程志芳 朱建坡 李婭茹

原發(fā)性肺癌指起源于肺部或支氣管組織的惡性腫瘤，由長期吸煙、環(huán)境污染，肺部慢性疾患久治不愈、遺傳因素等引發(fā)。近年來，隨著人們生活習性變化及人口老齡化，原發(fā)性肺癌患病率呈逐年上升趨勢，其死亡率具惡性腫瘤死亡率第一位，嚴重威脅人群生命健康[1]。目前，臨床多采用經胸腔鏡肺癌根治術治療原發(fā)性肺癌，但該手術方式會引發(fā)肋間肌和神經損傷，加上術后患者機體具有較強應激反應及引流管對患者胸膜和膈肌造成一定程度刺激，導致患者術后疼痛感嚴重，不利于術后康復[2]。因此，采取有效措施緩解患者術后疼痛對改善老年原發(fā)性肺癌患者預后具重要意義。超聲引導肋間神經阻滯為近年應用于外科手術術后鎮(zhèn)痛一種新的可視化技術，經研究證實鎮(zhèn)痛效果良好[3]。本研究將超聲引導肋間神經阻滯與全身麻醉相結合，應用于行經胸腔鏡根治術的老年原發(fā)性肺癌患者，探究其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月在本院行經胸腔鏡根治術的老年原發(fā)性肺癌患者86例，納入標準：①入選患者滿足原發(fā)性肺癌診斷標準[4]，均行經胸腔鏡肺癌根治術；②無化療史，且經影像學檢查為非小細胞肺癌；③年齡>50歲；④美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)[5]分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤受試者及監(jiān)護人簽訂知情同意書。排除標準：①肺部腫瘤轉移；②存在重要器官功能障礙；③患過感染性疾病，對麻醉使用藥物不耐受；④存在凝血功能障礙；⑤存在嚴重精神性疾患。入選患者依據麻醉方式分為觀察組(n=46)和對照組(n=40)，觀察組男女比例為25∶21，年齡50～71歲，平均(62.47±6.73)歲，ASA分級Ⅱ、Ⅲ級分別27例、19例。對照組男女比例19∶11，年齡30～48歲，平均(39.21±2.79)歲，ASA分級Ⅱ、Ⅲ級分別23例、17例。兩組患者基線資料比較差異不顯著(P>0.05)，具可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

研究對象于手術前8 h和4 h分別禁食、禁水，進入手術室后行生命體征監(jiān)測，術后鎮(zhèn)痛均行經靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，麻醉誘導過程均由同一團隊完成。

對照組行常規(guī)全麻：應用0.05 mg/kg咪達唑侖，1.5 mg/kg順苯磺酸阿曲庫胺、0.5 μg/kg舒芬太尼、2.5 mg/kg依托咪酯分別行靜脈注射，同時行雙腔支氣管插管，機械控制通氣。麻醉維持：應用微量泵經靜脈持續(xù)泵入右美托咪定、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫胺、丙泊酚，泵注速率分別為0.3～0.5 μg/(kg·h)、0.05～0.3 μg/(kg·h)、0.3～0.6 mg/(kg·h)、2～6 mg/(kg·h)。注意手術過程腦電監(jiān)測值控制在40～55，并于手術完畢前半小時停止右美托咪定與順苯磺酸阿曲庫胺泵注。術畢待患者呼吸與意識恢復后，將導管拔出，送出手術室。

觀察組行超聲引導下肋間神經阻滯聯合全麻：DC-N3S超聲診斷儀(邁瑞)，應用探頭以頻率6～14 MHz行定位，應用短軸平面內技術經腋后線入路，選擇第3～5肋間行穿刺，放置探頭，觀察胸膜情況。然后于平行于探頭的長軸外側0.5 cm處行針刺(可顯示于超聲圖像)，進針直至肋骨下與胸膜成角處，應用0.25%羅哌卡因10 ml，經圖像觀察到藥物擴散至胸膜下陷處。全麻誘導術中維持與上述對照組相同。

1.3 觀測指標

1.3.1 兩組患者術后靜息、活動各時間點疼痛視覺模擬(VAS)[6]評分比較 應用VAS評分法評估術后2 h、6 h、12 h、24 h患者疼痛程度，評估方法：做長10 cm的橫線，兩端分別為0和10，中間表示不同程度疼痛，讓患者依據自身感覺在橫線上做記號，其中2分及以下表示無痛，3～4分表示輕度疼痛，5～6分表示中度疼痛，6分及以上表示重度和劇烈疼痛。記錄患者疼痛用藥時間。

