錢瑩瑩 錢 華 李 巍 魯 慧 胡 翠 張 婷 李紀(jì)兵 吳亞芬

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇蘇州，215000

急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹(pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, PLEVA)是一種病因不明、臨床相對(duì)少見的炎癥性皮膚病。PLEVA起病急，病程長短不一，常為鱗屑性紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、壞死、結(jié)痂等多形性損害。PLEVA雖少見但在兒童中并不罕見，現(xiàn)對(duì)2013年7月至2022年7月至我科就診的22例兒童PLEVA患者的臨床資料及組織病理進(jìn)行系統(tǒng)分析，總結(jié)兒童PLEVA的臨床及組織病理特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年7月至2022年7月至蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科就診并經(jīng)組織病理確診的22例PLEVA患者。22例患兒中男16例(72.73%)，女6例(27.27%)，男女比例為2.67∶1。發(fā)病年齡4～13歲，平均年齡(8.77±2.84)歲，其中4～5歲5例(22.73%)，9～10歲7例(31.82%)。病程1周～12個(gè)月。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]：(1)急性發(fā)病，皮損廣泛且多形性表現(xiàn)，常表現(xiàn)為鱗屑性紅斑、丘疹、丘皰疹，伴不同程度的壞死結(jié)痂，皮損陸續(xù)成批出現(xiàn)，新老皮損可同時(shí)存在。(2)組織病理特征：角化不全，表皮水腫，淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞游入表皮，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。

1.2 臨床表現(xiàn) 兒童PLEVA典型的皮損常為多形性損害，表現(xiàn)為泛發(fā)的米粒至黃豆大鱗屑性紅斑、丘疹、丘皰疹，伴不同程度的壞死結(jié)痂(圖1)。按照Gelmetti等[3]制定的分型標(biāo)準(zhǔn)：中心型：累及面部、軀干和腹股溝；彌漫型：軀干和四肢均受累；外周型：四肢及掌跖受累。22例患兒中18例(81.82%)為彌漫型，3例(13.64%)為中心型，1例(4.55%)為外周型。根據(jù)皮損數(shù)目分為3級(jí)：0～50個(gè)皮損為1級(jí)，51～100個(gè)為2級(jí)，>100個(gè)為3級(jí)。22例患兒中，10例患兒皮損密集分布>100個(gè)為3級(jí)(A組)，8例2級(jí)(B組)，4例1級(jí)(C組)。發(fā)疹前16例(72.73%)患兒有感染史，其中12例有發(fā)熱、咽痛或上呼吸道感染病史，1例有EB病毒感染病史，1例有手足口病病史，2例有流行性腮腺炎病史。

圖1 軀干、四肢泛發(fā)米粒至黃豆大鱗屑性紅斑、丘疹、丘皰疹，伴不同程度的壞死、結(jié)痂

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 22例患兒均行血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉及抗O檢查，18例血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高(11×109/L～18.17×109/L)，同時(shí)伴有中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比升高，1例出現(xiàn)血小板減少(78×109/L),4例AST(60～152 U/L)、ALT(48～178 U/L)升高，3例抗O升高(368～560 IU/mL)，8例血沉增快(30～80 mm/h)。10例患兒行腹部彩色超聲檢查，1例患兒有肝脾腫大。

1.4 組織病理 22例患兒均行皮膚病理活檢，因皮損多樣性，病程中皮損演變，臨床取材，其組織學(xué)表現(xiàn)差異較大。皮損組織病理主要表現(xiàn)為表皮角化不全，表皮細(xì)胞間及細(xì)胞內(nèi)水腫，可見散在壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，基底細(xì)胞不同程度的液化變性，真皮內(nèi)淋巴細(xì)胞呈楔形浸潤，可見真皮乳頭層紅細(xì)胞外溢，部分紅細(xì)胞移入表皮(圖2)。

1.5 臨床誤診情況 22例患兒中，14例(63.64%)患兒首診臨床誤診，其中誤診為點(diǎn)滴狀副銀屑病2例，水痘3例，丘疹性蕁麻疹3例，玫瑰糠疹3例，淋巴瘤樣丘疹病1例，血管炎2例。

1.6 治療情況 22例患兒均采用聯(lián)合治療，根據(jù)其皮損嚴(yán)重程度、年齡、是否合并有系統(tǒng)癥狀制定個(gè)體化治療方案，主要藥物為紅霉素30～50 mg/(kg·d)分3次口服，復(fù)方甘草酸苷注射液1～2 mL/(kg·d)靜滴，部分皮損泛發(fā)、病情較重者予以甲潑尼龍1 mg/(kg·d),靜脈丙種免疫球蛋白400 mg/(kg·d)靜滴，所有患兒均應(yīng)用抗組胺藥、外用藥物及其他對(duì)癥處理。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，皮損消退>80%為痊愈；臨床癥狀部分消退，皮損消退面積50%～80%為有效；臨床癥狀改善不明顯，皮損消退面積<50%為無效。見表1。

2a～2c：角化過度伴角化不全，顆粒層減少,棘層輕度肥厚伴棘細(xì)胞間輕度水腫，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭輕度水腫伴有紅細(xì)胞外滲，真皮血管及附屬器周圍以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(2a：HE,×40；2b、2c：HE,×100)；2d：真皮血管及附屬器周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(HE,×200)

表1 22例患兒治療情況及療效 例

1.7 隨訪 22例患者隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，20例患兒隨訪期間無復(fù)發(fā)，1例患兒在停藥2個(gè)月之后軀干部出現(xiàn)少量皮損，后口服少劑量糖皮質(zhì)激素，皮損消退，緩慢減量后停藥。1例患兒在停藥8個(gè)月后復(fù)發(fā)，口服復(fù)方甘草酸苷片、紅霉素，輔以外用藥以后皮損消退。該2例患兒后均隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討論

