崔仕臣

（溫州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 溫州 325035）

2016年，我國出臺的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》提出待遇支付的總體要求“長期護理保險基金按比例支付護理服務機構和護理人員為參保人提供的符合規(guī)定的護理服務所發(fā)生的費用”。2020年國家醫(yī)保局、財政部出臺的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）再次重申“長期護理保險基金主要用于支付符合規(guī)定的機構和人員提供基本護理服務所發(fā)生的費用”。

從“護理服務”到“基本護理服務”，概念上進一步縮小了護理服務的支付范圍，但基本護理服務的具體內(nèi)容仍未明確。同時，對于基本護理服務采取什么樣的支付方式，是預付制還是后付制，中央政府試點政策文件均未提及?，F(xiàn)有長期護理保險（以下簡稱長護險）試點待遇的研究主要側重以下幾方面：長護險待遇形式[1,2]、待遇給付標準[3-5]、待遇給付困境[6]、護理服務給付內(nèi)容[7]等?，F(xiàn)有研究僅對長護險待遇進行了粗線條描述，對長護險待遇機制和費用支付方式的研究還有待進一步深入。

本文以W市長護險試點為例，歸納長護險費用支付方式實踐情況，分析實施過程中存在的問題，提出優(yōu)化長護險費用支付方式的具體建議。

1 長護險支付方式的理論基礎

醫(yī)療保險費用支付方式的理論研究豐富，為長護險費用支付方式的研究提供了堅實的理論基礎。醫(yī)療保險費用支付方式按照不同的分類標準有不同的類別：按支付時間可分為后付制和預付制；按支付對象可分為對供方支付和對需方支付；按支付流程可分為直接支付和間接支付；按支付水平可分為全額支付和部分支付[8]。

不同支付方式各有利弊，比如后付制中的按項目付費雖然賦予被保險人更多的選擇權，但服務項目定價比較困難，費用控制效果較差。預付制有利于減輕保險人的支付風險，醫(yī)療費用控制效果較好，但可能影響醫(yī)療服務質(zhì)量。總體而言，醫(yī)療保險費用支付方式逐漸由后付制轉(zhuǎn)向預付制，由單一支付轉(zhuǎn)向混合支付[9]。

2 研究方法和數(shù)據(jù)來源

本研究采用半結構式訪談法，對W市10家護理機構（包括養(yǎng)老機構）的管理人員、護士、護理人員，對4家保險公司的管理人員和業(yè)務經(jīng)辦人員、醫(yī)療保障局的管理人員進行了深入訪談。對訪談數(shù)據(jù)進行匯總分類，討論歸納W市的長護險費用支付方式存在的問題。

調(diào)查時間為2022年5月—2022年10月。

3 長護險費用支付方式實踐

W市于2019年開始實施長護險制度，在結合國家試點經(jīng)驗基礎上，出臺了適合本市經(jīng)濟社會發(fā)展的政策文件。W市長護險的參保對象為職工醫(yī)療保險參保人員，通過失能等級評估的職工都可享受長護險待遇。長護險待遇形式以服務提供為主，現(xiàn)金支付為輔。截至2021年底，W市長護險參保人數(shù)達100多萬，享受長護險待遇的人數(shù)達6600多人，選擇親情護理和護理機構上門護理的失能人員約占83%。W市長護險費用支付采取按項目付費的方式，本文從供需雙方對W市長護險費用支付方式進行介紹。

3.1 需方支付方式

需方支付方式往往涉及起付線、共付比例、封頂線的制度設計。W市長護險制度沒有設置起付線，但設置了共付比例和封頂線。

W市根據(jù)失能等級的高低確定了每月的支付限額。具體而言，重度一級、二級、三級的失能人員每月最高限額分別按上年度全省在職職工月平均工資的50%、40%、30%計算，每月護理費用限額不予轉(zhuǎn)存使用。建立了封頂線待遇調(diào)整機制，保證封頂線隨本省在職職工平均工資的變動而調(diào)整。

不同等級的失能人員可以選擇不同形式的護理服務：選擇居家親情護理的失能人員，長護險基金負擔月限額的40%；選擇護理機構上門護理、入住養(yǎng)老機構、入住醫(yī)療護理機構的失能人員，長護險基金均負擔月限額的80%。從共付比例設置來看，W市長護險更傾向失能人員及其家庭選擇服務給付的待遇形式。本文列舉了W市2021年的具體支付標準（見表1）。

