侯堆鵬 李鳳菊 王 娟 遲 婷

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院綜合康復(fù)中心，甘肅蘭州 730050；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，甘肅蘭州 730050；3.甘肅省腫瘤醫(yī)院頭頸科，甘肅蘭州 730050

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）通常發(fā)生在鼻咽腔側(cè)壁及頂部，目前首選治療手段是放療，過(guò)程中易出現(xiàn)各類(lèi)急性損傷反應(yīng)，除一般放射性損傷外還有吞咽障礙、張口困難、肩頸活動(dòng)受限等功能障礙[1]，患者進(jìn)行早期、持續(xù)的康復(fù)鍛煉可有效預(yù)防或緩解上述并發(fā)癥[2-5]。依從性是指患者某類(lèi)行為（如服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等）與臨床醫(yī)囑的相符情況[6]，可在某種程度上反映疾病發(fā)展、預(yù)測(cè)康復(fù)效果。NPC患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的評(píng)價(jià)暫無(wú)統(tǒng)一的量化評(píng)估工具，多口頭進(jìn)行，且評(píng)價(jià)維度單一，難以對(duì)患者實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，也在一定程度上影響了不同研究結(jié)果的可比性。本研究旨在編制NPC患者放射治療后康復(fù)訓(xùn)練依從性量表（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“NPC依從性量表”），并檢驗(yàn)信效度，以期提供患者康復(fù)鍛煉自我管理的監(jiān)測(cè)工具，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)提供參考依據(jù)，保障治療連續(xù)性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 咨詢(xún)專(zhuān)家 應(yīng)用德?tīng)柗品ǎ―elphi method），這是一種結(jié)構(gòu)化決策支持技術(shù)，通過(guò)匿名方式對(duì)選定專(zhuān)家進(jìn)行多輪意見(jiàn)征詢(xún)，經(jīng)他們反復(fù)地判斷獲得相對(duì)客觀的方案[7]，本研究共邀請(qǐng)9位專(zhuān)家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱(chēng)；③頭頸腫瘤外科或放療科醫(yī)務(wù)人員或在心理學(xué)領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉心理測(cè)驗(yàn)；④專(zhuān)業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)治療學(xué)及心理學(xué)；⑤工齡≥5年。完成咨詢(xún)專(zhuān)家共6人，專(zhuān)業(yè)：心理學(xué)1人，臨床醫(yī)學(xué)1人，護(hù)理學(xué)3人，康復(fù)治療學(xué)1人；學(xué)歷：本科5人，碩士1人；職稱(chēng)：中級(jí)2人，高級(jí)4人；工齡6～31年，平均（20.16±8.09）年。

1.1.2 NPC患者 2019年10月至2021年10月，便利選取甘肅省腫瘤醫(yī)院（我院）放療科三病區(qū)、頭頸外科門(mén)診NPC患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為NPC；②完成放療并出院至少3周；③18歲及以上；④認(rèn)知溝通能力正常，愿意配合調(diào)查；⑤經(jīng)醫(yī)師評(píng)估能進(jìn)行研究所涉及的康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他原發(fā)惡性腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)臟疾?。虎趪?yán)重視、聽(tīng)、言語(yǔ)障礙，精神心理障礙，認(rèn)知損傷等難以配合的情況；③有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。獲得有效資料206例，所有入組者臨床資料的收集符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)規(guī)定，其中男115例（55.83%），女91例（44.17%）；年齡20～86歲，平均（49.00±10.04）歲；學(xué)歷情況：小學(xué)及以下58例（28.16%），初中及高中113例（54.85%），大學(xué)及以上35例（16.99%）；與家人同住193例（93.69%），獨(dú)居13例（6.31%）。

1.2 方法

1.2.1 編制初版量表 康復(fù)訓(xùn)練依從性的評(píng)價(jià)內(nèi)容或維度一般包括鍛煉頻率、時(shí)間、動(dòng)機(jī)、強(qiáng)度、準(zhǔn)確性和效果評(píng)定等[8]，本研究以此為概念框架，參考相關(guān)研究資料[9-11]，結(jié)合康復(fù)方案[12]及半結(jié)構(gòu)訪談資料，建立條目池，課題組對(duì)條目?jī)?nèi)容、表述、邏輯等進(jìn)行討論修改，形成涵蓋心理依從、身體鍛煉、社會(huì)支持、鍛煉監(jiān)督4個(gè)方面共17個(gè)條目的初版量表。

1.2.2 Delphi法 專(zhuān)家咨詢(xún)表包括研究背景與簡(jiǎn)介、專(zhuān)家基本情況、量表初版條目評(píng)判表。評(píng)判內(nèi)容[13]包括，①重要性：采用5級(jí)評(píng)分，很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要分別賦值5、4、3、2、1分；②熟悉度：5級(jí)評(píng)分，對(duì)非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、完全不熟悉五種程度分別予以1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分賦值；③評(píng)價(jià)依據(jù)：共4類(lèi)，即來(lái)源于理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺(jué)，影響程度分為大、中、小，賦予不同量化值。共進(jìn)行兩輪咨詢(xún)。

