王結(jié)勝WANG Jie-sheng

我國老齡人口占比逐年增加，老年人數(shù)量尤其是高齡、失能、癡呆和空巢老年人數(shù)量迅速增加，使得老年人長期照護的社會負擔(dān)顯著增加，長期照護保障及服務(wù)體系建立與完善迫在眉睫。2023 年北京市委、社會工委、市民政局的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市99%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老，90%以上的重度失能失智老年人選擇居家養(yǎng)老[1]。該調(diào)查反映出我國老年人養(yǎng)老方式的實際情況，說明提供上門長期照護服務(wù)的重要性，但目前廉價的上門長期照護服務(wù)不足，廣大中低收入老年人家庭往往無力支付長期照護服務(wù)費用，出現(xiàn)“一人失能、全家失衡”現(xiàn)象，使得老年人長期照護服務(wù)及保障制度成為社會和政府關(guān)注的焦點。

我國養(yǎng)老服務(wù)保障制度主要包括政府養(yǎng)老服務(wù)補貼制度和正在試行的長期護理保險制度。其他國家的長期照護保障制度也往往不是單一的，而是多種制度混合保障。目前全國基本建立了養(yǎng)老服務(wù)補貼制度，大多數(shù)省份將養(yǎng)老服務(wù)補貼融入到失能老人護理補貼、高齡津貼等政策中。但采用現(xiàn)金福利的方式不能很好地解決老年人的長期照護服務(wù)問題，失能老人即便拿到了錢，獨立將錢轉(zhuǎn)化為服務(wù)也存在較大困難，因此更需要社區(qū)主動提供服務(wù)。

我國從2016 年起試點建立長期護理保險制度。2023 年7 月10 日，國家醫(yī)保局發(fā)布了2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，49 個試點城市中參加長期護理保險人數(shù)共16990.2 萬人，享受待遇人數(shù)120.8 萬人。起到了減輕失能老年人家庭經(jīng)濟和照護負擔(dān)的作用，促進了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。

目前我國長期照護服務(wù)及保障制度存在的問題

1.養(yǎng)老服務(wù)補貼制度存在的問題。我國政府在養(yǎng)老方面的職責(zé)是“兜底線、?；尽?，但目前主要集中在經(jīng)濟困難老年人的兜底保障上，對于失能老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)保障職能缺乏。主要表現(xiàn)在對象目標(biāo)定位性差，把不需要服務(wù)的經(jīng)濟困難老人攬進來；服務(wù)項目針對性差，服務(wù)項目多為家政服務(wù)、代辦代購等邊緣性生活服務(wù)，沒有聚焦失能老年人的日常生活照護[2]。

2.長期護理保險制度存在的問題

2.1 尚未作為獨立險種進行籌資，可持續(xù)性存在風(fēng)險。目前全國各試點地區(qū)的長期護理保險籌資主要來自基本醫(yī)療保險基金，由醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，尤其是個人賬戶部分承擔(dān)長期照護所需的資金。目前中國超過4000 萬失能老人中，享受過長護險待遇的尚不足5%，但已給地方醫(yī)?；疬\作帶來了不小的壓力。部分學(xué)者提出隨著我國人口老齡化程度加深，醫(yī)保基金收支壓力不斷加大，不適合作為長期護理保險的資金來源，長期護理保險未來應(yīng)和醫(yī)?；鸱蛛x，作為獨立險種進行籌資[3]。

2.2 參保人群比較局限，推廣難度大。長期照護保險試點從職工醫(yī)保參保人群起步，逐步向城鄉(xiāng)居民延伸。但目前長期照護保險多在城市試點，可能原因是城市有更多的財力，而農(nóng)村地區(qū)的人口老齡化程度更高，更需要長期護理保障；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員等醫(yī)療保障水平較低，相應(yīng)地對長期護理保險出資能力不足；農(nóng)村重度失能人口的規(guī)模大，導(dǎo)致長期護理保險推廣難度較大[4]。

2.3 優(yōu)先保障重度失能老年人，健康效益低。我國目前長期照護保障制度試點辦法采取重點解決重度失能人員基本護理保障需求；優(yōu)先保障符合條件的失能老人、重度殘疾人；評估認定經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認定的重度失能參保人員[5]。中國老年人失能時間研究顯示，居住在城鎮(zhèn)、有醫(yī)療保險的老年人平均余壽長，但是預(yù)期失能時間特別是中、重度失能時間較長[6]。大多數(shù)老年人經(jīng)濟收入較低，老年服務(wù)需求多表現(xiàn)為潛在需求，難以轉(zhuǎn)化成有效需求，長期護理保險促使失能老年人的潛在需求變?yōu)橛行枨?，從而推高長期照護服務(wù)的供求總量。如果長期照護保險優(yōu)先保障重度失能且無康復(fù)可能的老年人，其后果可能會進一步延長該人群的重度失能時間、促進重度失能老年人數(shù)量增長，進而促進長期照護支出增長，且對老年人的生命質(zhì)量提升作用不大，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度來看投入—效益比低。

