王奕婷 王運(yùn)柏 黃圣平 周秀蘭 汪健健 肖 衛(wèi) 林 翕

（1湖南財(cái)政經(jīng)濟(jì)學(xué)院 長(zhǎng)沙 410000；2湖南省醫(yī)療保障局 長(zhǎng)沙 410002；3中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科 長(zhǎng)沙 410011；湖南泰陽(yáng)科技信息有限公司 長(zhǎng)沙 410114）

重性精神病因易復(fù)發(fā)、致殘率高，給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)非常沉重的負(fù)擔(dān)[1]。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）顯示，精神障礙是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）的第七大原因，但其所致DALYs幾乎完全由傷殘所致壽命損失年（YLDs）組成，是世界范圍內(nèi)YLDs的第二大原因，占全球YLDs的16.7%[2]。精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以收治重性精神病為主，醫(yī)?；鹗褂昧看螅?013年中國(guó)全社會(huì)精神障礙的年總支出費(fèi)用為888億美元，占總衛(wèi)生支出的15%以上[3]，因此精神衛(wèi)生是醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點(diǎn)專(zhuān)科領(lǐng)域。

本文實(shí)證分析湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題，研究探討治理對(duì)策，旨在為促進(jìn)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法使用醫(yī)?；穑嵘匦跃癫∵@一特殊群體社會(huì)保障效益提供思路借鑒。

1 研究方法

1.1 摸底調(diào)查

發(fā)放調(diào)查表，摸底調(diào)查湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況和2019年—2021年醫(yī)?；痫w行檢查查處精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問(wèn)題。

1.2 大數(shù)據(jù)分析

調(diào)取2019年—2021年湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)5.85億條，開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析。

1.3 個(gè)案解剖

按照地方社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分上中下三層抽取典型精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)各2家（共6家），以調(diào)研式飛行檢查形式開(kāi)展個(gè)案解剖，實(shí)地檢查并深入分析相關(guān)問(wèn)題成因。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)療資源相對(duì)豐富

截至2021年底，全省共有精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含內(nèi)設(shè)專(zhuān)科的綜合醫(yī)院）216家，醫(yī)保定點(diǎn)216家，機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入后醫(yī)保定點(diǎn)率100%。按學(xué)科設(shè)置分類(lèi)，專(zhuān)科142家（65.74%）、綜合（內(nèi)設(shè)專(zhuān)科）74家（34.26%）；按經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類(lèi)，公立93家（43.06%）、非公立123家（56.94%）；按級(jí)別分類(lèi)，三級(jí)15家（6.94%）、二級(jí)131家（60.65%）、一級(jí)及以下70家（32.41%）。

總體來(lái)看，湖南省醫(yī)保定點(diǎn)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源相對(duì)豐富，一是常住人口＞30萬(wàn)的縣市區(qū)全覆蓋。全省122個(gè)縣市區(qū)，常住人口數(shù)＞30萬(wàn)的縣市區(qū)均至少擁有一家醫(yī)保定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是實(shí)際開(kāi)放床位密度較大。截至2021年底，全省醫(yī)保定點(diǎn)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制床位37604張、最高實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)68108張，實(shí)際開(kāi)放床位密度為102.50張/10萬(wàn)人，高于全國(guó)精神科床位的中等配置水平（46.4張/10萬(wàn)人）（見(jiàn)圖1）[4]。

圖1 全省醫(yī)保定點(diǎn)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放床位密度圖

2.2 醫(yī)療保障力度持續(xù)加大

全省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付政策均設(shè)置住院報(bào)銷(xiāo)和特殊病種門(mén)診，實(shí)施以住院按床日付費(fèi)為主的復(fù)合支付方式。2021年底，全省衛(wèi)健系統(tǒng)在冊(cè)重性精神病患者32.45萬(wàn)人（患病率4.88‰）。2021年醫(yī)保定點(diǎn)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；颊摺白≡?特殊病種門(mén)診”28.91萬(wàn)人，醫(yī)?；鹬Ц?9.63億元，占年度醫(yī)?；鹬С龅?.98%；較2020年增加0.89億元，同比增長(zhǎng)4.76%。從基金共濟(jì)角度看，4.88‰人群使用了29.8‰的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，約等于1個(gè)重性精神病患者使用6個(gè)參保人統(tǒng)籌基金，醫(yī)保待遇保障傾斜力度較大（見(jiàn)圖2）。

圖2 湖南省2019年-2021年精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；饝B(tài)勢(shì)圖

2.3 違法違規(guī)問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)

