喬梅芳QIAO Mei-fang 胡碧花HU Bi-hua 馬紹椿MA Shao-chun

2012 年我國開始啟動醫(yī)保智能監(jiān)控試點工作，將天津等18 個地區(qū)納入試點范圍，2013 年進(jìn)一步擴(kuò)大到45 個地區(qū)。2015 年國家人社部發(fā)布了《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求2016 年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開展智能審核工作，以遏制騙保行為，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。2021 年8 月國家醫(yī)保平臺上線，實現(xiàn)全國醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管、規(guī)范使用。

醫(yī)保智能審核是基于現(xiàn)代化信息技術(shù)，通過制定并實施智能審核規(guī)則，從診療規(guī)范和醫(yī)保政策著手，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)保基金不合理支出，保障醫(yī)保基金的安全，是國內(nèi)外廣泛使用的醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管手段[1]，其規(guī)則包括“限定性別診斷”“限條件納入醫(yī)保報銷”“超限定價格”“超限定頻次”“超醫(yī)保支付”“低標(biāo)準(zhǔn)入院”等。本研究根據(jù)某地級市三甲醫(yī)院2021 年8—12 月的醫(yī)保智能審核工作對其結(jié)果進(jìn)行分析，以供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。

智能審核結(jié)果數(shù)據(jù)提取與分析

1.數(shù)據(jù)提取。用Excel 表格、數(shù)據(jù)透視表對醫(yī)院2021年8—12 月國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、分類、匯總，對違規(guī)數(shù)據(jù)、涉及金額、申訴成功數(shù)據(jù)及醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行分析。

2.數(shù)據(jù)分析。該醫(yī)院對國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送的“重復(fù)收費”“限條件納入醫(yī)保報銷”“低標(biāo)準(zhǔn)入院”“超限定頻次”“超限定價格”“超醫(yī)保支付”“診療項目與材料/性別/使用不符”“限定性別/年齡診斷”8 個醫(yī)保支付規(guī)則的14366 條違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及金額7308147.29 元；經(jīng)過申訴和反饋，確認(rèn)違規(guī)數(shù)據(jù)3730 條，占比25.96%，涉及金額400566.97 元，占比5.48%，見表1。在申訴成功的10636條數(shù)據(jù)中，“重復(fù)收費”“限條件納入醫(yī)保報銷”“低標(biāo)入院”三項數(shù)據(jù)累計占比87.77%，根據(jù)“二八原則”，這三項醫(yī)保支付規(guī)則產(chǎn)生的違規(guī)數(shù)據(jù)是導(dǎo)致國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送大量違規(guī)數(shù)據(jù)給醫(yī)院的主要原因，屬于重點監(jiān)管對象。

醫(yī)保智能監(jiān)管成效

1.控制醫(yī)保基金不合理支出。國家醫(yī)保信息智能監(jiān)管平臺以醫(yī)保支付規(guī)則和醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳給醫(yī)保管理部門的參?；颊呓Y(jié)算清單，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的診療行為及費用數(shù)據(jù)進(jìn)行自動審核和篩查。2021 年8—12月醫(yī)保智能審核系統(tǒng)反饋的醫(yī)院違規(guī)數(shù)據(jù)共3730 條，涉及金額400566.97 元，不合理醫(yī)保基金支出被追回，保障了醫(yī)保基金的安全。

2.規(guī)范醫(yī)生診療行為。通過設(shè)置智能審核規(guī)則，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單費用和醫(yī)生開具的醫(yī)囑逐項判別后進(jìn)行反饋，為醫(yī)生合理、科學(xué)診治疾病提供了幫助，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理檢查、規(guī)范收費。

3.引導(dǎo)患者就醫(yī)行為。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)按照“限條件納入醫(yī)保報銷”項目對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目、藥品、耗材實行不同條件報銷。引導(dǎo)參保人員逐步改變就醫(yī)習(xí)慣，使小病、常見病、慢性病患者逐步去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)一步落實分級診療，節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)合理、健康發(fā)展。

醫(yī)保智能監(jiān)管存在的不足

1.智能審核申訴工作量大。目前我國基本醫(yī)療保障體系逐步實現(xiàn)全覆蓋，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，參保覆蓋面在95%以上[2]。2021年8—12 月國家醫(yī)保信息平臺智能審核監(jiān)管子系統(tǒng)共推送給該醫(yī)院14366 條違規(guī)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)全部需要臨床醫(yī)生查找病例，一一舉證，醫(yī)生在承受繁重的臨床工作的同時加班完成醫(yī)保智能審核違規(guī)數(shù)據(jù)申訴材料[3]。佐證材料上傳也是一項大工程，目前國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)只能逐條上傳違規(guī)數(shù)據(jù)的佐證材料，且時間有限，超過規(guī)定時間直接視為放棄申訴，對醫(yī)院進(jìn)行扣款，醫(yī)院醫(yī)保部門專職工作人員不足，只能加班加點完成佐證材料的上傳。

2.監(jiān)管作用滯后。目前國家醫(yī)保智能審核僅停留在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的監(jiān)管上，屬于事后監(jiān)管[4]。從醫(yī)保規(guī)則嵌入智能審核平臺，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成違規(guī)數(shù)據(jù)的申訴，間隔時間在半年到一年不等，因藥品目錄、耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)量龐大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法對每一條目錄內(nèi)容都在HIS 系統(tǒng)設(shè)置提示，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)察覺某個醫(yī)保支付規(guī)則的時候已經(jīng)有大量的數(shù)據(jù)產(chǎn)生了，造成醫(yī)保違規(guī)。如“限條件納入醫(yī)保報銷”“超醫(yī)保支付”“限頻次納入醫(yī)保報銷”等規(guī)則，該醫(yī)院2021 年8—12 月共反饋違規(guī)記錄2381 條，醫(yī)生按患者病情需要規(guī)范診療，但不符合醫(yī)保報銷政策，而醫(yī)保結(jié)算端未設(shè)置提示信息，導(dǎo)致大量醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)產(chǎn)生。

