李潔喜，黃柳如，管裕，譚榮潔，鐘曉琴，溫成波，楊玉志

（東莞市茶山醫(yī)院1.藥劑科；2.重癥醫(yī)學(xué)科；3.體檢科；4.檢驗(yàn)科，廣東東莞 523382）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN）作為ICU 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要方式，不僅能提供營(yíng)養(yǎng)成分，而且還能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少器官功能損傷以及并發(fā)癥，從而改善預(yù)后[1]。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，EN更有利于維持腸道機(jī)械、化學(xué)、生物和免疫屏障等，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前，國內(nèi)外關(guān)于ICU 重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指南已經(jīng)較為成熟，推薦無特殊異常及明顯禁忌癥，應(yīng)首選經(jīng)EN 途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持[2-3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類多且成分含量也存在差異，能夠選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，不僅能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)水平，還能提高免疫功能和減輕炎癥水平[4-5]。另外，限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用重要因素之一就是營(yíng)養(yǎng)配方引起的各種并發(fā)癥，尤其是胃腸道并發(fā)癥最為常見。因此，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生是臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療所面臨的重要挑戰(zhàn)。研究表明，藥師通過藥學(xué)干預(yù)協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)重癥患者開展個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療，讓患者更獲益[6]。本研究在藥學(xué)干預(yù)的基礎(chǔ)上，分析不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)ICU 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能以及炎癥水平的臨床療效，以及評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生率，以期為臨床選擇合適的營(yíng)養(yǎng)配方提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取東莞市茶山醫(yī)院2022 年1 月-9 月期間收治的ICU 重癥患者，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估[7]（NRS 2002）≥3 分，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者60 例。利用年齡、性別、病因進(jìn)行匹配后，單純隨機(jī)抽樣分為瑞代組、加營(yíng)素組、瑞代聯(lián)合加營(yíng)素組，每組20 例。瑞代組：男13 例，女7 例；年齡50～92 歲，平均（73.23±8.22）歲。加營(yíng)素組：男12 例，女8 例；年齡40～90 歲，平均（78.65±10.34）歲。瑞代聯(lián)合加營(yíng)素組：男14 例，女6 例；年齡35～95 歲，平均（82.16±7.45）歲。各組患者性別、年齡、血糖、病情及并發(fā)癥狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲以上；②患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸道可用，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）≥3 分，需營(yíng)養(yǎng)支持治療；③無嚴(yán)重肝腎功能障礙；④無原發(fā)疾病的低蛋白血癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道活動(dòng)性出血；②消化道梗阻；③腸梗阻（不全）；④頑固性腹瀉患者；⑤患者或其授權(quán)人不愿意簽署書面知情同意書或不愿遵從研究方案。

終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：臨床觀察期間患者出現(xiàn)突發(fā)病情變化不能持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的。

1.2 研究方法

各組均給予常規(guī)抗感染、祛痰、控制血糖等對(duì)癥支持治療。臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情選擇不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，對(duì)患者進(jìn)行管飼或者口服形式從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，遵循小劑量起步、逐步增加的原則。瑞代組：采用瑞代1 000 mL（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D，費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司）治療；加營(yíng)素組：采用加營(yíng)素1 000 mL（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉Ensure，配比為200 mL 水∶53.8 g 粉，美國雅培制藥有限公司）治療；瑞代聯(lián)合加營(yíng)素組：采用瑞代500 mL 聯(lián)合加營(yíng)素500 mL（配比為200 mL水∶53.8 g粉）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。各組連續(xù)治療至少7 d，喂養(yǎng)方式、輸入速度、液體溫度基本一致。

在治療過程中，臨床藥師對(duì)每組患者均予藥學(xué)干預(yù)，即建立營(yíng)養(yǎng)檔案，結(jié)合實(shí)際情況開展個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療并全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。具體措施包括：（1）全程營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。開展EN 前，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和配方的選擇，制定合適的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案；進(jìn)行EN 全程，密切關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）EN營(yíng)養(yǎng)處方的審核。臨床藥師對(duì)營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行合理性審核，檢查配伍禁忌、配方選擇、用量、輸注方式速度、喂養(yǎng)途徑等。（3）每日藥學(xué)監(jiān)護(hù)。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者胃腸道耐受情況，以及與營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)并發(fā)癥，避免藥物引起的喂養(yǎng)管堵塞等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效指標(biāo) 分別于治療開始前以及治療1 周后觀察：（1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）；（2）免疫指標(biāo)，包括IgG、IgA、補(bǔ)體C3；（3）炎癥指標(biāo)，包括降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.3.2 安全指標(biāo) 并發(fā)癥發(fā)生率，包括胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、便秘、腹脹、惡心嘔吐等）、機(jī)械性并發(fā)癥（喂養(yǎng)管堵塞、拔管困難等）、代謝異常并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、肝功能異常等）、感染并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)液誤吸和污染）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中的計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以（n/%）和（）表示并錄入，分別采取χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，各組患者的血清ALB、PAB 及Hb 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d 后，3 組患者的血清ALB 和PAB 水平均比治療前升高（P＜0.05），而且與聯(lián)合組比較，瑞代組和加營(yíng)素組治療后升高的水平低于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但Hb 水平治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of nutritional indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

