張芳芳 李正霞 趙睿娟

皮膚鱗狀細(xì)胞癌(cSCC)是皮膚腫瘤中最常見類型，大部分cSCC患者存在基礎(chǔ)性疾病，如尋常型狼瘡、慢性炎癥等，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，全身皮膚均可發(fā)病?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療cSCC的有效手段，但手術(shù)會(huì)對(duì)原有的組織造成破壞。對(duì)于面部鱗狀細(xì)胞癌患者，手術(shù)還會(huì)影響面部美觀，甚至留下瘢痕，對(duì)患者生理及心理均造成影響[1-2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，光動(dòng)力治療(photodynamic therapy，PDT)逐漸應(yīng)用于臨床，可在特定波長(zhǎng)光源下激活光敏劑，使其產(chǎn)生單線態(tài)氧殺傷腫瘤細(xì)胞。但光敏劑產(chǎn)生的激活光無法穿透深層皮膚，故對(duì)于體積較大及侵襲較深的面部SCC患者而言，PDT存在一定局限性[3]。于PDT前采用淺表切削的方式能夠在一定程度上清除病灶，打開腫瘤屏障，使藥物更好的滲透，從而達(dá)到治療的目的[4]。鑒于此，本研究采用淺表切削聯(lián)合PDT治療面部SCC，旨在探究其臨床應(yīng)用效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2016年10月至2018年9月收治的面部SCC患者80例，依據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為聯(lián)合組42例(行淺表切削聯(lián)合PDT治療)及對(duì)照組38例(行單純手術(shù)治療)。聯(lián)合組男性25例，女性17例；年齡52～84歲，平均年齡(68.87±3.91)歲；病程4個(gè)月～3年，平均病程(1.62±0.47)年；病灶直徑1.05～2.17 cm，平均直徑(1.60±0.84)cm；病變位置：頰部14例，鼻部12例，口周13例，額部3例；分化程度：高分化6例，中分化33例，低分化3例。對(duì)照組男性23例，女性15例；年齡51～83歲，平均年齡(69.02±3.11)歲；病程4個(gè)月～4年，平均病程(1.80±0.42)年；病灶直徑1.06～2.19 cm，平均直徑(1.67±0.85)cm；病變位置：頰部13例，鼻部10例，口周12例，額部3例；分化程度：高分化5例，中分化31例，低分化2例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理檢查明確為SCC；病歷資料完整；患者及家屬均自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；伴有其他面部皮膚性疾?。黄渌K器嚴(yán)重?fù)p傷；精神疾病，無法配合完成本次研究者。

1.3 方法

聯(lián)合組行淺表切削聯(lián)合PDT治療：常規(guī)消毒、鋪巾，采用利多卡因局部麻醉，沿著皮損邊緣外側(cè)0.5～2.0 cm將皮膚切開，對(duì)于特殊部位則需依據(jù)患者病情適當(dāng)縮小手術(shù)切除范圍，盡可能完整地將皮損區(qū)域切除。若皮損處面積較小、皮膚張力不大，采用直接縫合切口；若皮損面積小、侵犯較淺，采用切削病變區(qū)域，止血后不予縫合；若皮損區(qū)域較大，或皮膚張力較大，可采用鄰位皮瓣移植或植皮等方式，再行縫合。之后立刻行PDT治療，照射前使用黑布遮蓋患者眼睛，并佩戴安全眼鏡，依據(jù)患者情況調(diào)整照射距離及劑量，以確保光斑可完全覆蓋病灶。依據(jù)皮損面積計(jì)算5-氨基酮戊酸(ALA)粉劑使用劑量，將ALA與0.5 ml無菌注射用水配制成濃度為20%的ALA溶液，涂抹于皮損及周圍組織2 cm范圍內(nèi)，使用無菌塑料薄膜進(jìn)行封包，黑布遮光，3～4 h后使用型號(hào)為L(zhǎng)ED-IB光動(dòng)力治療儀進(jìn)行照射治療，輻射劑量依據(jù)皮損及患者病情決定，通常為70～140 mz/m2，照射時(shí)間為20 min，1次/天，3次為1個(gè)療程。對(duì)照組僅采用單純手術(shù)治療，僅將皮損處切除后直接縫合，或采用鄰位皮瓣修復(fù)或植皮修復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：癌變處無結(jié)節(jié)及硬化表現(xiàn)，膚色恢復(fù)正常，無腫瘤殘余，隨訪2年無復(fù)發(fā)為顯效；癌變處無結(jié)節(jié)及硬化表現(xiàn)，膚色與周圍正常皮膚組織存在較大差異，存在小部分腫瘤殘余，隨訪2年可見癌變處出現(xiàn)硬化及結(jié)節(jié)表現(xiàn)，病變處膚色與正常皮膚間存在明顯差異為好轉(zhuǎn)；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：住院時(shí)間、皮損消失時(shí)間、皮損縮小50%時(shí)間。(3)皮瓣局部壞死率及復(fù)發(fā)率：對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行2年隨訪，觀察皮瓣局部壞死率及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.222，P=0.022)。見表1。