2.4 護理服務(wù)項目不連續(xù)，降低了護理效益。部分試點城市采用現(xiàn)金補貼的方法，按照老年人養(yǎng)老方式及失能程度實行打包支付；部分試點城市僅提供基本生活照料服務(wù)；部分試點城市如上海提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)；廣州市為出院后有醫(yī)療護理需求的其他失能人員提供延續(xù)護理服務(wù)。因為失能老年人的生活照料服務(wù)需求量大，而醫(yī)療護理服務(wù)需求相對較少，許多有長期照護服務(wù)需求的老年人長期住院，不僅浪費醫(yī)療資源，而且降低了醫(yī)保資金的可持續(xù)性。2012 年青島市率先建立了長期醫(yī)療護理保險制度，其初衷是為了解決老年人長期住院問題，推出了設(shè)立家庭病床、基層醫(yī)護人員上門服務(wù)等，其實質(zhì)是適應(yīng)人口老齡化社會的健康需求變化，將醫(yī)保支付從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為基礎(chǔ)[7]。目前我國的醫(yī)療系統(tǒng)和長期護理系統(tǒng)是分離的，醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、長期照護服務(wù)的提供缺乏連續(xù)性，老年人得不到無縫的連續(xù)性護理服務(wù)，降低了護理效益。

2.5 僅支持正式照護服務(wù)，保障面偏窄。我國大多數(shù)長期護理保險試點地區(qū)僅支持成本較高的正式照護服務(wù)，不支持非正式照護服務(wù)。有學(xué)者提出對被確認為完全失能的老人，每月支付定額的保險金額不可太少，如北京、上海等一線城市，每人每月3000 元，以保險金加上養(yǎng)老金能夠支付長期照護機構(gòu)的服務(wù)費用為準(zhǔn)。不愿入住機構(gòu)的老人，也應(yīng)該享受基本等量的保險金[8]。如長期護理保險制度僅提供成本較高的正式照護服務(wù)，為了控制支出則必定嚴格控制享受待遇的人數(shù)，造成保障面偏窄。

建立以健康老齡化為導(dǎo)向的長期照護服務(wù)及保障體系

目前我國開展的預(yù)防老年人失能失智試點、老年友好社區(qū)建設(shè)、適老化改造、老年公共衛(wèi)生服務(wù)等工作中均融入了健康老齡化理念。在老年人長期照護服務(wù)及保障系統(tǒng)建設(shè)中，也需要以健康老齡化為導(dǎo)向，積極主動地預(yù)防老年人失能失智，而不是消極被動地應(yīng)對重度失能老年人的長期照護問題。

1.建立社區(qū)整合護理服務(wù)系統(tǒng)。日本的社區(qū)整合照護服務(wù)體系為我們提供了現(xiàn)實的參考。日本是目前世界上人口老齡化程度最高的國家，據(jù)2021 年9 月日本總務(wù)省的數(shù)據(jù)，日本65 歲及以上人口占總?cè)丝诘?9.1%。為應(yīng)對2025 年老年人口的高峰（屆時嬰兒潮一代將滿75 歲），日本政府把長期護理保險的長期目標(biāo)調(diào)整為：在控制成本的同時，建立以預(yù)防為導(dǎo)向，基于社區(qū)的長期照護體系[9]。日本政府提出到2025 年建成“基于社區(qū)的整合護理系統(tǒng)”，該系統(tǒng)將全面確保提供醫(yī)療保健、護理、預(yù)防、住房和生計支持。在該系統(tǒng)里，即使老年人重度依賴長期照護，也有望在社區(qū)的服務(wù)和支持下，在熟悉的環(huán)境中度過余生[10]?；谏鐓^(qū)的整合護理系統(tǒng)包括兩個概念：社區(qū)護理和整合護理。社區(qū)護理的概念是提高社區(qū)的護理能力（即社區(qū)提供護理服務(wù)的能力），而不是單純的家庭護理、社會護理、社會支持家庭護理（給予老年人的家庭護理者以經(jīng)濟或其他援助）。社區(qū)護理可以促進老年人原址安老，推遲老年人進入護理院的時間，減少其住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量[11]。整合護理是西方發(fā)達國家提出的一種新型照護模式，其概念尚不統(tǒng)一，通常是指為老年人提供無縫的連續(xù)性的護理服務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)、長期照護服務(wù)及長期照護預(yù)防服務(wù)等。老年人失能的預(yù)防和失能過程的減緩比失能后的照護服務(wù)更重要，一方面可以延長老年人的健康預(yù)期壽命；另一方面失能預(yù)防的成本要遠遠低于失能后提供照護服務(wù)的成本[12]。

2.推進政府養(yǎng)老服務(wù)補貼制度建設(shè)。在長期照護服務(wù)及保障領(lǐng)域一直存在由政府養(yǎng)老還是由市場養(yǎng)老之爭，理想方案是根據(jù)市場與政府各自的特點提供不同類型的長期照護保障，兩者形成優(yōu)勢互補。政府養(yǎng)老服務(wù)補貼是兜底和基本的養(yǎng)老保障，而長期護理保險制度提供的則是基本健康養(yǎng)老保障。明確長期護理保險制度與政府養(yǎng)老服務(wù)補貼制度定位，廓清兩者界限，使之能夠在各自范圍內(nèi)發(fā)揮作用，為老年人提供無縫銜接的長期照護服務(wù)。