1.2.3 預(yù)調(diào)查 2019年10月對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的20名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查及訪談，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)記并修改難以理解或語(yǔ)意模糊的條目。

1.2.4 正式調(diào)查 開(kāi)始前向患者或家屬進(jìn)行知情同意告知，得到許可后，患者在線獨(dú)立答題，當(dāng)場(chǎng)提交。發(fā)放量表共244份，剔除信息虛假、作答過(guò)快等無(wú)效問(wèn)卷，共回收206份，有效回收率為84.43%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料用（）表示。專(zhuān)家咨詢(xún)表回收率（%）表示專(zhuān)家積極性、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專(zhuān)家權(quán)威程度。項(xiàng)目分析采用鑒別度分析、Pearson相關(guān)分析、同質(zhì)性檢驗(yàn)（Cronbach’s α系數(shù)及因子分析）。信度由同質(zhì)信度和分半信度評(píng)價(jià)，效度由內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)。使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)分別發(fā)放咨詢(xún)表9、7份，回收7、6份，回收率分別為77.78%和85.71%。專(zhuān)家積極系數(shù)分別為77.78%、85.71%，專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.736（χ2=82.485，P=0.001）、0.788（χ2=75.623，P=0.001），專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.864、0.850。結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)及研究小組討論，最終形成含14個(gè)條目的量表（刪除3個(gè)條目，修改2個(gè)條目的表述）。4級(jí)評(píng)分：1分為根本做不到、2分為偶爾做到、3分為基本做到、4分為完全做到，條目分相加為總分，分?jǐn)?shù)越高依從性越好。

2.2 項(xiàng)目分析

經(jīng)鑒別度分析、相關(guān)性分析、同質(zhì)性分析，結(jié)果顯示，高低分兩組在14個(gè)條目的t值范圍為7.809～16.534，差異均有顯著性；各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.611～0.838；刪掉任一條目，量表Cronbach’s α系數(shù)均下降，表明內(nèi)部一致性較好。保留全部14個(gè)條目。見(jiàn)表1。

表1 NPC依從性量表項(xiàng)目分析結(jié)果（n=206）

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）、量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI） 分別為0.833～1.000、0.976，說(shuō)明量表有較好的內(nèi)容效度。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 采用特征向量分析法行探索性因子分析，KMO值0.844，Bartlett檢驗(yàn)近似χ2=2579.621，P=0.001，表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。共提取4個(gè)公因子，結(jié)合碎石圖（圖1），最終提取4個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率為81.905%。各條目及因子載荷矩陣見(jiàn)表2。根據(jù)條目的含義，將四個(gè)維度分別命名為：F4心理鍛煉依從，指?jìng)€(gè)人意識(shí)里接受并認(rèn)可鍛煉；F3鍛煉監(jiān)督依從，指在他人督促下主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行鍛煉；F2身體鍛煉依從，指按要求規(guī)范完成鍛煉；F1主動(dòng)求助依從，指自發(fā)向可利用資源尋求或?qū)W習(xí)有關(guān)康復(fù)鍛煉的建議、方法、技巧等。各維度和總分的Pearson相關(guān)系數(shù)r值分別為0.789、0.891、0.872、0.690。

圖1 NPC依從性量表探索性因子分析碎石圖

表2 NPC依從性量表各條目及因子載荷矩陣（n=206）

2.4 信度分析

2.4.1 同質(zhì)信度 量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.932，心理鍛煉依從、身體鍛煉依從、主動(dòng)尋求幫助依從及鍛煉監(jiān)督依從的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.889、0.890、0.901、0.842 。內(nèi)部一致性較好。

2.4.2 分半信度 總量表分半信度為0.872，4個(gè)維度的分半系數(shù)分別為0.889、0.818、0.828、0.842。分半信度較好。

3 討論

3.1 編制NPC依從性量表的意義

以往國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)依從性的主要研究方向?yàn)楦黝?lèi)疾病特別是慢性病用藥依從性，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始重視患者康復(fù)鍛煉的依從性，認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)確測(cè)量這一指標(biāo)是促進(jìn)治療有效進(jìn)行的必要條件，有利于健康結(jié)局。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于康復(fù)鍛煉依從性的研究主要集中在骨科、腦卒中患者群體。有一部分研究者使用自行編制的問(wèn)卷對(duì)NPC康復(fù)依從性的影響因素進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)NPC患者多依賴(lài)于臨床治療，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識(shí)程度及依從性較低，但此類(lèi)問(wèn)卷類(lèi)型多樣、多根據(jù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)編制組合而成，同時(shí)缺乏信效度評(píng)價(jià)[14-15]。現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)定量表（EARS）[16]、老年患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)量表（AESOP）[17]由國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域研究者開(kāi)發(fā)，具有良好的信效度，但二者適用范圍廣泛，不足以特異性地評(píng)價(jià)NPC患者放療后康復(fù)訓(xùn)練依從性。本研究編制的NPC依從性量表，條目數(shù)量較少、內(nèi)容簡(jiǎn)單、易于操作評(píng)價(jià)，有助于醫(yī)護(hù)人員分辨患者依從性水平、分析康復(fù)影響因素，從而更加精準(zhǔn)地宣教指導(dǎo)并及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。另外，依從性隨訪監(jiān)測(cè)及科研評(píng)價(jià)等工作也可考慮使用該量表。

