溫真真,吳秀花,董華,楊斌,崔景晶△

（1.濱州醫(yī)學(xué)院,山東 濱州 256603;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濱州 256600）

透析是世界上最常見的腎臟替代治療形式，約占所有腎臟替代治療方式的69%和所有透析方式的89%，其血管通路以動靜脈內(nèi)瘺為主[1-2]。因其具有血流量充足，并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點，被稱為透析患者的生命線[3-4]。由于患者對血管通路知識、并發(fā)癥以及重要性缺乏了解，容易導(dǎo)致血管通路使用壽命縮短，治療依從性降低，對于自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）尤其是未成熟期的患者需要一種有效的護理模式來提高自我管理能力。近年來，微信成為普及性較廣的即時通訊應(yīng)用程序，在信息傳播中極具優(yōu)勢，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛運用?；谖⑿牌脚_的延續(xù)性護理在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對護理模式進行優(yōu)化，幫助患者做到自我管理[5]。本研究將微信平臺應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)后自我管理中，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日-2022年5月31日期間本院收治的80例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者為研究對象。納入標準：符合2012年美國腎臟病基金會（NKF）K/DOQI提出的尿毒癥診斷標準[6]；首次以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路選擇；年齡≥18歲；近期無明顯心衰等高血容量狀態(tài)；自愿參與本研究，能使用智能手機進行上網(wǎng)，并通過微信可以正常溝通；家庭照顧人員相對固定；知情并同意本次研究。排除標準：精神疾患或意識障礙的患者；既往存在溝通障礙的患者；依從性差且對干預(yù)指導(dǎo)配合不佳的患者。按隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組男29例，女11例，年齡26-70歲，平均（48.33±10.75）歲；觀察組男31例，女9例，33-77歲，平均（53.85±11.79）歲。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，給予患者出院指導(dǎo)及隨訪（親身示范、口頭講解及發(fā)放健康教育手冊），告知其出院后疾病治療護理要點，包含飲食、用藥、運動、術(shù)側(cè)肢體保護、自我監(jiān)測、拆線時機、異常情況報告、疾病復(fù)查等內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 采用基于微信平臺的延續(xù)性護理干預(yù)方式，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立微信延續(xù)性護理小組 本研究小組包括1位AVF副主任手術(shù)醫(yī)生、1位腎內(nèi)科病房護士長、1位血透室護士長、5位主管護師，均具有豐富的血液透析及動靜脈內(nèi)瘺管理經(jīng)驗。由我院腎內(nèi)科病房護士長任組長，在組長帶領(lǐng)下，小組成員通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫、頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合臨床實際情況，最終形成標準護理流程。所有小組成員統(tǒng)一接受動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識培訓(xùn)，所有成員均通過測試后開始本研究，并制訂相關(guān)內(nèi)瘺術(shù)后護理記錄單、術(shù)后功能鍛煉監(jiān)測評估單、錄制術(shù)后功能鍛煉視頻。

1.2.2.2 觀察組具體方案 （1）小組組長組建動靜脈內(nèi)瘺維護微信群，患者辦理入院后由責任護士留取患者或家屬微信號，加入當年手術(shù)患者微信群，備注患者姓名、手術(shù)日期，留存患者及家屬照片。術(shù)后在微信群內(nèi)有計劃地向患者推送近期動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后注意事項。

（2）出院后小組成員對患者手術(shù)記錄及出院記錄進行存檔，建立個人檔案。

（3）小組成員每周通過微信平臺發(fā)布動靜脈內(nèi)瘺維護健康教育內(nèi)容，重點內(nèi)容采用循環(huán)式講解，每次講解前先由患者完成簽到，講解完成后，集中挑選患者及家屬困惑或者感興趣的問題在群內(nèi)進行討論。

（4）鼓勵病友交流及相互監(jiān)督：基于護士主導(dǎo)的同伴支持教育應(yīng)用于維持性血液透析治療患者中，在群內(nèi)以文字或語音的方式分享自身良好健康行為的有效經(jīng)驗，溝通治療期間遇到的問題。

