guò)參與臨床實(shí)踐的方式靈活地運(yùn)用理論知識(shí)服務(wù)和回饋于社會(huì)。

5 小結(jié)

服務(wù)學(xué)習(xí)在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用，拉近了理論知識(shí)和實(shí)踐之間的距離，提升了學(xué)生處理問(wèn)題的能力和學(xué)生的思維能力，豐富了教法和學(xué)法，為相關(guān)的護(hù)理理論研究提供了新思路，同時(shí)為醫(yī)院如何培養(yǎng)時(shí)代需要的專(zhuān)業(yè)型、應(yīng)用型技能人才提供了依據(jù)。因此，在今后的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)研究中，服務(wù)學(xué)習(xí)是一個(gè)較好的選擇，其次，醫(yī)院教育教學(xué)部應(yīng)更加注重這一教育理念，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校之間的合作與交流，從而為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提供知識(shí)豐富、技能過(guò)硬高素質(zhì)的護(hù)理人才隊(duì)伍。