表1 長護險對需方的支付方式

3.2 供方支付方式

預付制和后付制是供方支付的兩種典型分類。預付制的表現(xiàn)形式有按人頭付費、按床日付費、按服務單元付費等；后付制的表現(xiàn)形式是按服務項目付費。W市長護險供方支付方式采用后付制，即按服務項目付費，設置了40項生活照料服務和26項醫(yī)療護理服務。服務項目的設置考慮了失能人員的基本護理需求，規(guī)定了每個服務項目的固定服務時長。在固定服務時長的基礎上，參考市場服務的價格和醫(yī)療機構的服務價格，制定了每項服務的單次價格?？紤]到不同等級失能人員的照護強度和護理需求，規(guī)定重度一級每月提供22次護理服務，重度二級18次護理服務，重度三級14次護理服務，且每次護理服務時長不少于2小時。由此形成了“服務時長+服務項目+服務次數(shù)”的按服務項目支付模式。每次的服務項目需由護理機構提前與失能人員及其家庭進行協(xié)商，并由護理機構的執(zhí)業(yè)護士制訂出相應的護理計劃。

4 長護險費用支付方式存在的問題

4.1 護理項目定價困難

長期護理服務與醫(yī)療服務有較大的不同，長期護理服務更偏向日常生活照料，因此，護理項目定價困難。例如，床上進食服務項目，由于失能人員的生活能力不同，進食時間不固定，簡單規(guī)定一個固定時間，護理人員在實際中往往難以操作。更換衣服服務項目，通常情況下這個服務項目可以在較短時間內(nèi)完成，但遇到一些特殊情況，比如失智老人的反抗和打罵，導致這一看似簡單的服務項目要耗費大量的時間和精力。因此，不同服務項目所耗費的時間、人力投入難以精確確定，其服務成本也難以計算，導致長期護理服務項目定價困難。

4.2 護理項目設置不夠完備

護理項目設置還不完備，現(xiàn)有護理項目未能完全滿足失能人員的護理需求。比如康復類服務項目設置過少，W市的康復服務僅有關節(jié)活動練習這一項。訪談中，失能人員反饋康復服務類別不足，中風后的手部訓練、言語訓練、行走訓練等服務都沒有涉及。雖然失能人員以生活照料護理為主，但部分失能人員也需要醫(yī)療護理服務。居家護理機構以及部分養(yǎng)老機構基于成本和風險考量，不愿意提供醫(yī)療護理服務，這使得醫(yī)療護理項目利用率極低。同時，助醫(yī)服務、心理慰藉服務、家庭成員喘息服務等項目均未開展。

4.3 長護險費用需方承擔比例并未有效執(zhí)行

W市長護險費用采用補供方的形式，即護理費用結算由長護險經(jīng)辦機構和服務提供方直接結算。長護險服務需方根據(jù)自己接受的服務項目向服務提供方支付自己承擔的費用。直接費用結算方式是為了方便參保人，減輕失能人員先行墊付護理費用的負擔，提高費用結算效率，減少管理費用。但在具體實踐中，護理機構為了維護自己的護理市場份額，主動承擔了或減少了本應由失能人員承擔的個人自付比例，以此來吸引失能人員，需方并沒有承擔相應比例的護理費用。

4.4 需方過度使用長期護理服務

W市長護險待遇采取對失能人員限額支付的方式，確保失能人員根據(jù)實際需求合理使用長期護理服務，避免過度使用。但實際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同等級的失能人員完全按照最高額度使用長期護理服務。長護險個人自付比例的設置未能有效抑制不合理護理服務需求，加上護理機構的助推，長護險護理服務成為一種“免費服務”。

