韓進(jìn)松 呂傳愛

（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院） 濟(jì)南 250117）

我國DRG付費(fèi)改革實(shí)施過程中,就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對本地醫(yī)保住院患者費(fèi)用采用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，一般對異地就醫(yī)醫(yī)保住院患者仍采用按項(xiàng)目付費(fèi)，部分省份正在推行省內(nèi)異地DRG政策，例如山東省。目前較少有研究對不同支付方式下，本地醫(yī)保患者與異地就醫(yī)醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行比較分析。

本文以某省級腫瘤醫(yī)院為樣本，運(yùn)用傾向性評分匹配工具，對同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同一時(shí)間段內(nèi)的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者與本地醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行對比。分析不同支付方式對住院費(fèi)用產(chǎn)生的影響，為推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革與異地就醫(yī)結(jié)算政策的協(xié)同提供理論依據(jù)。

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

本研究為單中心回顧性資料分析，山東省某腫瘤醫(yī)院正在實(shí)施DRG付費(fèi)改革，患者來源廣泛，具有較強(qiáng)的代表性。

研究資料來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)及醫(yī)保管理平臺(tái)。醫(yī)院從2021年10月開始，對濟(jì)南市醫(yī)保住院患者進(jìn)行DRG付費(fèi)改革，省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊呷园错?xiàng)目付費(fèi)。因此，選取醫(yī)院2021年10月—2022年10月的住院患者數(shù)據(jù)，去掉跨省異地就醫(yī)患者及自費(fèi)患者數(shù)據(jù)，共納入研究患者病例數(shù)184943人次。其中濟(jì)南市醫(yī)保患者28601人次，占比15.46%；省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊?56342人次，占比84.54%。

1.2 研究方法

運(yùn)用Stata軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對相關(guān)變量進(jìn)行賦值（見表1）。為避免兩種支付方式下患者人次數(shù)差異造成的影響，采取傾向性評分匹配方法平衡兩組之間的差異。采用1:1近鄰匹配的方法，卡鉗值設(shè)為0.05，對住院費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分析。

表1 變量賦值表

1.3 研究變量

1.3.1 傾向匹配協(xié)變量。傾向性評分匹配工具下的患者住院費(fèi)用及其負(fù)擔(dān)中，傾向匹配協(xié)變量包括性別、科室屬性、平均診斷個(gè)數(shù)、平均住院日及診斷類別。

平均住院日、平均診斷個(gè)數(shù)（包括病案首頁中的其他診斷個(gè)數(shù)）為計(jì)數(shù)資料。性別、科室屬性、診斷類別為分類變量。科室屬性分為內(nèi)科、外科、放療科和婦科。診斷類別根據(jù)主診斷ICD-10的編碼分為抗腫瘤治療組和其他治療組?？鼓[瘤治療包括手術(shù)、放化療、靶向治療等具有積極價(jià)值的治療方式。其他治療包括隨訪、復(fù)查等非針對腫瘤的治療方式。

1.3.2 費(fèi)用指標(biāo)。費(fèi)用指標(biāo)包括患者平均住院費(fèi)用、平均自費(fèi)費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等指標(biāo)。

平均住院費(fèi)用、平均自費(fèi)費(fèi)用以實(shí)際數(shù)值表示。費(fèi)用結(jié)構(gòu)包括藥品費(fèi)用占比、耗材費(fèi)用占比和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占比。藥品費(fèi)用為藥品收入，耗材費(fèi)用為耗材收入，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用包括醫(yī)療收入、醫(yī)技收入、護(hù)理收入、管理收入等。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 均質(zhì)性檢驗(yàn)

考慮到兩種醫(yī)保類型的住院患者各指標(biāo)之間差距過大，直接對比可能存在不可比的情況。首先，對全部病例樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性檢驗(yàn)分析（見表2）。住院患者在性別、身份類型、科室屬性、診斷類別、平均住院日、平均診斷個(gè)數(shù)等各方面均質(zhì)性較差，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），有必要進(jìn)行傾向性評分匹配減少差異（見表3）。

表2 兩種不同醫(yī)保類型患者基線變量統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)表（n/%）

表3 常規(guī)統(tǒng)計(jì)與傾向評分均質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 平均住院費(fèi)用與平均自費(fèi)費(fèi)用評估

在不考慮均質(zhì)性的情況下，實(shí)行DRG付費(fèi)改革后，濟(jì)南市醫(yī)?；颊咂骄≡嘿M(fèi)用、平均自費(fèi)費(fèi)用比省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用分別低1644.14元與2771.76元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