1.3.2 兩組患者術后各時間點Ramsay[7]鎮(zhèn)靜評分比較 于術后2 h、6 h、12 h、24 h應用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者鎮(zhèn)靜情況，鎮(zhèn)靜評分為1～6分。 1分表示煩躁不安；2分表示清醒、安靜合作；3分表示嗜睡，對指令反應敏捷；4分表示淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分入睡，對呼叫反應遲鈍；6分表示深睡，對呼叫無反應。無效、鎮(zhèn)靜滿意、鎮(zhèn)靜過度評分分別1分、2～4分、5～6分。

1.3.3 兩組患者麻醉誘導前與拔管后生命體征指標比較 于麻醉誘導前與拔管后記錄患者舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度(SpO2)等指標變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后靜息、活動各時間點VAS評分比較

術后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h時間點VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后靜息、活動各時間點VAS評分比較分)

2.2 兩組患者術后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

術后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3 兩組患者麻醉誘導前與拔管后生命體征指標比較

拔管后兩組患者舒張壓、收縮壓、心率、SpO2均明顯較誘導前低(P<0.05)，觀察組舒張壓、收縮壓、心率明顯較對照組低，SpO2明顯較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉誘導前與拔管后生命體征指標比較

3 討論

原發(fā)性肺癌是惡性腫瘤為惡性腫瘤，具較高致死率，其按病理類型及治療的不同可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。前者惡性程度高，出現淋巴結轉移早，治療后預后差。后者可分化為鱗癌、腺癌、大細胞癌等，早期發(fā)現并行切除術，其5年生存率高達90%。但行肺癌根治術后，由于術后疼痛及機體高應激，導致病人呼吸與排痰受限或并發(fā)低血氧癥及心律失常等，不利于術后早期恢復[8]。因此，需采取有效措施控制術后機體炎性水平和術后疼痛反應，改善原發(fā)性肺癌患者預后。有關研究顯示[9]，超聲引導肋間神經阻滯可將患者肋間神經及周圍胸膜、血管等組織清晰顯示，有利于神經阻滯操作中觀察局麻藥物擴散情況，以確保麻醉用藥在安全的前提下，充分發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用。目前，國內關于超聲引導下肋間神經阻滯聯合全麻應用于肺癌根治術過程的研究較為廣泛。本研究主要探討超聲引導肋間神經阻滯對胸腔鏡根治術后老年原發(fā)性肺癌患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，旨在為有關胸腔鏡肺癌根治術后有效鎮(zhèn)痛方式的研究提供一定參考依據。

本研究結果顯示，術后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h時間點VAS評分均明顯較對對照組低，且術后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h 時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組，與張冉等[10]研究結果相似。既往研究表明[11-12]，超聲具精確定位作用，可準確觀察肋間神經及周圍情況，在超聲引導下肋間神經阻滯可用于胸腹部手術的麻醉和鎮(zhèn)痛，如胸科手術的鎮(zhèn)痛、胸腔引流管的放置、肋骨骨折內固定術等與靜脈鎮(zhèn)痛結合，可將病人機體與內臟血管性疼痛有效阻滯。楊靜等[13]研究顯示，超聲引導下肋間神經阻滯可準確了解注入的麻醉藥物擴散情況，并通過限制神經傳導通路，降低機體應激水平，可使麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果得到更有效的發(fā)揮，從而增強鎮(zhèn)痛作用。以上均表明，超聲引導下肋間神經阻滯聯合全麻可有效降低胸腔鏡肺癌根治術后老年原發(fā)性肺癌患者疼痛感，并具良好鎮(zhèn)靜效果。

本研究結果顯示，拔管后觀察組各生命體征指標如舒張壓、收縮壓、心率明顯較對照組低，SpO2明顯較對照組高。說明超聲引導下肋間神經阻滯聯合全麻可有改善胸腔鏡肺癌根治術后老年原發(fā)性肺癌患者生命體征。已有研究顯示[14]，超聲引導下肋間神經阻滯可減低患者機體對損傷的反應，同時緩解神經系統(tǒng)反應，從而可降低機體炎性介質水平，維持病人生命體征平穩(wěn)，改善相關生命體征指標水平。張偉等[15]研究表明，超聲引導下肋間神經阻滯可促進患者呼吸功能恢復，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，調控心血管反應，有利于改善肺癌根治術后原發(fā)性肺癌患者早期恢復情況及預后。

綜上所述，超聲引導下肋間神經阻滯聯合全麻較常規(guī)全麻對胸腔鏡根治術后老年肺癌患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更佳，可有效維持病人生命體征穩(wěn)態(tài)，值得推廣應用。