2019年來(lái)，全省開(kāi)展基金監(jiān)管飛行檢查447家次，查處問(wèn)題1670個(gè)，被檢機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題率100%；中止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議7家、解除服務(wù)協(xié)議1家；追回醫(yī)?；饟p失8080.62萬(wàn)元、行政處罰1559.77萬(wàn)元；移交相關(guān)部門(mén)34件，其中，移交紀(jì)檢5件、公安1件、衛(wèi)健28件（見(jiàn)表1）。

表1 2019年-2021年全省精神專(zhuān)科醫(yī)保基金飛行檢查情況

3 存在的違法違規(guī)問(wèn)題

3.1 “以醫(yī)代管”現(xiàn)象嚴(yán)重

監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)，普遍存在達(dá)到出院指征仍繼續(xù)長(zhǎng)期住院?jiǎn)栴}，部分患者病情穩(wěn)定處于康復(fù)期患者常年住院甚至以院為家。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健部門(mén)發(fā)布的臨床路徑，重性精神病平均住院日≤56天，2019年—2021年，湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日159天。

某精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)案解剖中，經(jīng)組織專(zhuān)家集體查房論證，在院患者中達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、可回歸社會(huì)或家庭康養(yǎng)的患者比例高達(dá)70%—80%，行業(yè)內(nèi)“以醫(yī)代管”現(xiàn)象嚴(yán)重。

另外，個(gè)別精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)將中風(fēng)后遺癥、癡呆等串換為精神病病種收治并納入專(zhuān)科病種結(jié)算問(wèn)題，呈現(xiàn)新型“被精神病”問(wèn)題，也亟待引起高度重視。

3.2 虛構(gòu)專(zhuān)科服務(wù)或?qū)嶋H服務(wù)嚴(yán)重不足

3.2.1 專(zhuān)科量表方面。精神科專(zhuān)科量表是指用于評(píng)估精神障礙患者精神健康狀況的一種測(cè)量工具，是精神科臨床診療的重要輔助手段?！逗鲜‖F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2020年）》設(shè)立精神心理量表，包括A/B/C三類(lèi)73項(xiàng)。2019年—2021年，湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用中，量表費(fèi)用占30.38%。作為診療單項(xiàng)輔助性手段，量表醫(yī)療費(fèi)用支出明顯過(guò)高。

監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)，精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍為患者大量、高頻率開(kāi)展各類(lèi)量表測(cè)查，每位患者常規(guī)開(kāi)展長(zhǎng)期量表項(xiàng)目5種—8種，量表指征雷同重復(fù)，未按照臨床診療規(guī)范開(kāi)展，測(cè)查結(jié)果流水線記錄，不同患者和同一患者每日結(jié)果高度一致，且與患者臨床實(shí)際不符合，涉嫌虛構(gòu)量表費(fèi)用或?qū)嶋H提供服務(wù)嚴(yán)重不足。

3.2.2 專(zhuān)科治療方面。精神科專(zhuān)科治療是重性精神病藥物治療外的治療手段?！逗鲜‖F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2020年）》設(shè)立精神專(zhuān)科治療項(xiàng)目32項(xiàng)。2019年—2021年，湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用中，專(zhuān)科治療費(fèi)用占25%，臨床常規(guī)為患者開(kāi)展行為觀察與治療、沖動(dòng)行為干預(yù)治療、工娛治療等5種—8種診療項(xiàng)目。

從費(fèi)用支出水平上看，鼓勵(lì)臨床開(kāi)展診療技術(shù)性服務(wù)，支出水平較為合理。但從監(jiān)管檢查實(shí)際看，臨床為每位患者提供服務(wù)項(xiàng)目模板化，且流水線開(kāi)展，涉嫌虛構(gòu)專(zhuān)科治療或?qū)嶋H服務(wù)不足問(wèn)題。如某精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日上午10點(diǎn)公共廣播播放音樂(lè)8分鐘，每位患者常規(guī)收取“音樂(lè)治療”費(fèi)用，相比較“音樂(lè)治療”專(zhuān)科內(nèi)涵嚴(yán)重不足。

3.3 過(guò)度醫(yī)療

3.3.1 過(guò)度檢查問(wèn)題。部分精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)為長(zhǎng)期住院患者斷賬（為患者辦理出院后又立即重新辦理入院）后重復(fù)開(kāi)展住院全套常規(guī)檢查，或每周定期常規(guī)開(kāi)展心電圖、B超、三大常規(guī)（血液、糞便、尿液）、生化全套等檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，檢查結(jié)果流水式記錄，甚至部分檢查結(jié)果與臨床診療實(shí)際不符。