PLEVA又稱為Mucha-Habermann病，屬于苔蘚樣糠疹的一型。除了亞型發(fā)熱性潰爛壞死性Mucha-habermann(febrile ulcerative mucha-haberman disease, FUMHD)病情嚴(yán)重，可至死亡，PLEVA一般預(yù)后較好，具有一定的自限性[4]。PLEVA可在任何年齡發(fā)病，男性發(fā)病多，好發(fā)于20～30歲的青壯年，但在兒童中PLEVA并不罕見。Zang等報(bào)道對(duì)75例苔蘚樣糠疹的長期隨訪研究中，65例患者為兒童[5]。本研究中的22例患兒，男16例，女6例，男女比例2.67∶1,這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。平均年齡(8.77±2.84)歲，其中4～5歲5例(22.73%)，9～10歲 7例(31.82%),提示4～5歲和9～10歲是發(fā)病的高峰年齡，既往研究中發(fā)病的高峰年齡也不盡相同，徐秀蓮等[7]報(bào)道4～5歲和12～13歲為發(fā)病的高峰階段，而Ersoy-Evans[8]等發(fā)現(xiàn)2～3歲和5～7歲為發(fā)病高峰。

PLEVA目前發(fā)病機(jī)制不明，主要有感染、T細(xì)胞異常增殖、免疫復(fù)合物介導(dǎo)的超敏反應(yīng)三種學(xué)說?？赡苁怯筛腥鞠嚓P(guān)因子，觸發(fā)了繼發(fā)于T細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的超敏反應(yīng)性血管炎。目前已發(fā)現(xiàn)的與PLEVA發(fā)病相關(guān)的病原體有水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、溶血性鏈球菌、細(xì)小病毒等[9]，本研究中有16例(72.3%)患兒發(fā)病前有感染病史，12例為上呼吸道感染史，1例有EB病毒感染，1例有手足口病病史，2例有流行性腮腺炎病史，說明感染為兒童PLEVA發(fā)病的重要誘發(fā)因素。實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)18例患兒血常規(guī)異常，提示有細(xì)菌或病毒感染，3例抗O增高提示發(fā)病前有鏈球菌感染，1例患兒出現(xiàn)血小板減少及4例患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，均為病情相對(duì)較重及皮損泛發(fā)者，1例發(fā)現(xiàn)脾臟腫大的患兒為發(fā)病前EB病毒感染史。典型的PLEVA皮損表現(xiàn)為淡紅色或者紅褐色米粒至豌豆大的斑疹、丘疹、丘皰疹、水皰，中央可見出血，壞死，黑色結(jié)痂。常累及軀干及四肢近端，黏膜、掌跖及面部較少累及。本研究18例(72.73%)患兒皮損為彌漫型，說明兒童PLEVA的皮損常泛發(fā)，因PLEVA皮損的多形性，早期可模仿多種其他疾病，因此臨床誤診率高，本研究中首診誤診率高達(dá)63.64%。皮膚病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因病理取材的偏差，臨床表現(xiàn)與組織病理充分聯(lián)系是確診該病的必要條件。本研究的22例患兒均行皮膚病理活檢，PLEVA的組織病理主要表現(xiàn)為：表皮角化不全，表皮細(xì)胞間及細(xì)胞內(nèi)水腫，可見散在壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，基底細(xì)胞不同程度的液化變性，真皮內(nèi)淋巴細(xì)胞呈楔形浸潤，可見真皮乳頭層紅細(xì)胞外溢，部分紅細(xì)胞移入表皮。其中基底細(xì)胞的液化變性，真皮內(nèi)血管周圍炎是診斷PLEVA的必要條件。

目前PLEVA尚無統(tǒng)一的治療方案，目前推薦的一線診療方案有紫外線療法如NB-UVB或者PUVA，口服四環(huán)素或紅霉素聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素可以獲得較為滿意的結(jié)果，另外也可使用免疫抑制劑甲氨蝶呤、環(huán)孢素等治療[10]。在本研究中，考慮到兒童用藥的安全性及治療的配合性，并根據(jù)患兒皮損的嚴(yán)重程度，病情的輕重選擇不同的聯(lián)合治療方案。主要治療方案為紅霉素30～50 mg/(kg·d)口服，復(fù)方甘草酸苷注射液 1～2 mL/(kg·d)靜滴。部分皮損泛發(fā)，病情較重者加甲潑尼龍1 mg/(kg·d)，靜脈丙種球蛋白400 mg/(kg·d)靜滴。20例(90.91%)治愈，說明兒童PLEVA預(yù)后好。22例患兒均完成半年以上的隨訪，有2例患兒分別在完全停藥2個(gè)月和8個(gè)月后復(fù)發(fā)，后門診口服藥物后無復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道PLEVA病情較長遷延，隨訪中發(fā)現(xiàn)有演變?yōu)檗尤庋磕[或者淋巴瘤[11]，因此PLEVA的患兒需要更為長期的隨訪。另外我們發(fā)現(xiàn)皮損愈合后，痘瘡樣的瘢痕及色素減退很難消除，損容性的外觀影響兒童社交及心理健康。

因此PLEVA雖具有自限性，但在兒童患者中，PLEVA通常皮損泛發(fā)，早期行皮膚病理活檢，盡早干預(yù)治療對(duì)疾病預(yù)后較為關(guān)鍵，感染為兒童PLEVA的主要誘發(fā)因素，紅霉素可作為兒童PLEVA中抗感染的首選藥物，安全有效，另外PLEVA病程較長，可能演變、復(fù)發(fā)，患兒需要長期隨訪。