利用傾向性評分匹配對政策效果進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，濟(jì)南市醫(yī)保患者平均住院費(fèi)用為14611.92元，省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者平均住院費(fèi)用為17346.56元，相差2734.64元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。濟(jì)南市醫(yī)?；颊咂骄再M(fèi)費(fèi)用為4561.67元，省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊咂骄再M(fèi)費(fèi)用為7447.59元，相差2885.92元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 不同支付方式下住院費(fèi)用指標(biāo)差異（元）

2.3 費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況

實(shí)行DRG付費(fèi)改革后，濟(jì)南市醫(yī)?；颊咚幤焚M(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用、耗材費(fèi)用比省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊叻謩e低1307.48元、1190.49元和239.01元（見表5），結(jié)果具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。從各項(xiàng)費(fèi)用占比來看，濟(jì)南市醫(yī)?；颊叩乃幤焚M(fèi)用、耗材費(fèi)用占比低于省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊?，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占比略高于后者（見表6）。本研究中的兩類醫(yī)?；颊邎?zhí)行的藥品目錄一致，所以藥品目錄等政策因素影響較小，主要原因可能為醫(yī)院主動(dòng)控制成本，降低藥品、耗材等費(fèi)用。

表5 不同支付方式下住院分類費(fèi)用指標(biāo)差異（元）

表6 不同支付方式下住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異

3 討論

3.1 DRG付費(fèi)降低了本地醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M(fèi)用，異地就醫(yī)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用未明顯改變

通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)行DRG付費(fèi)改革的本地醫(yī)?；颊咂骄≡嘿M(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用顯著降低，而未實(shí)施DRG付費(fèi)改革的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用顯著高于本地患者。醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)改革后，醫(yī)生在使用藥品或開具檢查時(shí)，需要考慮DRG付費(fèi)改革的要求，醫(yī)療行為不斷規(guī)范，過度檢查、過度用藥現(xiàn)象減少，本地醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用不斷降低。但面對醫(yī)院運(yùn)行壓力或受逐利心理的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院可能會(huì)通過為異地就醫(yī)患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)而獲得更高的收益，異地就醫(yī)醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用有所增加[1]。由于DRG付費(fèi)改革的實(shí)施，疾病治療的藥品、耗材和診斷技術(shù)與以往有所不同，導(dǎo)致醫(yī)保支付費(fèi)用差異較大，醫(yī)療服務(wù)不公平現(xiàn)象凸顯[2]。

醫(yī)保部門應(yīng)逐步擴(kuò)展DRG付費(fèi)改革的覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)同地同病同價(jià)，同一就醫(yī)地的醫(yī)保患者按同一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，不斷消除跨地區(qū)就醫(yī)費(fèi)用差距。

3.2 DRG付費(fèi)有利于優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，突出醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

以往的研究，對改革時(shí)間點(diǎn)前后的費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行對比，極易受到藥品耗材價(jià)格采購、談判價(jià)格下降等政策影響，造成費(fèi)用結(jié)構(gòu)偏差的假象[3]。本研究對比執(zhí)行同一目錄的兩種不同醫(yī)保類型患者，有效避免其他政策因素影響，一定程度上證明了DRG付費(fèi)改革在優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生的積極作用。藥品、耗材費(fèi)用占比降低，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占比增高，這與改革初衷一致，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療行為，有助于推動(dòng)合理診療的形成[4]。

DRG支付方式改革目標(biāo)之一是提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，使醫(yī)院從“被動(dòng)管理”轉(zhuǎn)為“自我管理”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更好地適應(yīng)DRG付費(fèi)改革，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，提高自身結(jié)余能力，引入成本管理理念，關(guān)注疾病治療相關(guān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)[5]，合理控制藥品、耗材等費(fèi)用成本[6]。

3.3 DRG付費(fèi)改革的完善需協(xié)同異地就醫(yī)政策統(tǒng)籌推進(jìn)

DRG付費(fèi)改革與異地就醫(yī)結(jié)算政策是國家醫(yī)保局重點(diǎn)推進(jìn)的兩項(xiàng)工作，異地與本地醫(yī)?；颊咧Ц斗绞讲煌斐傻馁M(fèi)用差異問題仍需不斷完善。國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）中提到，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，鼓勵(lì)地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，推動(dòng)DRG付費(fèi)改革與異地就醫(yī)政策的結(jié)合。

醫(yī)保部門應(yīng)對省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者就醫(yī)政策作出調(diào)整，簡化醫(yī)保報(bào)銷流程，調(diào)減自付比例。積極開展異地就醫(yī)與DRG付費(fèi)改革政策相融合的試點(diǎn)工作，深入考慮不同政策的結(jié)合性和可持續(xù)性。將省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用納入DRG付費(fèi)改革范圍中，有效控制異地就醫(yī)費(fèi)用的不合理增長，促進(jìn)就醫(yī)規(guī)范[7]。