陳江飛 劉艷婷

（1寧波市第一醫(yī)院 寧波 315010；2寧波市衛(wèi)生健康委員會(huì) 寧波 315099；3寧波市華慈醫(yī)院 寧波 315099）

白內(nèi)障是由于眼球內(nèi)晶狀體渾濁導(dǎo)致的視覺(jué)障礙性疾病，為當(dāng)前常見(jiàn)的致盲性眼病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病增加，我國(guó)60歲以上人群白內(nèi)障發(fā)病率超過(guò)80%[1]，手術(shù)是治療白內(nèi)障的最有效方法，通過(guò)置入人工晶體實(shí)現(xiàn)視力及視野恢復(fù)正常，臨床效果非常顯著。

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，老年性白內(nèi)障患者數(shù)量不斷增加，有的地方政府甚至將其作為困難群眾的民生實(shí)事工程，實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益明顯[1]。某醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)住院患者費(fèi)用研究顯示，醫(yī)用材料占比高達(dá)79.88%，人工晶體價(jià)格是耗占比的最大影響因素，而人工晶體存在多品牌、多規(guī)格、價(jià)格差異多的特征，臨床合理使用受手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)能力等多種因素影響[2]。

國(guó)務(wù)院印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）[3]，提出對(duì)我國(guó)的高值醫(yī)用耗材實(shí)施“帶量采購(gòu)”的改革理念，上海、廣東、天津等地紛紛探索地區(qū)或省際聯(lián)盟采購(gòu)模式[4-6]。從2020年5月開(kāi)始，人工晶體成為各省份“帶量采購(gòu)”覆蓋率最高的耗材，平均價(jià)格降幅46.4%，最高降幅甚至達(dá)到84.7%[7]。2021年9月浙江省將人工晶體納入第二批醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)范圍，于2022年1月1日起執(zhí)行。

本研究選取白內(nèi)障手術(shù)病種，采用診斷相關(guān)分組（diagnosisrelated groups, DRG）分類方法，對(duì)比分析寧波市病例數(shù)排名前10位的二級(jí)以上公立醫(yī)院人工晶體集采前后病種費(fèi)用，詳細(xì)了解人工晶體集采對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響，為提升醫(yī)院精細(xì)化管理及政策制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，資料來(lái)源于寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)病案首頁(yè)。根據(jù)《疾病分類代碼國(guó)家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)病種DRG分組。收集2021年1月—10月和2022年1月—10月二級(jí)以上公立醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，提取患者性別、年齡、住院天數(shù)以及醫(yī)療費(fèi)用（一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)等）。取2022年1月—10月白內(nèi)障手術(shù)病例數(shù)量排名前10位的醫(yī)院，納入的該病種病例為人工晶體集采組，2021年1月—10月的病例為人工晶體非集采組。

1.2 方法

將醫(yī)療費(fèi)用分類合并為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)四大類，利用Excel 2007軟件與SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法比較集采組與非集采組的組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

人工晶體非集采組（2021年1月—10月）納入的研究病例共計(jì)12933例，平均年齡68.40歲，平均住院天數(shù)為2.62天。

集采組（2022年1月—10月）納入的病例共計(jì)12502例，平均年齡67.87歲，平均住院天數(shù)為2.30天（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 住院費(fèi)用整體結(jié)構(gòu)分析

從兩組患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，集采組比非集采組總費(fèi)用下降7.59%。其中，檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)在費(fèi)用結(jié)構(gòu)中占比較低，分別增加3.90%和5.32%，小幅波動(dòng)屬正常；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)增長(zhǎng)2.05%，主要與個(gè)別樣本醫(yī)院的異常增加有關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；唯有耗材費(fèi)顯著下降27.79%（P＜0.05），說(shuō)明耗材集采價(jià)格下降是病種費(fèi)用降低的最主要推動(dòng)因素（見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者白內(nèi)障手術(shù)病種主要數(shù)據(jù)對(duì)比

2.3 醫(yī)院具體費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

從集采后10家醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)看（見(jiàn)表3），住院均費(fèi)同比集采前增長(zhǎng)的僅A醫(yī)院1家，增幅10.89%，該醫(yī)院除了耗材費(fèi)大幅下降41.05%外，其他的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)都有增長(zhǎng)。