3.3.2 濫用理療康復(fù)項(xiàng)目問(wèn)題。少數(shù)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開(kāi)展大量理療康復(fù)類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目，且串換收取腦電生物反饋治療等專(zhuān)科治療項(xiàng)目費(fèi)用。另外，檢查還發(fā)現(xiàn)個(gè)別基層精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)檢驗(yàn)、影像專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，聘用無(wú)資質(zhì)人員造假檢查化驗(yàn)結(jié)果。

3.4 其他問(wèn)題

3.4.1 違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題。如一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，多人間按雙人間收取床位費(fèi)，單間管制病房按照重癥監(jiān)護(hù)病床收費(fèi)等。

3.4.2 重復(fù)申領(lǐng)補(bǔ)助問(wèn)題。少數(shù)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)為流浪乞討等特殊人群重復(fù)申報(bào)醫(yī)?；鸷兔裾щy人群救助資金等。

4 原因分析

4.1 疾病特殊性因素

4.1.1 家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重，以醫(yī)代管。重性精神病病程長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。2019年黃悅勤等研究顯示，中國(guó)精神障礙的終生患病率為16.57%[5]，以重性精神病為主。王靈靈等調(diào)查提示，精神疾病患者經(jīng)濟(jì)狀況較差者為75.9%[6]。重性精神病患者達(dá)到出院指征仍“出院難”，主要是由于社會(huì)對(duì)精神疾病存在歧視和偏見(jiàn)，患者及家屬存在較嚴(yán)重“病恥感”，家屬配合性差[7]，患者往往處于被嫌棄在醫(yī)院的狀態(tài)，長(zhǎng)期以住院形式“以醫(yī)代管”。精神病患者長(zhǎng)期滯留醫(yī)院治療，造成醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)[8]，是形成較多醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問(wèn)題的根源性因素。

監(jiān)管檢查還發(fā)現(xiàn)，民政救助流浪乞討失能失智人員往往缺乏后續(xù)安置機(jī)構(gòu)，以醫(yī)院“院民”形式長(zhǎng)期滯留醫(yī)院住院治療。精神專(zhuān)科機(jī)構(gòu)除承擔(dān)急性期、重癥患者治療以外，還承擔(dān)了本應(yīng)由社區(qū)、家庭承擔(dān)的精神疾病康復(fù)期防治工作[9]，以及家庭（社會(huì)）維穩(wěn)任務(wù)。

4.1.2 封閉式管制，缺乏社會(huì)監(jiān)督。重性精神病常常有自傷或傷人行為，住院治療中常常給予封閉式管制，以防范相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)。封閉式管制環(huán)境下，形成相對(duì)真空的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行環(huán)境，患方監(jiān)督、輿論監(jiān)督等社會(huì)監(jiān)督缺失，也是精神專(zhuān)科領(lǐng)域醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題較多的因素之一。

4.2 體制機(jī)制性因素

4.2.1 專(zhuān)科機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制不健全。《精神衛(wèi)生法》于2013年5月1日開(kāi)始實(shí)施，是重性精神病患者管理的重要法律遵循。劉鑫調(diào)查認(rèn)為，《精神衛(wèi)生法》實(shí)施，要重點(diǎn)關(guān)注財(cái)政投入不足等方面的問(wèn)題[10]。

本次摸底調(diào)查顯示，當(dāng)前精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入渠道主要包括醫(yī)?；?、患者自付、特殊人群相關(guān)項(xiàng)目管理經(jīng)費(fèi)，財(cái)政關(guān)于機(jī)構(gòu)基建、設(shè)施設(shè)備、人頭經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償十分有限。其中，醫(yī)?；鹗杖胝伎偸杖氡壤?3.44%，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到100%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)發(fā)展對(duì)醫(yī)保基金高度依賴(lài)，經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制十分不健全（見(jiàn)表2）。此種背景下，出于盡可能爭(zhēng)取經(jīng)濟(jì)收益維持運(yùn)行的考慮，也是造成精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)把已經(jīng)臨床治愈的精神病患者長(zhǎng)期滯留住院的重要原因[8]。

表2 部分精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年-2021年收入情況（單位：萬(wàn)元）

4.2.2 部分民營(yíng)專(zhuān)科機(jī)構(gòu)逐利傾向嚴(yán)重。當(dāng)下，抗精神病藥物仍然是治療精神疾病的主要途徑[11]，且藥物以發(fā)放口服為主，專(zhuān)業(yè)技術(shù)門(mén)檻較低，是民營(yíng)資本進(jìn)入的熱門(mén)領(lǐng)域。