預(yù)計我國將在2035 年前后到達人口老齡化高峰，《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》提出，2035 年全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)，這就需要推動基本養(yǎng)老服務(wù)對象由特殊困難老年人向全體老年人轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)域基本養(yǎng)老服務(wù)均等化。2023 年5 月我國提出了推進基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)布了《國家基本養(yǎng)老服務(wù)清單》，整合了社會救助體系、社會保障和福利系統(tǒng)、長期照護系統(tǒng)在養(yǎng)老方面的職能，把基本養(yǎng)老服務(wù)對象擴展到全體老年人，為老年人提供物質(zhì)幫助、照護服務(wù)和關(guān)愛服務(wù)，但不包括健康服務(wù)。

3.建立健康為導(dǎo)向的長期照護保障制度。健康老齡化是我國積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來我國失能率呈下降趨勢，主要歸功于健康老齡化推進，為減輕中國長期照護負擔(dān)發(fā)揮重要作用，但是隨著人口老齡化進程加速，高齡老人占比增加，失能老年人數(shù)量仍將繼續(xù)增長[13]，對政府財政造成巨大壓力，因此在推進基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的同時還需要積極推進健康老齡化。建立以健康老齡化為導(dǎo)向的長期護理保險制度有助于促進失能老年人的預(yù)防康復(fù)服務(wù)，推進健康老齡化，從而減輕我國的長期照護負擔(dān)。當(dāng)前長期護理保險試點城市的參保群體主要集中于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人群，參保人群還需要進一步擴大，將城鄉(xiāng)居民逐步納入長期護理保險人群中，最終實行全民長期護理保險。

4.深入改革醫(yī)療保險制度。對于老年人健康來說，最重要的是功能能力，而不是疾病存在與否。人口老齡化社會的疾病譜發(fā)生了巨大變化，老年人患慢性病和護理依賴的風(fēng)險增加，而目前的基本醫(yī)療保險側(cè)重于應(yīng)對急性病診治，不能很好滿足增齡引起的長期健康需求[14]。有學(xué)者提出建設(shè)以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障體系，將健康融入到醫(yī)保政策體系中，促進以“疾病治療”為中心向以“預(yù)防為主”和“健康”為中心轉(zhuǎn)變[15]。

現(xiàn)階段長期護理保險制度的籌款方式主要來自醫(yī)療保險，而醫(yī)療保險三方籌款的方式符合社會保險的原則，我們建議繼續(xù)把長期護理保險作為基本醫(yī)療保險的一個組成部分，醫(yī)療保險可參照新加坡的中央公積金制度，設(shè)立多個戶頭，發(fā)揮多種功能。未來可將基本醫(yī)療保險更名為“基本健康保險”，以適應(yīng)人口老齡化社會的健康服務(wù)需求，其內(nèi)容包括急性病醫(yī)院診治、急性病后早期康復(fù)、慢性病社區(qū)診治、失能老年人的日常生活照護、失能老年人的康復(fù)、急性病后的中長期社區(qū)康復(fù)等內(nèi)容，前三類納入基本醫(yī)療保險，后三類納入長期護理保險。長期護理保險制度將彌補基本醫(yī)療保險制度在老年健康保障方面的缺位之處，保障對象覆蓋輕中度失能老年人，提供的服務(wù)內(nèi)容除了失能老年人的基本生活照料服務(wù)外，增加失能老年人的康復(fù)治療、急性病后的中長期康復(fù)、預(yù)防和延緩老年人失能程度加重，將嚴重失能的發(fā)生盡可能延遲到生命的終末期。

5.合理規(guī)劃養(yǎng)老投入，促進地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展。養(yǎng)老投入有利于促進老年人的消費，長期護理保險已成為促進養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要基石。但傳統(tǒng)養(yǎng)老行業(yè)是勞動力密集型產(chǎn)業(yè)，我國經(jīng)濟新發(fā)展格局中的養(yǎng)老服務(wù)不是簡單的啟動內(nèi)需，而是要依靠創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)投入對中、西部地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展促進作用更顯著，但東部、東北地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)投入?yún)s并未對經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生顯著影響[16]。該現(xiàn)象和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)優(yōu)先發(fā)展勞動力密集型產(chǎn)業(yè)，而經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)優(yōu)先發(fā)展集約型產(chǎn)業(yè)是一致的，提示在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)更應(yīng)該鼓勵非正式照護服務(wù)及發(fā)展科技含量高的新型養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。

總之，在我國推進基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的同時，還需要推進健康老齡化。建議建立以健康老齡化為導(dǎo)向的長期護理保險制度，建立社區(qū)整合護理服務(wù)系統(tǒng)，預(yù)防老年人失能失智，助力老年人實現(xiàn)“既要活得長，又要活得健康”的目標(biāo)。