（5）AVF功能鍛煉：①由研究者本人和血透室護士組成隨訪小組，進行定期隨訪（出院后第一個月內(nèi)，1次/周；在此之后，1次/兩周），時間為10-15分鐘，對患者進行訪談，了解最近期間內(nèi)瘺情況、對功能鍛煉內(nèi)容的掌握程度和表現(xiàn)，回答患者及其家屬的問題，并提供適當?shù)闹笇?dǎo)和說明。②為了確?；颊吖δ苠憻挼囊缽男?，每天在固定時間段以微信消息通知患者進行功能鍛煉，監(jiān)督其完成每日的鍛煉內(nèi)容。③患者功能鍛煉依從性：由醫(yī)護人員設(shè)計登記表格，交給患者或其家屬，表格中注明了功能康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、日期以及監(jiān)測內(nèi)容，醫(yī)護人員收集整理，統(tǒng)計依從情況并進行比較。

（6）隨訪指導(dǎo)：采用微信隨訪、門診隨訪相結(jié)合方式進行隨訪指導(dǎo)，隨訪頻率以患者情況個性化確定。臨近出院1個月、3個月時，通過微信聯(lián)系患者，協(xié)助患者在本院公眾號預(yù)約復(fù)診和超聲檢查。并在3個月隨訪中再次監(jiān)測患者相關(guān)腎功能指標。在隨訪中，除了了解患者自我管理的實施情況外，還將家庭支持作為隨訪管理的一部分，以了解家庭支持情況并提供指導(dǎo)。

（7）透析間歇期管理：在內(nèi)瘺使用前，告知通路醫(yī)生及通路護士及時做好評估，借助微信平臺，推送內(nèi)瘺使用前護理要點及透析穿刺后注意事項。采用血管穿刺規(guī)劃圖對內(nèi)瘺血管穿刺進行規(guī)劃，讓患者理解并共同參與制訂穿刺規(guī)劃，并對透析間歇期飲食、運動給予針對性指導(dǎo)[7-9]。

1.3 觀察指標

1.3.1 維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理水平 采用姜惠麗[10]編制的適用于患者自體動靜脈內(nèi)瘺的自我管理水平量表進行評估。本量表包括3個維度，16個條目，分別為癥狀的識別、癥狀的管理以及癥狀的預(yù)防，采用5級評分，1-5分代表非常不同意-非常同意，總分越高，即自我管理水平越高。

1.3.2 AVF術(shù)后護理相關(guān)知識知曉率 由組員在出院前和出院后1個月、3個月分別對患者功能鍛煉的目的、內(nèi)容及鍛煉方法進行問卷調(diào)查，分為基本掌握、部分掌握和未掌握。

1.3.3 AVF肢體功能鍛煉依從率 采用自行設(shè)計的“動靜脈內(nèi)瘺住院患者肢體功能鍛煉依從性調(diào)查問卷”評估，以問卷星的方式發(fā)送到微信群，在患者出院前、出院后1個月、3個月分別進行調(diào)查，分別統(tǒng)計功能鍛煉依從的例數(shù)，并進行比較[11]。

1.3.4 患者滿意度 護理后采用護理滿意度調(diào)查量表[12]評估兩組患者滿意度，評估指標包括醫(yī)護人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、語言和行為、健康宣教。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，雙人錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理水平評分比較 干預(yù)前，兩組患者自我管理水平評分比較無差異（P＞0.05）。干預(yù)3個月后，觀察組患者自我管理水平評分均高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理水平評分比較(±s,分)

表1 兩組患者自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理水平評分比較(±s,分)

癥狀的識別 癥狀的管理 癥狀的預(yù)防干預(yù)前 干預(yù)1個月后項目 例數(shù) 干預(yù)3個月后觀察組 40 23.60±1.35干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)1個月后干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)1個月后12.13±0.88對照組 40 23.75±1.13 26.2±2.01 36.7±1.71 8.93±1.23 11.4±1.04 15.55±1.32 8.00±1.43 8.73±0.93 11.03±1.27 t 0.734 2.592 12.69 1.955 2.074 8.47 0.845 2.746 4.70 P 0.467 0.013 0.001 0.058 0.045 0.001 0.403 0.009 0.001 25.68±1.95 32.48±1.52 9.05±1.28 10.95±1.41 12.75±1.82 8.15±1.29 8.28±0.93

2.2 AVF術(shù)后相關(guān)知識知曉率比較 干預(yù)3個月后，觀察組相關(guān)知識知曉率較干預(yù)前顯著提高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.538，P=0.003），見表2。

表2 兩組患者AVF術(shù)后相關(guān)知識知曉率比較[n(%)]

2.3 AVF術(shù)后功能鍛煉依從率比較 干預(yù)3個月后，觀察組患者功能鍛煉依從率較對照組明顯提高（χ2=6.275，P=0.012），見表3。

表3 兩組患者AVF術(shù)后功能鍛煉依從率比較[n(%)]

