范 娜 周 鋒 李曉彥

外科手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)的主要方法，其中腹腔鏡根治術(shù)因其微創(chuàng)、手術(shù)切口小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用較多，可有效切除病灶組織，緩解患者臨床癥狀，降低其病死率，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可能縮短其生存時(shí)間，降低生存質(zhì)量，導(dǎo)致預(yù)后不良[1]。因此，尋找可早期評估EC患者腹腔鏡治療預(yù)后情況的手段十分必要。三維超聲是診斷EC的常用方法，可直觀、立體、清晰顯示患者宮底至宮頸情況，并能通過阻力指數(shù)(resistance index，RI)、血管-血流指數(shù)(vascularity-flow index，VFI)等血管血流參數(shù)顯示子宮內(nèi)膜血流分布情況，有利于臨床對病變部位及病變類型作出準(zhǔn)確判斷[2]。但該方法在評估EC患者腹腔鏡治療預(yù)后中的報(bào)道較少?；诖?，本研究主要分析三維超聲血管血流參數(shù)對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后的評估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選擇2017年1月至2019年7月于醫(yī)院接受腹腔鏡子宮切除術(shù)治療的160例EC患者為研究對象，患者及家屬均簽署本研究知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①EC符合《FIGO/IGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南(四):子宮內(nèi)膜癌》[3]中相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)適應(yīng)證，均于本院首次接受腹腔鏡手術(shù)治療，且治療成功者；③術(shù)后定期到院接受隨訪，并獲得24個月隨訪結(jié)果者；④依從性好，且精神正常，可配合完成本研究調(diào)查者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受過放化療、中成藥等其他相關(guān)治療者；②癌癥復(fù)發(fā)者；③隨訪期間因各種原因病死者；④合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)后評估與分組方法 患者行腹腔鏡子宮切除術(shù)治療后隨訪24個月，隨訪時(shí)間截止至2021年7月，未復(fù)發(fā)患者以隨訪24個月為研究終點(diǎn)，復(fù)發(fā)患者以疾病復(fù)發(fā)為研究終點(diǎn)；患者術(shù)后半年每3個月到院復(fù)查，主要進(jìn)行三維超聲、盆腔磁共振等檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)及門診檢查結(jié)果觀察患者隨訪期間疾病復(fù)發(fā)情況，對疑似病例經(jīng)活檢確診，以復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件。將隨訪期間疾病復(fù)發(fā)者納入預(yù)后不良組，將隨訪期間疾病未復(fù)發(fā)者納入預(yù)后良好組。

1.2.2 三維超聲檢查方法 采用重慶博恩富克醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的BNCC6200型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，囑咐患者排尿后取膀胱截石位，先用二維超聲模式對患者盆腔進(jìn)行掃查，了解卵巢、子宮、雙側(cè)附件區(qū)等情況，觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、回聲、厚度等狀況。完成二維超聲檢查后，在子宮矢狀切面上固定探頭，顯示子宮內(nèi)膜長軸之后，采用三維超聲模式對子宮內(nèi)膜血管及血流情況進(jìn)行觀察記錄，應(yīng)用VOCAL軟件測量相關(guān)血管血流參數(shù)，包括平均灰階值(mean gray value，MGV)、RI、VFI，所有數(shù)值均測量3次，取平均值作為最終結(jié)果。以患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)作為研究終點(diǎn)，以患者研究終點(diǎn)最后一次測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 基線資料采集分析方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，調(diào)查表克倫巴赫系數(shù)為0.825，調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者年齡、產(chǎn)次(≥2次、<2次)、EC家族史(有、無)、絕經(jīng)狀態(tài)(未絕經(jīng)、已絕經(jīng))、三維超聲血管血流參數(shù)MGV、RI、VFI等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 EC患者腹腔鏡治療預(yù)后情況

腹腔鏡治療后隨訪24個月，160例患者中預(yù)后不良20例，占12.50%(20/160)。

2.2 預(yù)后不良與預(yù)后良好EC患者基線資料及三維超聲血管血流參數(shù)比較

預(yù)后不良組患者三維超聲血管血流參數(shù)RI值小于預(yù)后良好組患者，VFI值大于預(yù)后良好組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良與預(yù)后良好EC患者基線資料及三維超聲血管血流參數(shù)比較

2.3 三維超聲血管血流參數(shù)對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后的評估價(jià)值