截至2021年底，湖南省民營(yíng)精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)123家、開(kāi)放床位32874張，分別占全省專(zhuān)科機(jī)構(gòu)數(shù)、開(kāi)放床位數(shù)的56.94%、48.27%。黃彩英等調(diào)查顯示，2020年廣東省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放床位明顯增多，主要來(lái)自于民營(yíng)醫(yī)院的增長(zhǎng)[12]。以公立為主體、民營(yíng)為補(bǔ)充是中國(guó)特色醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，但大量民營(yíng)資本進(jìn)入精神專(zhuān)科這個(gè)本應(yīng)公益性更強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，行業(yè)逐利沖動(dòng)明顯。監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)，新型“被精神病”問(wèn)題、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)問(wèn)題主要發(fā)生在民營(yíng)醫(yī)院。

4.2.3 專(zhuān)科服務(wù)資源嚴(yán)重不足。黃彩英等調(diào)查顯示，精神專(zhuān)科機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)放床位明顯超過(guò)編制床位，病房床位密集[12]。

截至2021年底，湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制床位37604張、開(kāi)放床位68108張，開(kāi)放床位是編制床位的1.81倍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超服務(wù)能力收治患者情況十分嚴(yán)重。

同時(shí)，專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足[10]。湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有精神專(zhuān)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師4796人、注冊(cè)護(hù)士9339人，每病床配備衛(wèi)生技術(shù)人員0.21人、配備注冊(cè)護(hù)士0.14人，較行業(yè)配備標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)精神病院每床至少配備衛(wèi)生技術(shù)人員0.44人、0.3名護(hù)士）存在較大的差距（見(jiàn)表3）。

表3 湖南省精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科服務(wù)能力配置情況表（截至2021年底）

監(jiān)管檢查與實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床普遍存在無(wú)證執(zhí)業(yè)、嚴(yán)重超負(fù)荷承擔(dān)診療服務(wù)任務(wù)問(wèn)題。專(zhuān)科實(shí)際服務(wù)能力嚴(yán)重不足，必然導(dǎo)致臨床服務(wù)嚴(yán)重“縮水”，甚至造假欺詐問(wèn)題發(fā)生。

4.3 政策及監(jiān)管因素

4.3.1 臨床診療規(guī)范性差。由于精神疾病本身的特點(diǎn)和復(fù)雜性，往往涉及社會(huì)文化、司法等其他方面的問(wèn)題（社會(huì)建構(gòu)屬性），其診斷、治療方法包含具有較大程度模糊性的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診治過(guò)程具有較強(qiáng)的主觀性[13]，因此，重性精神病患者出入院標(biāo)準(zhǔn)常常缺乏客觀指標(biāo)，更多依靠主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷[14]，在專(zhuān)業(yè)技術(shù)層面上，導(dǎo)致了收治不具備住院指征患者住院和長(zhǎng)期留置達(dá)到出院指征患者住院的可能性。

另外，當(dāng)前，相當(dāng)部分精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬民政部門(mén)管理，更多強(qiáng)化了其收留、管制流浪乞討等特殊精神障礙人群的社會(huì)管理功能，也是造成行業(yè)診療規(guī)范管理相對(duì)弱化的因素之一。

4.3.2 部門(mén)綜合監(jiān)管機(jī)制亟待建設(shè)。精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及相關(guān)行政部門(mén)較多，醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、公安各部門(mén)之間協(xié)調(diào)性差，難以有效整合，責(zé)任分工不清，導(dǎo)致“三不管”現(xiàn)象[15]。部門(mén)信息孤島存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入信息不能互通，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)地方診療需求和專(zhuān)科機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)能力制定差異性支付政策并實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管難度較大。

衛(wèi)健部門(mén)的重性精神病注冊(cè)登記信息和醫(yī)保患者就醫(yī)住院報(bào)銷(xiāo)信息、民政部門(mén)流浪乞討精神障礙人員救助住院救助信息、公安部門(mén)肇事肇禍精神障礙人員強(qiáng)制就醫(yī)信息無(wú)法互通，一定程度上加大了監(jiān)管部門(mén)對(duì)“假病人”、重復(fù)保障等問(wèn)題的查處難度。

5 對(duì)策建議

5.1 完善與“醫(yī)管分開(kāi)”相適應(yīng)的醫(yī)療保障政策

有研究顯示，精神病患者長(zhǎng)期住院可能導(dǎo)致社會(huì)和生活功能衰退[16]。世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告顯示[7]，住院治療是最昂貴的一種精神衛(wèi)生服務(wù)，患者長(zhǎng)期滯留住院更加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院-社區(qū)一體化模式是精神障礙服務(wù)模式的國(guó)際趨勢(shì)[17,18]，應(yīng)積極探索建立吻合發(fā)病期急性期住院治療—康復(fù)期社區(qū)家庭康復(fù)的“醫(yī)管分開(kāi)”醫(yī)療保障政策。

