華珊珊 謝方瑜 周萌 欒曉娜

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebralcompression fracture,OVCF)多發(fā)生于中老年人，其發(fā)生與骨量減低、骨強(qiáng)度下降有關(guān)[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療OVCF常用術(shù)式[2]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PVP及PKP手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，可盡快恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度[3]。術(shù)前長時間疼痛刺激或長時間臥床，易造成病人擔(dān)心術(shù)后活動會再次造成疼痛或骨折，導(dǎo)致病人對術(shù)后康復(fù)過程產(chǎn)生運(yùn)動恐懼。研究顯示，PVP及PKP術(shù)后恐動癥發(fā)生率為36.71%[4]，COX健康行為互動模式(interaction model of client health behavior，IMCHB)包含三個部分可強(qiáng)調(diào)病人的主體性，激發(fā)病人的內(nèi)在健康責(zé)任[5]。本研究探討COX健康行為互動模式在OVCF微創(chuàng)術(shù)后恐動癥病人管理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2020年10月～2021年3月我院脊柱科收治的96例PVP及PKP術(shù)后恐動癥病人為研究對象， 按入院時間順序分為兩組，2020年10月～2020年12月收治的50例為觀察組，2021年1月～2021年3月收治的46例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，首次行PVP或PKP；(2)經(jīng)中文版恐動癥評估簡表評定為恐動癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重急性或慢性等全身性疾病；術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征不平穩(wěn)；存在認(rèn)知或意識障礙，溝通障礙，無法配合研究。出現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓損傷、病理性骨折、骨盆骨折、下肢骨折等。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

二、方法

1.對照組：對照組實施常規(guī)治療措施，利術(shù)后2小時病人保持仰臥位，如無嚴(yán)重不適，鼓勵術(shù)后2小時可佩戴腰圍或支具下床活動，出院后注意休息，預(yù)防跌倒，適量進(jìn)行腰背肌鍛煉。應(yīng)用VAS進(jìn)行疼痛評估，包括疼痛的部位、持續(xù)時間、頻率、強(qiáng)度、對病人的生理及心理功能的影響等。疼痛評分1～3分，采用非藥物治療；若評分4～6分，主管醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛處理；若疼痛≥7分，由醫(yī)生決定處理措施，結(jié)合臨床情況請麻醉科/疼痛科醫(yī)生會診。

2.觀察組：觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于Cox健康行為互動模式的PVP及PKP術(shù)后治療方案，具體方法如下。成立研究小組，進(jìn)行干預(yù)：(1)特征評估：①背景因素：評估病人性別、年齡、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、照顧者、月收入等人口學(xué)因素以及病人恐動癥得分并確定恐動癥程度；②內(nèi)在動機(jī)：評估病人恐動癥的影響因素以及對術(shù)后功能鍛煉的渴望狀況，采用開放式提問；③認(rèn)知評價：病人對自身健康狀況和恐動癥的認(rèn)知，以及恐動心理對術(shù)后恢復(fù)影響的感知；④情感反應(yīng)：評估病人是否存在焦慮、抑郁、恐懼等心理，以及家庭成員或社區(qū)可以提供的情感支持和幫助。(2)病人互動管理：①健康相關(guān)信息：通過面對面交流、專題講座、發(fā)放宣教手冊等方法向病人及家屬講解術(shù)后早期活動的重要性、功能鍛煉的方法和注意事項、恐動癥的原因及危害；②情感支持：注意負(fù)性情緒及情感體驗及時給予糾正，及時予合理的疏導(dǎo)或心理干預(yù)；③決策控制：術(shù)后根據(jù)自身情況進(jìn)行自我評估，并與醫(yī)護(hù)人員共同制定功能鍛煉方法，同時設(shè)定階段性目標(biāo)；④專業(yè)技能：病人掌握佩戴腰圍方法[6]。(3)健康結(jié)局：住院期間每天查看功能鍛煉情況，每兩天召開1次互動會，每次1小時，評估病人階段性計劃完成情況，對完成鍛煉計劃者予以鼓勵和認(rèn)可，對未完成計劃者分析阻礙因素，解答病人疑惑，減輕或消除恐動心理，幫助病人及時調(diào)整計劃。