表3 十家醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)對(duì)比

另9家醫(yī)院的住院均費(fèi)全部呈不同幅度下降，其降幅與耗材費(fèi)的下降密切相關(guān)，J醫(yī)院耗材費(fèi)降幅最高，達(dá)62.78%，C醫(yī)院降幅最小，為19.51%。從集采后醫(yī)院的住院均費(fèi)絕對(duì)值看，D醫(yī)院最高，為13357元，而E醫(yī)院最低，為6629元，兩家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)和耗材費(fèi)幾乎均為翻倍差別。

3 討論

3.1 耗材帶量集采有效降低病種費(fèi)用

白內(nèi)障是一種因衰老引起的退行性病變，本研究中白內(nèi)障手術(shù)患者年齡分布情況符合疾病本身特征，甚至不乏90歲以上的手術(shù)患者。

浙江省人工晶體集采后，白內(nèi)障手術(shù)患者的住院均費(fèi)從集采前的9475元降至8755元，降幅為7.59%，表明人工晶體集采有效降低了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。白內(nèi)障手術(shù)病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，耗材費(fèi)用占比從集采前的33%降至集采后25%，醫(yī)療服務(wù)收入占比從59%提升至65%。說(shuō)明集采對(duì)控制重點(diǎn)醫(yī)用耗材成本有重要影響，對(duì)減少患者醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)院耗材費(fèi)用占比、調(diào)整病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)揮了積極作用，有助于推動(dòng)綜合醫(yī)改指標(biāo)的改善[8-10]。

3.2 醫(yī)院要強(qiáng)化對(duì)病種成本精細(xì)化管控

從納入研究的10家醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)病種費(fèi)用數(shù)據(jù)看，各醫(yī)院間不同費(fèi)用項(xiàng)目絕對(duì)值存在明顯差異，表明部分醫(yī)院對(duì)病種費(fèi)用的管控力度不夠。人工晶體集采后，耗材費(fèi)最低的醫(yī)院僅為1526元，最高的醫(yī)院達(dá)4300多元，說(shuō)明后者對(duì)人工晶體使用考核管理不嚴(yán)，集采品種使用較少導(dǎo)致病種耗材費(fèi)用偏高。整體病種費(fèi)用高的醫(yī)院不但耗材費(fèi)用高，檢查、檢驗(yàn)、藥品費(fèi)用也較高。

C、D醫(yī)院耗材費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他醫(yī)院，說(shuō)明耗材費(fèi)用管控有待加強(qiáng)。為更好落實(shí)集采政策，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑管理，加強(qiáng)耗材使用的過(guò)程管控和考核力度，優(yōu)先選擇帶量采購(gòu)中選品種，完善績(jī)效考核管理體系，強(qiáng)化合理檢查、合理用藥管理，達(dá)到科學(xué)管理醫(yī)療費(fèi)用的目的[11,12]。

3.3 加大國(guó)家耗材集采的推進(jìn)力度

國(guó)家已組織開(kāi)展了冠脈支架、骨科兩大類的全國(guó)耗材集中帶量采購(gòu)，對(duì)擠壓醫(yī)療費(fèi)用水分、減少醫(yī)?；鹬С?、降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。

上海、廣東、天津、浙江等都在探索開(kāi)展人工晶體集采，但一省或多省聯(lián)合集采相比于國(guó)家集采的效果還是存在較大差距，不同省間的政策差異給予了生產(chǎn)企業(yè)輾轉(zhuǎn)騰挪的空間。建議人工晶體納入國(guó)家集采，通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)的量換取更優(yōu)質(zhì)的價(jià)格，進(jìn)一步降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.4 要加快完善按病種醫(yī)保付費(fèi)政策

本研究中A醫(yī)院為中醫(yī)醫(yī)院，寧波市按照中治率等考核指標(biāo)給予中醫(yī)激勵(lì)的差異系數(shù)傾斜政策，使得中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目大幅增加。有醫(yī)院利用差異系數(shù)優(yōu)勢(shì)對(duì)病種的費(fèi)用管控動(dòng)力不足，甚至部分醫(yī)院“故意”拉高病種費(fèi)用，為下一年醫(yī)保結(jié)算獲取有利的差異系數(shù)。因此，建議醫(yī)保部門(mén)優(yōu)化DRG支付政策，對(duì)于變異較小的白內(nèi)障手術(shù)病種及時(shí)納入同病同價(jià)支付病組目錄，即不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同病組同一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院嚴(yán)格控費(fèi)抑制過(guò)度治療。