邢孟格 聶連濤 李世峰

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科，河南鄭州 450014

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）（簡(jiǎn)稱“冠心病”）最基本的病變，病程逐漸進(jìn)展會(huì)引發(fā)冠狀動(dòng)脈管腔進(jìn)行性狹窄，導(dǎo)致心肌供血不足，引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的破裂以及完全閉塞，是導(dǎo)致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的直接原因[1]。China-PAR終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型指出，血壓是非致死性心肌梗死、CHD的重要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)血壓的管控是早期預(yù)防CHD的核心任務(wù)[2]。

與肱動(dòng)脈血壓相比，中心動(dòng)脈壓（central arterial pressure，CAP）與CHD的相關(guān)性更強(qiáng)，且臨床數(shù)據(jù)表明，CAP可能具有獨(dú)立于肱動(dòng)脈血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。目前對(duì)于CHD患者的無(wú)創(chuàng)CAP研究國(guó)內(nèi)已有報(bào)道，但也僅限于無(wú)創(chuàng)中心收縮壓（central systolic pressure，CSP）、中心舒張壓（central diastolic pressure，CDP）和中心脈壓（central pulse pressure，CPP），但這些均為復(fù)合波，即前向波、反射波共同疊加的結(jié)果，因此本研究對(duì)動(dòng)脈壓分量在CHD患者中的變化特點(diǎn)及臨床價(jià)值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5—10月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（我院）心內(nèi)科門診及住院疑似冠心病患者351例，資料完整[均行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiographic，CAG）及無(wú)創(chuàng)CAP檢查]患者共計(jì)181例，其中男108例、女73例，年齡19～87歲，平均（55.63±15.94）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓者；②心律失常者；③有心肌病或心臟瓣膜性疾病等其他心臟疾病者；④有心力衰竭病史者；⑤合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；⑥惡性腫瘤者；⑦自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理批號(hào)：2021168179）。

1.2 方法

1.2.1 患者分組 CAG結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%者即確診為CHD[4]，根據(jù)患者的CAG結(jié)果將患者分為CHD組與非CHD組。其中CHD患者97例、非CHD患者84例。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①一般資料：記錄患者的性別、年齡、心率等基本情況。②肱動(dòng)脈壓以及無(wú)創(chuàng)CAP的測(cè)量：受試者測(cè)量前30 min內(nèi)不喝酒和咖啡、不劇烈運(yùn)動(dòng)、排空膀胱、在安靜環(huán)境中臥位休息5～10 min，使用澳特科心血管功能檢測(cè)儀（SphygmoCor XCEL中心動(dòng)脈檢測(cè)儀）測(cè)量外周血壓的同時(shí)測(cè)量CAP?；颊咂脚P位時(shí)進(jìn)行CAP檢測(cè)（連續(xù)測(cè)量三次，時(shí)間間隔1～2 min，取后兩次的均值），將袖帶與患者肱動(dòng)脈接觸，獲取壓力波形檢測(cè)數(shù)據(jù)，儀器經(jīng)過(guò)傳遞函數(shù)法數(shù)據(jù)處理后，得到CAP測(cè)量值。記錄心率、肱動(dòng)脈收縮壓（brachial systolic pressure，BSP）、肱 動(dòng) 脈 舒 張 壓（brachial diastolic pressure，BDP）、外周脈壓（pulse pressure，PP）、CSP、CDP、CPP、第一前向波高度（first forward pulse height，P1）、前向波高度（forward pulse height，Pf）、反射波高度（reflected pulse height，Pb）以及反射指數(shù)（reflection magnitude，RM）。③CAG的過(guò)程及判讀標(biāo)準(zhǔn)：采用judkin法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈選擇性CAG，左冠狀動(dòng)脈至少照射4個(gè)體位、右冠狀動(dòng)脈至少照射2個(gè)體位。造影結(jié)果由固定的兩位心內(nèi)科介入醫(yī)師共同分析判斷，冠狀動(dòng)脈病變程度結(jié)合計(jì)算機(jī)測(cè)定及目測(cè)確定，任何管腔狹窄≥50%即診斷為CHD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，使用多因素logistic回歸分析進(jìn)行CHD的影響因素分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及無(wú)創(chuàng)CAP各項(xiàng)指標(biāo)比較

