陳晶晶 張念志 薛曉明* 韓明向

（1.山西省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原，030012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥，230031）

支氣管擴(kuò)張癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò)）是一種由多種因素引起的肺損毀性疾病，其特征為支氣管異常及不可逆扭曲，主要表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，并伴有咳嗽、咳大量膿痰，甚至咯血[1]。流行病學(xué)資料顯示，支擴(kuò)在我國(guó)40 歲以上居民發(fā)病率為1.2%[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療支擴(kuò)的主要手段包括氧療、抗感染、舒張支氣管、排痰及其他對(duì)癥處理等[3-7]。然而，近年來(lái)西醫(yī)治療支擴(kuò)存在諸多問(wèn)題，譬如治療周期較長(zhǎng)、病情容易反復(fù)、西藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多等等[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療在整體調(diào)節(jié)、改善機(jī)體狀況、提高免疫功能等方面發(fā)揮著重要作用，具有諸多優(yōu)勢(shì)和特色?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的研究現(xiàn)狀報(bào)道如下。

1 中醫(yī)病名

翻閱中醫(yī)古籍，并未見(jiàn)有對(duì)“支擴(kuò)”的專(zhuān)門(mén)論述。近代學(xué)者多根據(jù)支擴(kuò)的癥狀將其歸屬于“咳嗽”“咳血”“勞嗽”“肺癰”等范疇。如《素問(wèn)·咳論》中提到“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”，這里的“唾血”與支擴(kuò)咯血的癥候類(lèi)似?！蹲C治要訣》中記載“勞嗽 ……所嗽之痰，或膿，或時(shí)有血腥臭異?！?，這里的“血腥臭異常”與支擴(kuò)咳吐腥臭濁痰的癥候頗為吻合。朱丹溪首先明確了咳血的病名，如《丹溪心法·咳血》中提出“咳血者，嗽出，痰內(nèi)有血者是”。目前普遍將支擴(kuò)以“肺癰”命名?！胺伟b”首見(jiàn)于張仲景《金匿要略》，其中提到“《外臺(tái)》桔梗白散治咳而胸滿……時(shí)出濁唾腥臭……為肺癰”。

2 病因病機(jī)

古人多考慮“支擴(kuò)”應(yīng)為痰瘀凝滯所導(dǎo)致，而其病因可為外因和內(nèi)因，或外感風(fēng)、寒、熱、燥，或正氣不足。東漢時(shí)期主要從外因立論，如《金匿要略》中提到“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入……時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。此后，眾多醫(yī)家慢慢認(rèn)識(shí)到正氣在本病中的重要性，如隋·巢元方《諸病源候論·肺癰候》記載“其氣虛者……蘊(yùn)結(jié)成癰，熱又加之……血敗為膿”。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》中提到“肺癰者，由食啖辛熱炙煿或酣飲熱酒，燥熱傷肺”，指出本病發(fā)生與飲食不節(jié)及燥熱傷陰有關(guān)。明·龔?fù)①t在其著作《壽世保元》中記載“蓋因調(diào)理失宜，勞傷血?dú)猓L(fēng)寒得以乘之……風(fēng)亦生熱……遂成肺癰”，指出本病由調(diào)攝失宜，氣血受損，風(fēng)寒外襲，入里化熱而誘發(fā)。

由此可見(jiàn)，古籍雖無(wú)“支擴(kuò)”具體名稱(chēng)，但可散見(jiàn)于“肺癰”“咳嗽”“咳血”等疾病中?，F(xiàn)代中醫(yī)在此基礎(chǔ)上，采用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診療手段，對(duì)于支擴(kuò)的研究有積極進(jìn)展。