表1 2組臨床療效比較(例，%)

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

聯(lián)合組住院時(shí)間、皮損消失時(shí)間及皮損縮小50%時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較(周，

2.3 壞死率及復(fù)發(fā)率

聯(lián)合組皮瓣局部壞死率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組皮瓣局部壞死率及復(fù)發(fā)率比較(例,%)

3 討論

面部是SCC最常發(fā)病的部位，因其位置的特殊性，使得手術(shù)切除范圍存在一定的限制，且手術(shù)治療過程中還需考慮面部美容效果[5]。既往傳統(tǒng)激光、放療、液氮冷凍等治療方法在面部SCC治療中存在較大的創(chuàng)傷，且治療不徹底，易增加復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。單純外科手術(shù)治療雖可有效清除病灶，但對(duì)于年齡較大的患者，由于無法耐受手術(shù)切除的深度及大面積植皮等操作，術(shù)后效果較差，面部存在明顯的瘢痕[6-7]。故選擇安全、有效的手術(shù)方式在面部SCC治療中具有重要作用。

常規(guī)外科手術(shù)在面部SCC治療中能夠有效地將腫瘤與組織間屏障打開，清除病灶、暴露傷口，同時(shí)還可促進(jìn)ALA的滲透，保障病變區(qū)域可充分接受PDT[8-9]。在局部光敏劑的作用下，可將腫瘤組織中的ALA經(jīng)PDT后轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，使其不斷在體內(nèi)積累，經(jīng)光誘導(dǎo)后發(fā)生光毒性反應(yīng)，從而發(fā)生單線態(tài)氧，可有效消滅體內(nèi)轉(zhuǎn)移或殘留的腫瘤細(xì)胞，較好的避免腫瘤擴(kuò)散及復(fù)發(fā)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于對(duì)照組，住院時(shí)間、皮損消失時(shí)間及皮損縮小50%時(shí)間均短于對(duì)照組，皮瓣局部壞死率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，表明采用淺表切削聯(lián)合PDT治療面部SCC療效確切，能夠有效消除病變組織，縮短皮損消失時(shí)間，促進(jìn)皮瓣愈合，降低復(fù)發(fā)率及壞死率，利于術(shù)后恢復(fù)。究其原因可知淺表切削聯(lián)合PDT能夠縮小手術(shù)范圍，減少手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷及產(chǎn)生的牽拉畸形瘢痕的范圍，大大提高手術(shù)耐受性；另術(shù)后若存在局部病變殘留，則可繼續(xù)行聯(lián)合手術(shù)治療，減少不良反應(yīng)[12]。此外，淺表切削與PDT聯(lián)合治療下患者會(huì)出現(xiàn)輕微灼熱感及刺痛感，但不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期效果較好，可有效減少治療次數(shù)及時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦[13-14]。

綜上所述，淺表切削聯(lián)合PDT在面部SCC治療中具有較好的臨床效果，能夠縮短皮損消失時(shí)間，降低術(shù)后皮瓣壞死率及復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期效果較好，值得推廣。