3.2 NPC依從性量表的科學(xué)性

本研究以康復(fù)鍛煉依從性理論為概念框架，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)式訪談、研究組討論環(huán)節(jié)，參考、學(xué)習(xí)其他成熟評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)、表述、評(píng)價(jià)及計(jì)分模式，形成含17個(gè)條目的初版量表。邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、放射治療學(xué)、頭頸腫瘤專(zhuān)科、護(hù)理學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有豐富實(shí)踐、理論經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家對(duì)初版量表進(jìn)行審閱，同時(shí)給予編制指導(dǎo)，共完成兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，接收反饋意見(jiàn)后認(rèn)真修訂，選取20例符合條件的患者進(jìn)行預(yù)測(cè)試，擬定包括14個(gè)條目的NPC依從性量表并進(jìn)行大樣本測(cè)試。在此過(guò)程中，牢牢把握理論聯(lián)系實(shí)際的原則，確保開(kāi)發(fā)出實(shí)際、科學(xué)、可操作的評(píng)價(jià)工具。

3.3 NPC依從性量表的信效度評(píng)價(jià)

3.3.1 效度評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)量表效度選擇使用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。前者指量表包含的條目能夠反映所要研究概念（或理論）的程度，即實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容和計(jì)劃測(cè)量?jī)?nèi)容的吻合程度，一般使用專(zhuān)家評(píng)判法，由相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)專(zhuān)家組對(duì)各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果衡量，當(dāng)測(cè)算結(jié)果量表水平S-CVI≥0.8，條目水平I-CVI≥0.78時(shí)說(shuō)明內(nèi)容效度良好，故本量表具有良好的內(nèi)容效度，各條目能較準(zhǔn)確反映NPC患者康復(fù)鍛煉依從性水平。結(jié)構(gòu)效度指量表實(shí)際測(cè)量?jī)?nèi)容與某一概念結(jié)構(gòu)相符合的程度，本研究選擇最常用的探索性因子分析檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度，共提取4個(gè)因子，并且各維度就所測(cè)量的內(nèi)容可以命名和解釋?zhuān)鄯e方差貢獻(xiàn)率為81.905%（＞60%），且各條目的因子載荷均＞0.40，表明量表結(jié)構(gòu)效度較好。

3.3.2 信度評(píng)價(jià) 信度是指測(cè)驗(yàn)結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性及可靠性，同質(zhì)信度（Cronbach’s α系數(shù)）和分半信度相對(duì)穩(wěn)定可靠，是較為常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，數(shù)值越大信度越好。本研究測(cè)得量表Cronbach’s α系數(shù)為0.850，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.889、0.890、0.901、0.842，分半信度為0.872。數(shù)值≥0.7一般認(rèn)為信度良好，說(shuō)明本研究編制的量表具有較好的內(nèi)容一致性。過(guò)程中未評(píng)價(jià)重測(cè)信度，原因是行為屬于性質(zhì)不穩(wěn)的一類(lèi)變量，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)患者的依從行為會(huì)根據(jù)病情發(fā)展或康復(fù)情況不斷變化，不適合使用。

4 小結(jié)

臨床實(shí)際及理論研究均表明，NPC患者放射治療后會(huì)出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥，增加患者痛苦水平，延緩康復(fù)進(jìn)程，是否遵照醫(yī)囑要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉成為影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，因此，正確評(píng)價(jià)NPC患者康復(fù)鍛煉依從性是十分必要的。本研究所構(gòu)建的NPC患者放射治療后康復(fù)訓(xùn)練依從性量表契合新時(shí)代醫(yī)療模式要求，具有良好的信效度，可用于NPC患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的測(cè)量。但是由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)與研究人員限制，此次調(diào)查的樣本僅局限于我院的一部分NPC患者，代表性有限，未能實(shí)現(xiàn)多地區(qū)、大樣本調(diào)研，因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)別條目載荷在兩項(xiàng)因子上均較高。接下來(lái)需要進(jìn)行更加深入的研究，擴(kuò)大樣本量、明晰條目?jī)?nèi)容區(qū)分度，確定依從性等級(jí)，進(jìn)一步完善、優(yōu)化量表，以實(shí)現(xiàn)更為全面的NPC康復(fù)訓(xùn)練依從性監(jiān)測(cè)。后續(xù)亦可研究NPC患者康復(fù)鍛煉依從性與鍛煉效果的相關(guān)性，以驗(yàn)證依從性對(duì)康復(fù)鍛煉效果的預(yù)測(cè)作用。