3 臨床研究

3.1 經(jīng)典方劑

3.1.1 千金葦莖湯

千金葦莖湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》，該方由葦莖、薏苡仁、瓜瓣、桃仁組成，主治肺癰成癰期，具有清肺解毒、化瘀消癰之功用。馬雨鑫[9]納入70 例支擴(kuò)伴感染患者（痰熱郁肺證）作為樣本，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35 例，兩組均采用鹽酸莫西沙星片和桉檸蒎腸溶軟膠囊，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合加減千金葦莖湯治療，連服10 d 后，觀察組在改善患者的臨床癥狀、體征及血清白細(xì)胞介素（IL）-8等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。亦有研究報(bào)道，千金葦莖湯可以改善中醫(yī)證候評(píng)分，增強(qiáng)通氣功能,降低氣道炎癥反應(yīng),且安全性良好[10]。

3.1.2 二陳湯

二陳湯源自于宋代陳師文《太平惠民和劑局方》，該方由半夏、橘紅、茯苓、炙甘草組成，具有燥濕化痰之功。許志遠(yuǎn)[11]納入60 例支擴(kuò)穩(wěn)定期（痰濕蘊(yùn)肺證）患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組口服鹽酸氨溴索片，治療組加用蒼術(shù)二陳湯，治療12 周后，治療組總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組總有效率73.33%。亦有研究證實(shí)，葦莖二陳湯可以提高支擴(kuò)急性發(fā)作期痰熱郁肺證患者臨床療效，改善肺功能指標(biāo)及炎癥狀態(tài)[12]。

3.1.3 清金化痰湯

清金化痰湯出自明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，該方由黃芩、梔子、桔梗、麥門(mén)冬、貝母、橘紅、茯苓、桑白皮、知母、瓜蔞仁、甘草組成，具有清肺化痰之功，主治痰熱證。田兆華[13]選取110 例支擴(kuò)患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)照組55 例采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加入加味清金化痰湯，治療2 周后，總療效和臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。亦有研究證實(shí)，清金化痰湯加減聯(lián)合肺泡灌洗治療支擴(kuò)合并肺部感染效果良好，可減輕炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)[14]。

3.1.4 補(bǔ)中益氣湯

補(bǔ)中益氣湯出自金代李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，該方由黃芪、白術(shù)、炙甘草、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡組成，具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷之功效。周建軍等[15]以補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合西藥治療支擴(kuò)患者25 例，痰熱重者，加蒲公英等，痰濕重者，加半夏等，兼咯血者，加三七等。3 個(gè)月為1 個(gè)療程，共治療1～2 個(gè)療程，結(jié)果證實(shí)補(bǔ)中益氣湯在緩解支擴(kuò)的臨床癥狀、降低急性發(fā)作頻率及改善肺功能等方面均表現(xiàn)出良好的療效。亦有研究證實(shí)，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療支擴(kuò)穩(wěn)定期療效顯著，可改善患者日常生活能力[16]。

3.1.5 麻杏石甘湯

麻杏石甘湯源于張仲景《傷寒論》，由麻黃、杏仁、石膏、炙甘草組成，具有辛涼疏表、平喘清熱之功。于國(guó)強(qiáng)[17]采用麻杏石甘湯聯(lián)合針灸治療急性期支擴(kuò)患者53 例，研究表明麻杏石甘湯加味聯(lián)合針灸治療可以顯著改善患者肺功能，同時(shí)有利于提高臨床療效。亦有研究表明，麻杏石甘湯在改善咯血、咳嗽、濃痰等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，肯定了中西醫(yī)聯(lián)合治療的有效性[18]。

3.1.6 小青龍湯

小青龍湯出自張仲景《傷寒論》，由麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、桂枝、五味子、半夏、炙甘草組成。具有辛溫解表，溫肺化飲之功。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥[19]提出臨床治療支擴(kuò)當(dāng)“治肺不遠(yuǎn)溫”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為本病治療重在溫補(bǔ),滌痰祛瘀重在溫化,尤其重視小青龍湯及麻黃附子細(xì)辛湯等經(jīng)方的運(yùn)用。熊同[20]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析醫(yī)案的方式總結(jié)了薛漢榮辨治支擴(kuò)用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)表寒里飲證乃支擴(kuò)常見(jiàn)證型，辨證運(yùn)用小青龍湯加減，可以提高臨床療效。