與非CHD組相比，CHD組的年齡大、心率慢，BSP、PP、CSP、CPP、P1、Pf、Pb、RM均高于非CHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組BDP、CDP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及無(wú)創(chuàng)CAP各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 CHD影響因素分析

以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：性別、年齡、心率、BSP、PP、CSP、CPP、P1、Pf、Pb、RM（性別賦值：男=1，女=2；余指標(biāo)賦值均為連續(xù)變量）作為自變量，以患者是否診斷為CHD作為因變量（賦值：否=0，是=1）進(jìn)行多因素logistic回歸分析（方式：輸入）。結(jié)果顯示年齡與CHD的發(fā)病顯著相關(guān)（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 CHD影響因素的多因素logistic回歸分析（n=181）

2.3 年齡分層分析

由于CHD組與非CHD組之間存在差異，為排除年齡對(duì)CHD發(fā)病相關(guān)因素的影響，將患者按年齡分為老年亞組（年齡≥65歲，n=64）和非老年亞組（年齡＜65歲，n=117），兩組分別進(jìn)行單因素分析。在老年亞組中，所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），而非老年亞組中，CHD組患者年齡、BSP、PP、CSP、CPP、P1、Pb、RM均高于非CHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同年齡分層的CHD患者與非CHD患者一般資料、無(wú)創(chuàng)CAP各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表3 不同年齡分層的CHD患者與非CHD患者一般資料、無(wú)創(chuàng)CAP各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注 BSP：肱動(dòng)脈收縮壓；BDP：肱動(dòng)脈舒張壓；PP：外周脈壓；CSP：中心收縮壓；CDP：中心舒張壓；CPP：中心脈壓；P1：第一前向波高度；Pf：前向波高度；Pb：反射波高度；RM：反射指數(shù)

指標(biāo) 老年組（n=64） 非老年組（n=117）非CHD組（n=13）CHD組（n=51） t值 P值 非CHD組（n=71）CHD組（n=46） t值 P值年齡（歲） 72.77±6.48 70.98±4.22 1.214 0.229 42.18±13.80 54.52±7.10 -5.596 0.000 BSP（mmHg） 127.46±15.33 127.69±15.70 -0.046 0.963 121.65±16.04 128.67±17.79 -2.217 0.029 BDP（mmHg） 70.46±8.06 70.08±8.66 0.144 0.886 76.65±9.67 77.00±12.42 -0.172 0.864 PP（mmHg） 57.00±11.27 57.61±12.23 -0.162 0.872 45.00±10.47 51.67±13.28 -3.026 0.003心率（次/min） 67.38±11.64 63.14±10.24 1.299 0.199 73.27±14.96 69.52±10.59 1.475 0.143 CSP（mmHg） 115.77±13.54 115.47±13.70 0.070 0.944 110.68±14.89 116.74±16.15 -2.081 0.040 CDP（mmHg） 71.85±8.22 71.33±8.48 0.196 0.845 77.77±9.99 78.26±12.56 -0.232 0.817 CPP（mmHg） 43.92±9.44 44.14±10.40 -0.067 0.946 32.90±8.89 38.48±10.88 -3.033 0.003 P1（mmHg） 33.38±7.26 35.00±8.07 -0.657 0.514 26.15±6.44 30.63±8.26 -3.281 0.001 Pf（mmHg） 30.62±5.99 28.47±6.40 1.092 0.279 25.30±5.78 27.52±7.11 -1.858 0.066 Pb（mmHg） 18.85±4.26 17.96±4.23 0.673 0.503 13.85±4.03 16.33±4.76 -3.029 0.003 RM（%） 62.23±10.64 63.47±8.74 -0.437 0.664 54.70±10.11 59.52±8.57 -2.669 0.009

3 討論

長(zhǎng)期血壓升高會(huì)使血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，血管通透性增加，脂類物質(zhì)透過(guò)增加，大量炎性因子分泌，引起動(dòng)脈粥樣硬化的形成[5]。血壓的升高也會(huì)使血管壁的張力增加，引起血管壁重塑，導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