3.醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容與臨床實際情況脫節(jié)

3.1 智能監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)未對接。國家醫(yī)保信息平臺監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)是兩個完全獨立的系統(tǒng)，國家醫(yī)保信息平臺只能通過醫(yī)院上傳參保人的醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁來判別醫(yī)生的診療是否規(guī)范。但是醫(yī)生的診療行為不能全部體現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁中，導(dǎo)致智能審核違規(guī)數(shù)據(jù)中有大量診療信息不能完整提取，靶向藥、國談藥等醫(yī)保設(shè)置了限制報銷條件，但無法滿足臨床實際使用，日間放化療患者使用自備藥、捐贈藥不計入結(jié)算數(shù)據(jù)導(dǎo)致入院檢查、檢驗占比高，使得醫(yī)保智能審核誤判為低標(biāo)準(zhǔn)入院等違規(guī)行為。該醫(yī)院2021 年8—12 月國家醫(yī)保信息智能監(jiān)管系統(tǒng)反饋的“限條件納入醫(yī)保報銷”“低標(biāo)入院”等違規(guī)記錄共7065 條，經(jīng)過醫(yī)院申訴后，實際扣減的“限條件納入醫(yī)保報銷”“低標(biāo)入院”違規(guī)數(shù)據(jù)分別為1902 和3 條，有5160 條診療記錄是符合醫(yī)保報銷政策的，實際違規(guī)的記錄只占醫(yī)保智能審核系統(tǒng)反饋違規(guī)記錄的33.65%和0.21%。

3.2 審核人員專業(yè)能力不足。醫(yī)保智能審核復(fù)審工作由第三方機(jī)構(gòu)承辦，違規(guī)數(shù)據(jù)經(jīng)國家平臺導(dǎo)出后，先由工作人員進(jìn)行初審，由于初審工作人員缺乏醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，因理解偏差推送大量違規(guī)數(shù)據(jù)。如：異常白細(xì)胞、異常紅細(xì)胞重復(fù)收費。根據(jù)《臨床血液學(xué)檢驗技術(shù)》規(guī)定[5]，臨床在行脊髓細(xì)胞學(xué)檢驗時均應(yīng)同時送檢外周血涂片。結(jié)合臨床實際，醫(yī)生為患者開具骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢驗和異常白、紅細(xì)胞形態(tài)檢查，其中異常白、紅細(xì)胞形態(tài)檢查是檢查外周血中白細(xì)胞和紅細(xì)胞，而非骨髓中白細(xì)胞和紅細(xì)胞，不屬于重復(fù)收費。又如：下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)重復(fù)收費。查閱《某地級市醫(yī)療服務(wù)價格項目（2021 年版）》[6]未發(fā)現(xiàn)各類關(guān)節(jié)置換術(shù)不能與下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)同時進(jìn)行的規(guī)定，且《臨床操作技術(shù)規(guī)范（骨科學(xué)分冊）》[7]里膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)操作規(guī)范均未包括下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)，因此下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)的收費合理合規(guī)。該醫(yī)院2021 年8—12 月國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送“重復(fù)收費”違規(guī)記錄5369 條，經(jīng)過醫(yī)院申訴實際扣減違規(guī)記錄只有1224 條，有4145 條數(shù)據(jù)不屬于重復(fù)收費，占反饋違規(guī)記錄的77.20%，占用了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員大量時間。

建議

1.優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。進(jìn)一步完善、優(yōu)化智能監(jiān)管規(guī)則，將醫(yī)保智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，由目前的事后監(jiān)管向事前提醒、事中提示過渡[8]，減少因智能監(jiān)管滯后、智能審核系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)不統(tǒng)一而導(dǎo)致的違規(guī)數(shù)據(jù)產(chǎn)生。

2.提高審核人員的專業(yè)水平。建議第三方公司審核工作由有醫(yī)學(xué)背景或臨床經(jīng)驗的人員負(fù)責(zé)，結(jié)合臨床實際，減少不符合臨床實際的違規(guī)數(shù)據(jù)的誤判和推送[5]。對于有爭議的數(shù)據(jù)，請權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評審，專家通過的不符合醫(yī)保智能審核規(guī)則但符合臨床診療規(guī)范的相關(guān)數(shù)據(jù)，日后不再推送，保障醫(yī)?；鸢踩耐瑫r也減少醫(yī)生的工作量，努力營造醫(yī)保、參保人、醫(yī)院三方共贏的局面[9]。

3.鼓勵醫(yī)院使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。目前在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，醫(yī)院醫(yī)保管理高效有序[10]；但是仍有很多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)沒有使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，鼓勵這些地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，并嵌入HIS 系統(tǒng)中，在醫(yī)生開具醫(yī)囑時對醫(yī)保支付規(guī)則進(jìn)行彈框提醒、在患者出院前對患者醫(yī)囑、收費進(jìn)行預(yù)判，起到事前預(yù)防、事中控制預(yù)警、事后監(jiān)管的作用，幫助醫(yī)生掌握醫(yī)保政策，避免違規(guī)。

結(jié)論

國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管對控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?、保障醫(yī)保基金安全、促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范診療、引導(dǎo)患者合理就醫(yī)有著積極作用[11]。但存在監(jiān)管滯后，由于醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)未對接、第三方機(jī)構(gòu)審核人員的專業(yè)能力不足，導(dǎo)致大量與臨床實際不符的違規(guī)記錄，客觀上增加了醫(yī)生和醫(yī)保專員的工作量。