2.4 患者滿意度 干預(yù)3個月后，觀察組患者滿意度比對照組明顯提高（χ2=7.314，P=0.007），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

治療終末期腎臟疾病的主要方法是血液透析，AVF已成為應(yīng)用最普遍的永久性通路，其功能狀態(tài)及使用壽命對患者的透析充分性具有重要意義[13-14]。因術(shù)后護理人員宣教時間較短，患者難以完全掌握AVF的相關(guān)知識和功能鍛煉的具體方法[15]；且內(nèi)瘺穿刺前后注意事項較多，出院后缺乏指導(dǎo)，大部分患者對疾病缺乏認識，自我管理能力較差，直接影響動靜脈內(nèi)瘺的成熟和使用壽命。且動靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者與其他住院患者不同，前者大部分時間處于院外，依從性和遵醫(yī)性缺乏監(jiān)督，也增加了AVF術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。因此實施延續(xù)性護理是極其重要的措施[16]。

延續(xù)性護理可提升患者自我管理水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理涉及院內(nèi)手術(shù)期、院外延續(xù)護理期及院外透析間歇期。延續(xù)性護理是一種強調(diào)出院后護理的干預(yù)方式，實施基于微信平臺的延續(xù)性護理3個月后，觀察組的患者自我管理水平評分高于同期對照組（P＜0.05）。分析原因，大部分患者出院初期自我管理意識較好，但隨著時間延長加上缺乏監(jiān)督和指導(dǎo)，患者本人及家屬對病情控制意識均下降。通過干預(yù)指導(dǎo)，使患者在日常生活中避免內(nèi)瘺受壓以及自我監(jiān)測內(nèi)瘺通暢情況等，可以實現(xiàn)對患者實施個性化指導(dǎo)并進行病情追蹤，增加了患者對AVF并發(fā)癥的預(yù)防和自我管理能力，有助于早期識別血液透析過程中的并發(fā)癥[17]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組相關(guān)知識知曉率較干預(yù)前明顯提高，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示延續(xù)性護理可提高患者AVF術(shù)后相關(guān)知識水平。分析原因，通過組建微信群，使得信息傳遞和溝通更加有效，延續(xù)性護理小組成員從建檔到術(shù)后隨訪的全程管理，定期推送相關(guān)知識，為患者提供全方位知識體系宣教；加強患者管理，實現(xiàn)個體化護理，使患者充分認識到動靜脈內(nèi)瘺定期維護的重要性，明顯提高患者對相關(guān)知識的掌握水平[18]。

本研究顯示，干預(yù)指導(dǎo)3個月后，觀察組患者功能鍛煉依從率高于對照組（P＜0.05），表明延續(xù)性護理可提高患者AVF術(shù)后功能鍛煉依從性。這是由于在基于微信平臺的延續(xù)性護理干預(yù)中，功能鍛煉形式不僅僅局限于面對面宣教，還可以采用圖片、文字或短視頻等形式宣教并傳遞專業(yè)功能鍛煉知識；同時對患者綜合評估，根據(jù)患者具體情況提供鍛煉指導(dǎo)，提出更具針對性的建議?；谖⑿牌脚_的延續(xù)性護理通過形象具體的圖文信息、視頻資料，輔以定期檢查、指導(dǎo)、督促，針對性地對患者進行功能鍛煉指導(dǎo)和健康教育等措施，最終提高了患者的功能鍛煉依從性[19]。此外，干預(yù)3個月后，觀察組患者滿意度比對照組明顯提高（P＜0.05），提示延續(xù)性護理可提高患者對護理工作的滿意度。這是由于基于微信平臺的延續(xù)性護理，能提高患者的維護意識和自我管理能力，有助于早期識別血液透析過程中的并發(fā)癥，并依照隨訪結(jié)果不斷地調(diào)整健康教育方案，做好癥狀預(yù)防和管理等，從而拉近護患之間的距離，建立良好的護患關(guān)系，提高患者的滿意度[20]。

綜上所述，基于微信平臺的延續(xù)性護理可以提高動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自我管理能力、減少術(shù)后并發(fā)癥，對提高患者滿意度具有重要意義。我院醫(yī)務(wù)人員也正嘗試充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)積極支持開展慢性病護理服務(wù)，以科學(xué)、有序的護理步驟廣泛應(yīng)用于自我管理領(lǐng)域。