表1 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of nutritional indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

與治療前比較：*P＜0.05；與聯(lián)合組比較：#P＜0.05。

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后免疫指標(biāo)比較

治療前，各組患者免疫指標(biāo)IgG、IgA 和補(bǔ)體C3的水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，瑞代組和聯(lián)合組免疫指標(biāo)水平均比治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與聯(lián)合組比較，治療后瑞代組和加營(yíng)素組的IgG、補(bǔ)體C3 的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后免疫指標(biāo)比較Table 2 Comparison of immunological indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

表2 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后免疫指標(biāo)比較Table 2 Comparison of immunological indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

與治療前比較：*P＜0.05；與聯(lián)合組比較：#P＜0.05。

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后炎癥水平比較

治療前，各組患者炎癥相關(guān)指標(biāo)PCT、CRP 的水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d后，各組的CRP 水平比治療前下降（P＜0.05）；繼續(xù)治療7 d 后，各組的PCT 和CRP 水平均比治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療7 d 后，與聯(lián)合組比較，瑞代組和加營(yíng)素組的CRP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后炎癥水平比較Table 3 Comparison of inflammation levels after treatment with different nutritional formulations(,n=20)

表3 不同營(yíng)養(yǎng)配方治療后炎癥水平比較Table 3 Comparison of inflammation levels after treatment with different nutritional formulations(,n=20)

與治療前比較：*P＜0.05；與聯(lián)合組比較：#P＜0.05。

2.4 藥學(xué)干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

納入本次研究的60 例患者中，5 例出現(xiàn)2 種并發(fā)癥，經(jīng)處理后可繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其次，臨床藥師通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)2021 年未開展藥學(xué)干預(yù)ICU 重癥患者使用相應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方患者共104例，其中出現(xiàn)并發(fā)癥71 人次，總發(fā)生率68.3%，主要包括胃腸道相關(guān)（33.7%）、機(jī)械性相關(guān)（10.6%）、代謝異常相關(guān)（15.4%）、感染相關(guān)（8.6%）等。2022年，臨床藥師通過藥學(xué)干預(yù)后，患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)并發(fā)癥的總發(fā)生率為35.0%，各類并發(fā)癥的比例也明顯下降。見表4。

表4 藥學(xué)干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications after pharmacological interventions(n=20) n/%

3 討論

ICU 重癥患者機(jī)體常處于高應(yīng)激水平，以及免疫功能低下，出現(xiàn)器官功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)支持作為重要的生命支撐，如果不能及時(shí)有效地得到補(bǔ)充，人體能量和蛋白的耗盡會(huì)導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后，甚至死亡[3]。EN 支持治療是經(jīng)胃腸道為患者提供機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及各種機(jī)體所必需的微量元素的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法，是進(jìn)行一切治療的前提條件；有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、延緩疾病的進(jìn)展，有利于疾病轉(zhuǎn)歸[8]。研究表明，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，EN 更有利于維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障和免疫屏障等，在臨床上，尤其是在有營(yíng)養(yǎng)支持治療需求的患者中得到廣泛應(yīng)用[9]。

本研究通過比較不同營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)ICU 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能、炎癥水平以及并發(fā)癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞代聯(lián)合加營(yíng)素的配方臨床療效更優(yōu)，且不良反應(yīng)等并發(fā)癥較少。通過不同的營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行7 d 的營(yíng)養(yǎng)支持治療后，各組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血清ALB 和PAB 水平均比治療前升高（P＜0.05），聯(lián)合組較瑞代組、加營(yíng)素組效果更顯著（P＜0.05），但各組血紅蛋白Hb 水平治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方均能改善患者營(yíng)養(yǎng)水平，聯(lián)合治療效果更明顯，Hb 水平變化不明顯可能與其生成周期較長(zhǎng)有關(guān)。對(duì)于免疫指標(biāo)IgG、IgA 和補(bǔ)體C3 的水平，瑞代組和聯(lián)合組治療后均比治療前升高（P＜0.05），但單獨(dú)加營(yíng)素組的相關(guān)指標(biāo)治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明瑞代提高免疫水平的效果更優(yōu)。對(duì)于炎癥相關(guān)指標(biāo)PCT、CRP的水平，治療7 d后，各組炎癥水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），聯(lián)合組優(yōu)于瑞代組、加營(yíng)素組（P＜0.05），表明EN有利于減輕患者炎癥水平。