3.2 自擬方

苗青[21]認(rèn)為支擴(kuò)穩(wěn)定期乃治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氣火關(guān)系失調(diào)乃本病進(jìn)展核心，以補(bǔ)中培元和清肺化痰為主，自擬補(bǔ)中柴前連梅湯（黨參、黃芪、柴胡等）治療支擴(kuò)穩(wěn)定期取得較好的療效。陸旭之[22]選取80 例肝火犯肺型支擴(kuò)患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)處理，治療組加服自擬疏肝清肺湯（柴胡、梔子、黃芩等），治療14 d 后，治療組有效率明顯高于對(duì)照組。李亞清等[23]納入58 例痰熱壅肺型支擴(kuò)咯血患者進(jìn)行研究，兩組均采用垂體后葉素聯(lián)合抗感染治療，治療組加服自擬咯血方（水牛角、生地黃、藕節(jié)炭等），治療組總有效率高達(dá)94.7%。

3.3 中成藥

3.3.1 疏風(fēng)解毒膠囊

疏風(fēng)解毒膠囊來(lái)源于湘西民間老中醫(yī)向祖賢經(jīng)驗(yàn)方“祛毒散”，經(jīng)湖南醫(yī)科大學(xué)改良而成，該方由虎杖、連翹、板藍(lán)根、柴胡、敗醬草、馬鞭草、蘆根、甘草組成，具有解毒扶正之功[24]。余靜珠等[25]報(bào)道疏風(fēng)散顆粒加桔芩湯聯(lián)合西藥治療可以使支擴(kuò)患者圣喬治呼吸量表的得分顯著提高。胡靜菊等[26]報(bào)道，疏風(fēng)解毒膠囊聯(lián)合抗生素可以有效降低血白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白水平，加快支擴(kuò)患者的恢復(fù)，促進(jìn)感染控制且無(wú)不良反應(yīng)。

3.3.2 痰熱清注射液

痰熱清注射液由熊膽粉、山羊角、黃芩、金銀花、連翹組成，具有抗菌、抗炎、抗病毒之功用[27]。有研究報(bào)道，痰熱清注射液霧化吸入聯(lián)合靜脈滴注可明顯提高臨床療效, 改善炎癥指標(biāo)，減少抗生素使用,且臨床不良反應(yīng)少[28]。郭祥君等[29]報(bào)道痰熱清可以提高抗生素的抗菌效果，具有顯著的抗炎作用，改善支擴(kuò)患者的肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，具有較高的安全性。安恩強(qiáng)[30]報(bào)道痰熱清注射液可以顯著改善支擴(kuò)患者肺功能、促進(jìn)局部病灶恢復(fù)及免疫應(yīng)激。

3.3.3 云南白藥膠囊

云南白藥為國(guó)家保密配方，主要用于治療跌打損傷、出血、感染等病癥。劉書(shū)香[31]隨機(jī)選取90 例擴(kuò)張性咯血患者，給予垂體后葉素基礎(chǔ)治療，加用云南白藥膠囊的治療組有效率為97.78%，明顯高于對(duì)照組。有研究報(bào)道云南白藥聯(lián)合注射用凝血酶可以明顯改善老年支擴(kuò)患者的咯血癥狀，減少咯血量，縮短咯血時(shí)間，同時(shí)提高臨床治療效果[32]。

4 現(xiàn)代機(jī)制研究

4.1 參與感染

感染在支擴(kuò)的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。臨床反復(fù)抗感染治療易產(chǎn)生耐藥性，致病菌定植會(huì)引起支擴(kuò)病情反復(fù)發(fā)作[33]。銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌是目前最常見(jiàn)的定植細(xì)菌，特別是綠膿桿菌，抗感染治療對(duì)于減少支擴(kuò)急性加重有重要意義[34]。劉城鑫[35]通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)探討中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張的證治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)黃芩是支擴(kuò)最常用的中藥之一。黃芩中的主要成份黃芩苷、黃芩素等均能有效地抑制各種細(xì)菌，如銅綠假單胞菌，并可抑制真菌及螺旋體[36]。亦有研究報(bào)道，新魚(yú)腥草素鈉是魚(yú)腥草中的一種重要成分，它能抑制肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等，具有廣泛抗感染作用[37]。