有研究表明CAP與心血管風(fēng)險(xiǎn)有密切的相關(guān)性，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且價(jià)值優(yōu)于肱動(dòng)脈血壓[3]。CAP一般指主動(dòng)脈根部的壓力，可更精準(zhǔn)地反映左心室負(fù)荷情況。目前無(wú)創(chuàng)CAP已經(jīng)被驗(yàn)證與有創(chuàng)漂浮導(dǎo)管方式所測(cè)量的CAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。本研究結(jié)果顯示，CHD組的BSP、PP、CSP、CPP均高于非CHD組（P＜ 0.05），表明CAP與肱動(dòng)脈血壓在CHD的進(jìn)程中起一定作用。進(jìn)一步將CHD組與非CHD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡與CHD的發(fā)生顯著相關(guān)。為排除年齡的干擾，將患者按年齡分為老年亞組和非老年亞組，兩組分別進(jìn)行單因素分析。在老年亞組中，所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），而非老年亞組中，CHD組患者的BSP、PP、CSP、CPP、P1、Pb、RM均高于非CHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

Pb振幅可以預(yù)測(cè)全因性和心血管疾病的病死，Pb振幅每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（6 mmHg），預(yù)測(cè)15年心血管疾病病死率的OR值為1.60（P＜ 0.05）[8]。本研究結(jié)果顯示，CHD組的Pb大于非CHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說(shuō)明Pb增高也是影響CHD發(fā)生發(fā)展的因素之一。反射波主要是在中血管（肌肉血管）和小血管附近產(chǎn)生，并具有高度的可修改性[9]。即Pb的升高可提示CHD的發(fā)生，且可通過(guò)藥物治療來(lái)降低。P1是基線與上升支的第一個(gè)峰值或拐點(diǎn)處壓力之間的差值，為前向波的唯一替代指標(biāo)[9]。而RM=Pb/Pf，有研究表明，RM是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RM每增加10%，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就增加34%[10]。這也與本研究所得結(jié)果吻合，CHD組Pf、P1、RM均高于非CHD組。

隨著年齡的增長(zhǎng)，Pb的變化變小，而Pf的振幅卻逐步增加，這表明血管硬化和Pf的振幅增加是外周收縮壓和脈壓增加的主要因素[11]，與此同時(shí)，新生的肌肉硬度增加變小，導(dǎo)致正常的主動(dòng)脈到外周動(dòng)脈硬度梯度逆轉(zhuǎn)，反射部位向更遠(yuǎn)部位偏移，Pb振幅相對(duì)降低。更大的Pf的前向傳輸增加可能會(huì)使外周小動(dòng)脈和微血管受到破壞，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[11]。這也解釋了為什么老年亞組中，Pf、P1、RM等各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異。在非老年亞組中，CHD組患者的BSP、PP、CSP、CPP、P1、Pb、RM均高于非CHD組，這與年齡校正前的數(shù)據(jù)基本一致。

本研究結(jié)果顯示，CHD組心率低于非CHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與吳寸草等[12]研究結(jié)果相同。但有研究顯示，心率是CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，弗雷明漢心臟研究[14]顯示，心率的增加與CHD的發(fā)病相關(guān)，且24 h平均心率≥75次/min的老年CHD患者病死率明顯升高[15]，本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)相矛盾，可能原因在于CHD患者常規(guī)使用β受體阻滯劑來(lái)控制心率，在為患者行無(wú)創(chuàng)CAP檢查時(shí)，并未停止服用藥物，因而出現(xiàn)該結(jié)果。

本研究的不足之處在于樣本量較小，并且是單中心研究。老年亞組的各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以及非老年亞組的Pf差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能都是由于樣本量的局限性造成的。未來(lái)可期待多中心、大樣本的深入探究。其次，由于門診患者的局限性，部分患者未完善血糖、血脂等與CHD危險(xiǎn)因素相關(guān)的檢查，尚未統(tǒng)計(jì)患者煙酒史以及藥物服用情況，亦未分析CHD其他危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈壓分量之間的交互作用。本研究為橫斷面研究，CHD患者P1、Pb、RM均高于非CHD患者，但之間的因果關(guān)系需要進(jìn)一步地列隊(duì)研究加以證明。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)CAP較有創(chuàng)CAP更易于操作和經(jīng)濟(jì)，且相較于肱動(dòng)脈血壓，對(duì)臨床更具有指導(dǎo)意義，適合廣泛應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果初步表明，P1（Pf的唯一替代指標(biāo)）、Pb以及RM的升高可能與CHD的發(fā)生相關(guān)。