4.5 供方制訂的護理計劃不合理

W市長護險供方制訂的護理計劃存在諸多不合理的地方，具體表現(xiàn)如下。

首先，服務提供方不是基于需方需求來制訂護理計劃，而是基于限額來制訂護理計劃，這導致護理計劃無法反映出需方的真實照護需求，制訂的護理計劃并不合理。

其次，長護險服務提供方可能存在過度提供服務的傾向。按項目付費只能事后監(jiān)管，不可避免存在供方誘導需求的現(xiàn)象。比如剪指甲項目，重度一級失能患者的服務頻次達到22次/月。類似的還有床上進食項目等。由于每個失能人員安排的護理時間有差別，有些進食項目安排在非常規(guī)的吃飯時間，不符合實際情況。正因為長期護理服務監(jiān)管困難，部分機構存在誘導需求的現(xiàn)象。

最后，護理計劃制訂和護理計劃執(zhí)行不一致。服務提供方為了達成每月的護理費用限額，在按項目支付的規(guī)則下，必須安排足夠多的護理項目才能實現(xiàn)。調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，每日的護理計劃安排過多，護理員很難在2個小時內(nèi)完成所有護理項目。因此，實際提供的服務項目和護理計劃制訂的項目有相當大的出入。

5 具體建議

5.1 從后付制轉(zhuǎn)向預付制

雖然按項目付費簡單明了，但事后監(jiān)管難度較大、靈活性不足，影響了護理計劃的執(zhí)行。為此，建議長護險費用支付方式從后付制轉(zhuǎn)向預付制。

針對上門護理機構可以采取按小時計費的預付制方式，只規(guī)定每次服務時長，限定部分項目或完全不限定服務項目，從而使護理活動更具靈活性，具體有兩種模式。

（1）“必做項目+隨機項目”的預付制模式。按小時計費規(guī)定每天必做的服務項目，比如生命體征的檢測。除了必須要提供的服務項目外，護理員可以根據(jù)當天失能老人的具體情況提供合適的隨機護理服務。

（2）“隨機項目”預付制模式。不規(guī)定具體服務項目，只規(guī)定每次服務總時長，由護理員根據(jù)已制訂的護理計劃調(diào)整當天的護理活動。

針對養(yǎng)老（醫(yī)療）機構，可探索按床日付費的支付方式，根據(jù)失能人員的失能等級，以及養(yǎng)老（醫(yī)療）機構的級別制定不同等級的床日付費標準。

5.2 拓展護理服務項目

分析現(xiàn)有服務項目的利用率，對于利用率極低的服務項目可考慮取消。同時調(diào)查失能人員的長期護理服務需求，在現(xiàn)有的服務項目基礎上拓展服務項目類型。借鑒國外長期護理服務項目經(jīng)驗，例如，日本的長期護理服務項目不僅包括居家上門的日常生活護理項目，還包括在護理中心的日間護理項目，社區(qū)服務中心的夜間上門服務，居家護理預防服務，以及福利器具租賃和購買服務[10]。

因此，我國可以在現(xiàn)有護理項目的基礎上，探索增加預防類服務項目、康復類服務項目、福利器具租賃項目、喘息服務項目、日間托管項目等服務項目。

5.3 嚴格落實需方應承擔的護理費用比例

成本分擔率對長期護理服務資源的使用以及護理費用的支出有顯著的影響。一方面，可以減少患者使用醫(yī)療服務，降低醫(yī)療費用支出。另一方面，也不會對患者的健康造成負面影響[11]。雖然長期護理服務與醫(yī)療服務不同，但如果個人不承擔相應比例護理服務費用，待遇享受者容易把長護險制度當作一種免費的福利。國外的長護險制度，如日本、德國、韓國都要求待遇享受者承擔一定比例的護理費用。

因此，需要嚴格執(zhí)行個人付費的規(guī)定，要求服務提供方不以減免個人護理費用的方式來吸引失能人員，而應通過進一步提高護理質(zhì)量來爭取更高的市場占有率。

5.4 完善相關配套措施

長護險費用支付方式的實現(xiàn)，需要相關配套措施才能夠順利開展。一是要加強供方和需方的監(jiān)管，減少服務供方和需方的道德風險。二是要加強護理人員的培養(yǎng)和培訓，提高護理人員的技能。同時也要加強家庭成員護理者的培訓。三是要開展失能人員滿意度調(diào)查和反饋，不斷改善服務供方的護理質(zhì)量。四是加強信息系統(tǒng)開發(fā)和建設，為監(jiān)管和費用支付提供技術支撐。五是要提升供方的服務供給能力，補齊長期護理中的醫(yī)療服務供給能力不足的短板。