4.2 降低炎癥因子釋放

慢性炎癥在支氣管樹(shù)損傷中起著核心作用，以IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 等的釋放為主要表現(xiàn)，使炎癥細(xì)胞活化，氣管黏膜上皮細(xì)胞損傷，從而引起氣道擴(kuò)張和破壞，導(dǎo)致病情進(jìn)行性進(jìn)展及惡化，這些炎癥因子可使嗜中性粒細(xì)胞活化，形成惡性循環(huán)[38]。陳吉[39]報(bào)道消癰方聯(lián)合西藥可以顯著降低患者血清中的TNF-α、IL-8、IL-6 及hs-CRP 的水平，在協(xié)同抑制炎癥反應(yīng)、改善肺功能、降低不良反應(yīng)方面均表現(xiàn)出了良好的效果。有研究證實(shí)，支擴(kuò)養(yǎng)陰顆粒聯(lián)合阿奇霉素能夠降低支擴(kuò)大鼠肺組織炎癥因子TNF-α、IL-1β 含量，同時(shí)能夠降低支擴(kuò)大鼠肺組織膠原纖維面積[40]。

4.3 改善氣道基質(zhì)破壞

支擴(kuò)主要表現(xiàn)為氣道基質(zhì)的損傷，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）和基質(zhì)金屬蛋白酶-1（TIMP-1）協(xié)同調(diào)控基質(zhì)的降解和沉淀，對(duì)支擴(kuò)的發(fā)生有一定的影響。甄利波等[41]以清肺化痰、解毒排膿為治則，組成自擬清金抗擴(kuò)飲（鮮蘆根、薏苡仁、炒黃芩、肺形草等），通過(guò)建立支擴(kuò)大鼠模型，觀察自擬清金抗擴(kuò)飲對(duì)支擴(kuò)模型大鼠肺組織MMP-9 及組織抑制物的作用機(jī)制，結(jié)果證實(shí)本方對(duì)支擴(kuò)有明顯治療作用，其機(jī)制可能是通過(guò)促進(jìn)TIMP-1 表達(dá)，抑制MMP-9 在肺組織中的表達(dá)，減輕肺組織的損傷，改善氣道重塑。有研究報(bào)道，清解補(bǔ)肺湯（黃芪、金蕎麥、敗醬草等）可改善支擴(kuò)患者的肺功能，降低血清及BALF 中MMP-9、MIP-2 水平，升高TIMP-1 水平[42]。

4.4 介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)

氧化應(yīng)激（OS）在慢性炎性肺部疾病如支擴(kuò)、哮喘、慢性阻塞性肺病以及囊性纖維化的發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用[43]。OS 驅(qū)動(dòng)激活炎癥細(xì)胞釋放大量促炎細(xì)胞因子的信號(hào)，使炎癥過(guò)程永久化。研究表明，支擴(kuò)患者血漿中某些活性氧（ROS）水平升高，OS 發(fā)生率增加可能與成人支擴(kuò)典型慢性炎癥綜合征有關(guān)[44]。有學(xué)者報(bào)道，宣肺降濁清腸湯治療穩(wěn)定期支擴(kuò)患者具有良好療效，可通過(guò)下調(diào)ROS 值、上調(diào)超氧化物歧化酶（SOD）值緩解呼吸困難和降低咳痰量，其作用機(jī)制與介導(dǎo)氧化應(yīng)激相關(guān)[45]。

4.5 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能

4.5.1 調(diào)節(jié)免疫缺陷

免疫缺陷可促進(jìn)支擴(kuò)形成，亦為持續(xù)感染關(guān)鍵誘因。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)122 例支擴(kuò)患者進(jìn)行病因分析，免疫缺陷占病因相當(dāng)數(shù)量的比重[46]。支擴(kuò)常見(jiàn)特征為IgG 及IgA 顯著降低[47-48]。萬(wàn)毅鋼等[49]研究發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方可使支擴(kuò)患者IgA改善,可能通過(guò)調(diào)整IgA 表達(dá)水平，促使巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌，減輕炎癥反應(yīng)。