將EC患者腹腔鏡治療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(“1”=預(yù)后不良，“0”=預(yù)后良好)，將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的三維超聲血管血流參數(shù)RI、VFI納入作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(圖1)，結(jié)果顯示，RI、VFI單獨(dú)及聯(lián)合檢測評估EC患者腹腔鏡治療預(yù)后不良的AUC分別為0.850、0.878、0.893，均有一定評估價(jià)值，且當(dāng)RI、VFI分別取0.435、4.840時(shí)，其敏感度、特異度較高。見表2。

表2 三維超聲血管血流參數(shù)對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后的評估價(jià)值

圖1 三維超聲血管血流參數(shù)對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后評估價(jià)值的ROC曲線

3 討論

腹腔鏡根治術(shù)雖可在一定程度上降低EC患者病死率，但手術(shù)操作視野有限，可能無法完全切除肉眼無法察覺的微小病灶，從而導(dǎo)致術(shù)后疾病復(fù)發(fā)，增加患者痛苦，降低其生存質(zhì)量與生存期[4]。張靜等[5]報(bào)道，EC患者采用腹腔鏡手術(shù)治療后預(yù)后不良率約為12.73%。本研究術(shù)后24個月預(yù)后不良20例，占12.50%?？梢?，采取有效手段對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后情況作出準(zhǔn)確評估具有重要意義。

王蓉等[6]報(bào)道，病灶組織內(nèi)新生血管形成、血流阻力降低、血流量增加是造成癌細(xì)胞生長的病理基礎(chǔ)，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞異常增殖與侵襲，造成疾病復(fù)發(fā)。三維超聲是在二維超聲基礎(chǔ)上，采用透明算法實(shí)現(xiàn)三維重建，著重顯示感興趣區(qū)域組織結(jié)構(gòu)的檢查方法，可清晰顯示子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度、回聲等信息，并能通過血管血流參數(shù)實(shí)時(shí)顯示子宮內(nèi)膜血管分布及血流情況[7]。因此，推測三維超聲血管血流參數(shù)可能對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后具有一定評估價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者三維超聲血管血流參數(shù)RI值小于預(yù)后良好組患者，VFI值大于預(yù)后良好組患者，初步提示三維超聲血管血流參數(shù)對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后具有一定評估價(jià)值，分析原因可能為，三維超聲血管血流參數(shù)RI指血管收縮峰值流速與舒張末期流速差值與收縮期峰值流速的比值，可反映機(jī)體血管中血流循環(huán)阻力的大小[8]。子宮內(nèi)膜癌是血管生成依賴性疾病，病灶組織增殖、浸潤與轉(zhuǎn)移需要大量血管提供充足的養(yǎng)分與營養(yǎng)物質(zhì)，因此新生血管較多，但血管生成過快會導(dǎo)致血管內(nèi)皮組織結(jié)構(gòu)不完整，管壁較薄，當(dāng)血流自正常壓力的血管流入新生血管時(shí)，血管壁會過度擴(kuò)張，血流速度增快，血管阻力減小，因此血流頻譜會呈低阻力型，RI值較小[9]。因此，當(dāng)血管RI值異常減小時(shí)，提示機(jī)體子宮內(nèi)膜血管內(nèi)血流阻力較低，存在異常新生血管，子宮內(nèi)膜可能存在惡性病變，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。VFI是血管指數(shù)與血流指數(shù)的乘積，可反映感興趣區(qū)域血管數(shù)量與血流信號的豐富程度[10]。當(dāng)VFI值異常增大時(shí)，表明子宮內(nèi)膜血流信號較豐富，新生血管數(shù)量較多，而新生血管可為腫瘤組織提供充足養(yǎng)分，促進(jìn)其增殖、浸潤與轉(zhuǎn)移，從而增加術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。為驗(yàn)證假說，本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，RI、VFI單獨(dú)及聯(lián)合檢測評估EC患者腹腔鏡治療預(yù)后不良的AUC分別為0.850、0.878、0.893，均有一定評估價(jià)值，建議臨床今后可通過對EC腹腔鏡治療后患者進(jìn)行三維超聲檢查，將血管血流參數(shù)RI、VFI聯(lián)合用于患者預(yù)后評估中，可能對評估患者預(yù)后具有積極意義。

綜上所述，三維超聲血管血流參數(shù)對EC患者腹腔鏡治療預(yù)后具有一定評估價(jià)值。