趙江楠 孫海波 馮 然

食管鱗癌早期可無(wú)明顯癥狀，隨腫瘤不斷增大，可壓迫周圍組織，引起進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛等，若不及時(shí)治療還可發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵犯臨近器官，增加臨床治療難度[1-2]。手術(shù)為食管鱗癌首選治療方案，能夠切除腫瘤組織，阻止病情持續(xù)進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。由于惡性腫瘤病情復(fù)雜，術(shù)后仍需采取化療等綜合治療手段，以最大限度滅殺腫瘤細(xì)胞，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)后病理顯示有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則為當(dāng)前評(píng)估患者預(yù)后及術(shù)后是否需要開展化療的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，但臨床發(fā)現(xiàn)若送檢的淋巴結(jié)數(shù)目不足，則會(huì)影響pN分期對(duì)預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性[3-4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率理論上能夠減小分期偏移影響，但會(huì)在一定程度上受到淋巴結(jié)清掃數(shù)目的影響，尤其對(duì)于術(shù)后病理淋巴結(jié)陰性的pN0期患者而言，準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后尤為重要。陽(yáng)性淋巴結(jié)對(duì)數(shù)比(LODDS)為評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)的新的指標(biāo)，其不受淋巴結(jié)清掃數(shù)目影響，但在食管鱗癌中的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析LODDS在食管鱗癌左胸入路根治術(shù)后pN0期患者預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年1月我院收治的80例食管鱗癌患者臨床資料。其中男性52例，女性28例；年齡48～75歲，平均年齡(62.18±5.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.15±2.04)kg/m2；病變位置：11例胸上段，43例胸中段，26例胸下段；術(shù)前飲食：52例普食，22例軟質(zhì)食物，6例軟質(zhì)流食。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為食管鱗癌；均開展食管癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；術(shù)后病理為pN0期；精神狀態(tài)正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放化療；合并其他惡性腫瘤；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；中途隨訪失聯(lián)；心肺欠佳；凝血功能障礙。

1.2 方法

所有患者均行左胸入路食管癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療：氣管插管全麻后，右側(cè)臥位，于左后外側(cè)切口第6肋間進(jìn)胸探查，將食管表面縱膈胸膜切開，獲得腫瘤位置后，觀察是否能切除，之后切開膈肌，常規(guī)游離胃并清掃腹腔內(nèi)各組淋巴結(jié)；于胃食管連接部位將胃食管離斷備用，游離胸部食管并對(duì)胸腔內(nèi)各種淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，結(jié)扎胸導(dǎo)管；之后將管狀未與食管在腫瘤上緣5 cm處機(jī)械吻合，并留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管等，止血后逐層縫合關(guān)閉切口，并將獲得病理標(biāo)本及時(shí)送檢。LODDS檢測(cè)：將淋巴結(jié)組織標(biāo)本用10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋后，蘇木精-伊紅染色，由2名高年資的病理科醫(yī)師進(jìn)行淋巴結(jié)數(shù)量及狀態(tài)確定，具體計(jì)算公式為log(陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)+0.5)/(陰性淋巴結(jié)數(shù)+0.5)。隨訪：所有患者均開展長(zhǎng)達(dá)3年隨訪，隨訪內(nèi)容為患者存活情況，隨訪方式以電話隨訪、門診復(fù)查等為主，第1年需3個(gè)月隨訪1次，之后3～6個(gè)月隨訪1次，直至隨訪結(jié)束或患者死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

①LODDS預(yù)測(cè)價(jià)值：繪制ROC曲線分析LODDS預(yù)測(cè)食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后的臨床價(jià)值。②預(yù)后情況：依據(jù)LODDS最佳截點(diǎn)值分組，統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后生存情況。③影響食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后因素分析：收集所有患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病變位置、分化程度、腫瘤分期、腫瘤直徑、LODDS等多方面資料，采用COX回歸分析獲得食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 LODDS預(yù)測(cè)價(jià)值

全組患者LODDS中位數(shù)為-1.35(-2.02～0.53)，當(dāng)LODDS處于-1.23時(shí)，約登指數(shù)最大，為1.212，故以-1.23為最佳截點(diǎn)，預(yù)測(cè)患者預(yù)后的靈敏度為0.785，特異度為0.512，AUC為0.627(P=0.045)，見圖1。