3.評價方法：分別在干預(yù)前、出院當(dāng)天由研究小組成員收集病人恐動癥評估簡表、疼痛視覺模擬評分表、慢性疼痛自我效能量表、Oswestry功能障礙指數(shù)的得分，并統(tǒng)計出院6個月后兩組病人的再住院率和再手術(shù)率。(1)TSK-11：該量表由Woby等[7]編制，由蔡立柏等[8]漢化，該量表共11個條目，每個條目1～4分，總分11～44分，分值越高恐動程度越高；(2)VAS：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；(3)CPSS：采用何海燕等[9]修訂的中文版量表，共22個條目，采用Likert 5點評分法進(jìn)行評分，總分22～110分，得分越高表示自我效能感越高；(4)ODI：采用程繼偉等修訂的改良版ODI量表，該量表包含10個條目，總分50分[10]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組干預(yù)前后恐動癥評分比較：干預(yù)后，觀察組恐動癥測評結(jié)果明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后恐動癥評分比較(分)

2.兩組干預(yù)前后疼痛評分比較:干預(yù)后，觀察組疼痛評分結(jié)果低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人疼痛評分比較

3.兩組干預(yù)前后疼痛自我效能評分比較：干預(yù)后，雖功能性自我效能感維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組疼痛自我效能測評總分及疼痛管理自我效能感、癥狀應(yīng)對自我效能感兩個維度評估結(jié)果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后疼痛自我效能各維度得分及總分比較(分)

4.兩組干預(yù)后改良ODI比較:干預(yù)后，觀察組改良ODI明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組病人改良ODI比較[M(P25、P75)，%]

5.兩組干預(yù)后再住院率和再手術(shù)率比較:出院6個月后觀察組再住院率和再手術(shù)率低于對照組，見表6。

表6 兩組病人再住院率和再手術(shù)率比較(例，%)

討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人因術(shù)前經(jīng)歷了較長時間疼痛的困擾，且骨折導(dǎo)致病人長期臥床，術(shù)后易導(dǎo)致病人擔(dān)心鍛煉對身體造成損傷加重疼痛而對功能鍛煉產(chǎn)生逃避恐懼心理。本研究結(jié)果顯示，通過應(yīng)用COX健康行為互動模式，干預(yù)后觀察組恐動癥水平低于對照組，這表明COX健康行為互動模式可有效降低OVCF微創(chuàng)術(shù)后恐動癥病人的恐動癥水平。既往研究注重病人恐動水平的調(diào)查，本研究通過采用COX健康行為互動模式，可促進(jìn)病人主動克服恐動心理而進(jìn)行早期功能鍛煉[8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，雖兩組病人雖功能性自我效能感維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組疼痛自我效能測評總分及疼痛管理自我效能感、癥狀應(yīng)對自我效能感兩個維度評估結(jié)果以及疼痛水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。周越等[11]研究顯示，COX健康行為互動模式有利于改善慢性病病人疼痛，促進(jìn)病人身體活動。常規(guī)治療方法注重對病人疼痛癥狀的管理，疼痛評分≥4分者，通常給予鎮(zhèn)痛藥物處理，往往忽視病人對疼痛評分的認(rèn)識程度以及對疼痛的自我效能感。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組ODI得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明COX健康行為互動模式可有效促進(jìn)OVCF微創(chuàng)術(shù)后恐動癥病人功能恢復(fù)。此外病人出院6個月后觀察組再住院率為4%，低于對照組的13%，且觀察組2例均進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，而對照組4例進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，1例進(jìn)行開放性手術(shù)，1例行保守治療，其原因可能是PVP及PKP術(shù)后恐動癥病人由于恐動心理而逃避功能鍛煉，COX健康行為互動模式面通過評估病人特征建立個性化鍛煉方案，有利于病人適應(yīng)鍛煉過程。

本研究通過COX健康行為互動模式，降低了OVCF微創(chuàng)術(shù)后恐動癥病人的恐動癥及疼痛水平，提高了其疼痛自我效能感，促進(jìn)功能恢復(fù)，有助于降低再住院率和再手術(shù)率。本研究樣本量小，且研究對象大多為老年女性病人。