一是建立差異性醫(yī)保支付政策。以有效彌補(bǔ)專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)價(jià)值為度，在精準(zhǔn)測(cè)算的基礎(chǔ)上，建立覆蓋住院治療和社區(qū)家庭康復(fù)的重性精神病全程的差異性醫(yī)療保障政策。建立特殊門(mén)診形式的重性精神病康復(fù)期全程醫(yī)保支付方式，適當(dāng)提高重性精神病住院診療醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)期支付標(biāo)準(zhǔn)與住院診療支付標(biāo)準(zhǔn)拉開(kāi)一定差距。二是規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議適應(yīng)“醫(yī)管分開(kāi)”的要求，嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)管理。達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)入院；達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，即時(shí)辦理出院轉(zhuǎn)入社區(qū)康養(yǎng)管理；未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)住院或達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)仍然滯留住院的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。三是優(yōu)化專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系。梳理現(xiàn)行專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，加快臨床新業(yè)務(wù)新技術(shù)項(xiàng)目，特別是康復(fù)期醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，動(dòng)態(tài)調(diào)整不合理項(xiàng)目?jī)r(jià)格與醫(yī)保支付政策，加大對(duì)重性精神病專(zhuān)科診療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支持力度。

5.2 嚴(yán)格醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

充分運(yùn)用場(chǎng)景監(jiān)控、智能審核等手段，實(shí)現(xiàn)日常常態(tài)化監(jiān)管，嚴(yán)格管控臨床虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或?qū)嶋H服務(wù)不足，以及違規(guī)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，不斷提升專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范性。

一是建立專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。依托行業(yè)自律組織，探索建立專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管檢查標(biāo)準(zhǔn)，從臨床指征、服務(wù)內(nèi)涵、臨床路徑、效果評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格規(guī)范專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)行為，并作為日常監(jiān)管檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。二是建立常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。充分運(yùn)用場(chǎng)景監(jiān)控、智能審核、大數(shù)據(jù)分析比對(duì)等手段，實(shí)現(xiàn)日常常態(tài)化監(jiān)管，嚴(yán)格管控臨床虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或?qū)嶋H服務(wù)不足，以及違規(guī)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，不斷提升專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用規(guī)范性。

5.3 建立部門(mén)協(xié)同管理機(jī)制

建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、民政等聯(lián)合辦案機(jī)制，嚴(yán)厲打擊精神專(zhuān)科領(lǐng)域“假病人”“假病情”，以及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等性質(zhì)惡劣的詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪行為。

一是建立部門(mén)信息共享工作機(jī)制。打通部門(mén)信息壁壘，醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、公安等部門(mén)共享精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與管理相關(guān)信息資源、重性精神病患者檔案與診療救助信息，有效防范監(jiān)管“假病人”、重復(fù)補(bǔ)助等問(wèn)題。二是建立一站式結(jié)算機(jī)制。整合醫(yī)療保障資源和社會(huì)救助資源模式，醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、公安等部門(mén)與醫(yī)院緊密聯(lián)動(dòng)，實(shí)施重性精神病患綜合保障一站式結(jié)算[19]，有效提供社會(huì)保障資金使用效益。三是建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。醫(yī)保、民政、公安等建立相關(guān)工作銜接程序，規(guī)范流浪乞討、信訪等特殊精神障礙人員在精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)入出院管理，無(wú)住院指征或達(dá)到出院指征患者，按照相關(guān)程序分流至社會(huì)康養(yǎng)管理等機(jī)構(gòu)，不得濫用精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療床位及相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)療資源[20-24]。

5.4 推進(jìn)相關(guān)制度體系改革

一是推進(jìn)專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)體系改革。優(yōu)化專(zhuān)科機(jī)構(gòu)和社區(qū)康復(fù)管理機(jī)構(gòu)專(zhuān)科配置標(biāo)準(zhǔn)，住院病區(qū)嚴(yán)格按照當(dāng)前衛(wèi)健部門(mén)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)配備專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員，門(mén)診社區(qū)等相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)降低專(zhuān)科技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)。二是加大對(duì)精神專(zhuān)科機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配備、人員運(yùn)行經(jīng)費(fèi)方面的財(cái)政支持力度，強(qiáng)化保障專(zhuān)科機(jī)構(gòu)的公益屬性。三是進(jìn)一步建立健全重性精神病等特殊人群的綜合保障機(jī)制，加大對(duì)重性精神病家庭救助力度，將重性精神疾病患者健康管理相關(guān)費(fèi)用列為常規(guī)預(yù)算。