圖1 LODDS預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線圖

2.2 預(yù)后情況

80例患者隨訪3年，存活率為81.25%(65/80)；依據(jù)-1.23分為>-1.23組(42例)與≤-1.23組(38例)，≤-1.23組存活率為92.11%(35/38)，高于>-1.23組的71.43%(30/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.599，P=0.018)。

2.3 影響食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后因素分析

單因素分析顯示，不同腫瘤直徑、分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、LODDS患者間3年存活率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素分析顯示，腫瘤直徑、分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度及LODDS為影響食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1、2。

表1 影響食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后單因素分析(例，%)

3 討論

食管鱗癌病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為與長(zhǎng)期吸煙及飲酒、不良飲食習(xí)慣等相關(guān)。煙酒均存在一定刺激性，長(zhǎng)期吸煙、飲酒可對(duì)食管黏膜造成持續(xù)性刺激，誘發(fā)炎性增生，久之則可引起增殖失控，形成腫瘤組織[7-8]。而長(zhǎng)期食用腌制食物、霉變食物等不良飲食習(xí)慣可導(dǎo)致亞硝酸鹽等攝入過(guò)多，增加食管黏膜與致癌物質(zhì)接觸時(shí)間，久之則可引起正常細(xì)胞癌性變化。左胸入路根治術(shù)為當(dāng)前食管鱗癌重要治療手段，不僅能夠良好切除腫瘤組織，還可在一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生，促使患者獲得較為良好的生存質(zhì)量[9-10]。但食管鱗癌患者術(shù)后預(yù)后的評(píng)估一直以來(lái)是臨床研究熱點(diǎn)，良好的評(píng)估預(yù)后能夠?yàn)樾g(shù)后治療措施的完善提供參考。

表2 影響食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后多因素分析

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直以來(lái)是評(píng)估食管鱗癌預(yù)后的重要指標(biāo)，一旦伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需積極開展術(shù)后治療，以提高遠(yuǎn)期生存率[11-12]。但術(shù)后病理為pN0期患者未伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其術(shù)后是否需要開展相關(guān)治療及預(yù)后如何評(píng)估仍需進(jìn)一步研究[13]。本研究結(jié)果顯示，全組患者LODDS中位數(shù)為-1.35(-2.02～0.53)，當(dāng)LODDS處于-1.23時(shí)，約登指數(shù)(1.212)最大，故以-1.23為最佳截點(diǎn)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的靈敏度為0.785，特異度為0.512，AUC為0.627(P=0.045)；80例患者隨訪3年，存活率為81.25%(65/80)；依據(jù)-1.23分為>-1.23組(42例)與≤-1.23組(38例)，≤-1.23組存活率為92.11%(35/38)，高于>-1.23組的1.43%(30/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單因素分析顯示，不同腫瘤直徑、分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、LODDS患者間3年存活率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素分析顯示，腫瘤直徑、分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度及LODDS為影響食管鱗癌術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。提示LODDS為影響食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后pN0期患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可作為評(píng)估患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)，并可為臨床制定針對(duì)性術(shù)后治療方案提供指導(dǎo)。LODDS為臨床近年來(lái)新提出的評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)的方法，當(dāng)檢取1個(gè)淋巴結(jié)時(shí)，依據(jù)這個(gè)淋巴結(jié)是陽(yáng)性或陰性的概率比值的對(duì)數(shù)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)評(píng)估，計(jì)算公式內(nèi)既存在陽(yáng)性淋巴結(jié)，又存在陰性淋巴結(jié)，且將淋巴結(jié)清掃數(shù)目納入其中，能夠彌補(bǔ)因淋巴結(jié)清掃數(shù)目少或無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)患者N分期偏倚等不足，使得pN分期評(píng)估預(yù)后準(zhǔn)確性更高[14-15]。同時(shí)，LODDS值越高患者預(yù)后越差，故臨床早期可通過(guò)計(jì)算LODDS預(yù)測(cè)pN0期患者預(yù)后，并依據(jù)LODDS值高低完善術(shù)后治療方案，以最大限度降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，LODDS在預(yù)測(cè)食管鱗癌術(shù)后pN0期患者預(yù)后中具有一定價(jià)值，LODDS>-1.23患者預(yù)后整體欠佳，可作為早期預(yù)后評(píng)估及術(shù)后治療方案制定的參考指標(biāo)。