4.5.2 調(diào)節(jié)Th1/Th2 比例平衡

支擴(kuò)合并感染發(fā)生率較高,此類(lèi)患者免疫調(diào)節(jié)指標(biāo)常處于明顯異常狀態(tài),因此在診治的過(guò)程中,應(yīng)重視與免疫相關(guān)方面的調(diào)控[50]。臨床上與免疫調(diào)節(jié)均密切相關(guān)指標(biāo)較多,而Th1/Th2 失衡作為其中具有代表性指標(biāo),與支擴(kuò)感染因素關(guān)系密切。研究報(bào)道，Th1/Th2 失衡在氣道炎癥中發(fā)揮重要功用，Th1/Th2 失衡容易導(dǎo)致氣道慢性炎癥及慢性纖維增生性疾病發(fā)生[51]。有學(xué)者報(bào)道，清金化痰湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡，來(lái)改善患者血清TGF-β、TNF-α 及hs-CRP 炎癥因子水平，提高臨床療效[52]。

4.5.3 調(diào)節(jié)Th17 與Treg 比例平衡

Th17 細(xì) 胞（Helper T cell, 輔 助T 細(xì) 胞）和Treg 細(xì) 胞（Regulatory T cell,調(diào)節(jié)T 細(xì)胞）是由幼稚CD4+T 淋巴細(xì)胞分化而來(lái)。Th17 細(xì)胞主要通過(guò)分泌炎性細(xì)胞因子如IL-17A、IL-21、IL-22 等介導(dǎo)自身免疫應(yīng)答,在中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染免疫反應(yīng)起重要作用，Treg 細(xì)胞可通過(guò)分泌抗炎細(xì)胞因子如IL-10、TGF-β 等抑制自身免疫應(yīng)[53-54]。研究發(fā)現(xiàn)，新魚(yú)腥草素鈉聯(lián)合西藥治療支擴(kuò)合并感染效果顯著，改善臨床療效作用與調(diào)節(jié)Th17 與Treg 比例平衡密切相關(guān)[55]。

5 討論與展望

支擴(kuò)乃常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，病理機(jī)制復(fù)雜，涉及細(xì)菌感染、免疫失調(diào)、纖毛受損及氣道阻塞。近年來(lái)，現(xiàn)代中醫(yī)從清化痰熱、健脾益氣、化瘀通絡(luò)及養(yǎng)陰止血等闡述中醫(yī)治病機(jī)理及制定相應(yīng)方藥，多能在一定階段內(nèi)起到抗感染、抑制定值菌、緩解氣道阻塞及提高免疫的作用。可通過(guò)多組分、多靶點(diǎn)、多途徑的方式發(fā)揮積極作用，其采用辨證分型、周期療法、內(nèi)外合治及協(xié)定處方等手段，在降低用藥副作用、減少發(fā)作頻次及整體調(diào)控等方面較西藥有一定的優(yōu)勢(shì)和特色。

然而，同時(shí)也存在諸多問(wèn)題有待解決：目前中醫(yī)證型認(rèn)識(shí)各異，未形成統(tǒng)一的診療規(guī)范，缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)證型調(diào)查研究。近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏加快，煎煮湯藥及內(nèi)外結(jié)合用藥常因?yàn)榉彪s操作程序不被接受，越來(lái)越多中成藥被用來(lái)治療支擴(kuò)，但多數(shù)中成藥缺乏病機(jī)針對(duì)性，缺少系統(tǒng)前瞻性文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)本病治療多為回顧性報(bào)道,樣本量少，且多為臨床觀察或個(gè)案總結(jié)，治療可重復(fù)性差。此外，中藥作用的“靶點(diǎn)”研究還不明確，缺乏充分的中醫(yī)基礎(chǔ)研究?？傊?，今后應(yīng)吸取循證醫(yī)學(xué)的研究思維，使中醫(yī)研究更客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化是我們進(jìn)一步研究的方向。