瑞代（乳劑）和加營(yíng)素（粉劑）作為不同的EN 配方，均含有人體所需的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、微量元素、膳食纖維等各種營(yíng)養(yǎng)素，有利改善ICU 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)水平。然而，不同EN 配方的營(yíng)養(yǎng)素參數(shù)比例存在差異，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療也存在一定差異。瑞代作為EN 乳劑，配方中碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，特別適合減輕ICU 重癥患者葡萄糖負(fù)荷，穩(wěn)定血糖水平，而血糖穩(wěn)態(tài)有利于提高患者免疫功能及降低炎癥水平。其次，加營(yíng)素主要含有酪蛋白（84%）和大豆蛋白（16%），而瑞代含有酪蛋白和更高的水解小麥蛋白（1 000 mL 瑞代含谷氨酰胺肽14.4 g）。研究表明，谷氨酰胺具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用，烏司他丁聯(lián)合谷氨酰胺治療重癥胰腺炎，可以有效減輕患者炎癥和提高免疫水平[10]。另外，有研究建議對(duì)于COVID-19 重癥恢復(fù)期的患者，應(yīng)考慮EN 補(bǔ)充谷氨酰胺[11]；美國腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）指南推薦燒傷、大面積創(chuàng)傷等ICU 患者在EN 中增加谷氨酰胺[12]。此外，谷氨酰胺參與合成谷胱甘肽（一種重要抗氧化劑），抑制促炎細(xì)胞因子生成，從而減輕患者炎癥水平?？梢姡劝滨０吩贓N 起關(guān)鍵作用，有利于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。本研究也發(fā)現(xiàn)，在瑞代組及聯(lián)合組的免疫水平均比單獨(dú)加營(yíng)素組更優(yōu)，以及更明顯減輕重癥患者的炎癥水平，這可能與谷氨酰胺含量水平有關(guān)。

EN 引起的并發(fā)癥的發(fā)生率是衡量營(yíng)養(yǎng)配方選擇的一個(gè)重要參考。臨床上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常引起的并發(fā)癥主要包括胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、便秘、腹脹、惡心嘔吐等）、機(jī)械性并發(fā)癥（喂養(yǎng)管堵塞、拔管困難等）、代謝異常并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、肝功能異常等）、感染并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)液誤吸和污染）等[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道并發(fā)癥是最常見，占20.0%。其中，瑞代組主要出現(xiàn)腹瀉，可能與瑞代屬于等滲且強(qiáng)化整蛋白纖維型有關(guān)，膳食纖維含量7.5 g。膳食纖維具有水化作用，可稀釋大腸內(nèi)容物，增加大便體積，同時(shí)能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速排便，易導(dǎo)致腹瀉[14]。加營(yíng)素組主要出現(xiàn)便秘，導(dǎo)致便秘的原因與其不含膳食纖維有關(guān)[15]。而聯(lián)合組較少出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥可能與膳食纖維的含量受到調(diào)整有關(guān)。其次，對(duì)于代謝異常并發(fā)癥（占8.3%），在加營(yíng)素組主要出現(xiàn)高血糖，而在瑞代組和聯(lián)合組沒有出現(xiàn)高血糖，提示瑞代對(duì)血糖控制良好，與其成分中木薯淀粉和谷物淀粉（不含乳糖）共同作用而減慢葡萄糖吸收相關(guān)[5]，提示對(duì)于血糖異常的患者應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)配方中成分對(duì)血糖的影響。對(duì)于機(jī)械性相關(guān)和感染相關(guān)并發(fā)癥，可能與藥學(xué)干預(yù)及抗生素的合理使用有關(guān)。

本次研究臨床藥師全程參與，對(duì)每組患者均予藥學(xué)干預(yù)，即建立營(yíng)養(yǎng)檔案，結(jié)合實(shí)際情況開展個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療并全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。2022 年開展藥學(xué)干預(yù)后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方發(fā)生的各種常見并發(fā)癥都得到一定程度的改善，包括胃腸道并發(fā)癥（由33.7%降至20.0%）、機(jī)械性并發(fā)癥（由10.6%降至3.3%）、代謝異常并發(fā)癥（由15.4%降至8.3%）、感染并發(fā)癥（由8.6%降至3.3%），其中并發(fā)癥總發(fā)生率由2021 年的68.2%降至35.0%，可見藥學(xué)干預(yù)有利于減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的不良反應(yīng)等并發(fā)癥。臨床藥師通過每日的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者胃腸耐受情況，監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方與藥物間的配伍，避免藥物引起的機(jī)械性喂養(yǎng)管堵塞問題等。研究表明，通過藥學(xué)干預(yù)制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，有利于避免重癥患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，有助于提高免疫力，以及減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[16]。

綜上所述，ICU重癥患者開展EN營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)提高療效獲益，臨床治療應(yīng)開展個(gè)體化EN，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)配方，藥學(xué)干預(yù)有助于降低EN 引起的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究樣本容量偏少，對(duì)結(jié)果的普遍性有影響，尚需擴(kuò)大樣本容量，為評(píng)估不同營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)重癥患者的臨床療效提供更多參考依據(jù)。