李巧轉(zhuǎn)，周志華，王 倩，趙海濱

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma，HAC)是一種罕見的伴有肝樣分化的肝外上皮細(xì)胞腫瘤，具有肝細(xì)胞肝癌組織學(xué)形態(tài)及免疫表型。臨床上以胃部多見，這可能與胃和肝胚胎發(fā)育時同起源于前腸衍生物有關(guān)[1]，也可發(fā)生于肺、胰腺、泌尿系統(tǒng)及女性生殖系統(tǒng)等[2，3]，發(fā)生于膽囊者非常罕見。筆者收集4例原發(fā)膽囊肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the gallbladder，HAG)，探討其臨床病理特征、鑒別診斷要點及預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2010-01至2020-12我院原發(fā)膽囊癌手術(shù)切除標(biāo)本共102例，收集其中4例HAG患者資料。病例1：女，73歲，因右上腹痛20年入院，術(shù)前血甲胎蛋白(AFP)90.28 μg/L，術(shù)后2.75 μg/L，術(shù)后8個月無病生存。病例2：男，77歲，因右上腹痛4年余入院，術(shù)前血AFP 15.25 μg/L，術(shù)后4.54 μg/L，術(shù)后26個月無病生存。病例3：男，56歲，因右上腹痛4個月入院，術(shù)前血AFP 4.23 μg/L，術(shù)后6.26 μg/L，術(shù)后19個月多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。病例4：男，59歲，因右上腹隱痛不適1個月入院，術(shù)前血AFP 3.56 μg/L，術(shù)后未復(fù)查，術(shù)后半年死亡，死因不詳。

1.2 影像學(xué)特征 病例1超聲示膽囊壁毛糙，膽汁透聲性差，可見4.1 cm×2.7 cm的偏強(qiáng)回聲，不伴聲影不伴隨體位而改變(圖1A)。病例2 MRI示肝實質(zhì)未見結(jié)節(jié)，膽囊頸部可見不規(guī)則短T2信號壓迫臨近膽總管，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，最大徑1.2 cm，下段呈漸進(jìn)性狹窄(圖1B)。病例3外院腹部CT示肝門部膽管占位。病例4 超聲膽囊顯示不清，可見4.4 cm×3.2 cm混合低回聲，部分向肝內(nèi)延伸3.2 cm×2.0 cm。

圖1 膽囊肝樣腺癌影像學(xué)

1.3 病理學(xué)特征

1.3.1 大體特征 病例1膽囊大小9 cm×6 cm×0.3 cm，底部可見腫塊切面灰黃灰紅色，肝臟切面未見腫塊。病例2膽囊大小6 cm×4 cm，壁厚0.5～1 cm，膽囊壁粗糙，體部可見1.1 cm×1 cm×1 cm的凸起腫塊，表面呈乳頭狀，肝組織切面未見腫塊。病例3膽囊大小9 cm×7 cm×0.3 cm，膽囊近頸部黏膜灰白色，質(zhì)硬范圍約3 cm×1.7 cm×1 cm。病例4膽囊大小5.5 cm×3 cm，膽囊體部切面可見6 cm×6 cm×5 cm灰白色腫塊，與周圍肝組織融合粘連，侵犯胃壁。

1.3.2 HE染色 顯示特征性肝樣分化，呈小梁狀、實性巢片狀排列(圖2A、B)；癌細(xì)胞立方或多邊形，胞漿豐富嗜酸，核空泡狀，部分可見嗜酸核仁，核分裂易見(圖2C)；局灶表現(xiàn)為管狀、乳頭狀腺癌。其中病例2、3局灶區(qū)域呈現(xiàn)腸母細(xì)胞分化，細(xì)胞胞漿透明空泡狀，管狀乳頭狀、囊腺樣排列，腺腔內(nèi)可見均質(zhì)紅染的圓形小體及腺腔內(nèi)紅染物(圖2D)。所有混合腺癌或腸母細(xì)胞分化區(qū)域所占比例均<10%。

圖2 膽囊肝樣腺癌病理學(xué)特征

1.3.3 免疫組織化學(xué) 癌細(xì)胞彌漫表達(dá)CK19(4/4)，陽性表達(dá)癌胚蛋白AFP(2/4；圖3A)、GPC-3(2/4)、Heppar1(2/4)和胚胎干細(xì)胞標(biāo)志SALL4(3/4；圖3B)，每一例至少表達(dá)上述4種標(biāo)志物之二，CDX2(2/4)，Her-2(3+，3/4)。Ki-67陽性指數(shù)20%～80%。

圖3 膽囊肝樣腺癌免疫組化

A，B.特征性肝樣分化區(qū)呈小梁狀、實性巢片狀排列(HE，×200)；C.癌細(xì)胞立方或多邊形，胞漿豐富嗜酸，核空泡狀，部分可見嗜酸核仁，核分裂易見(HE，×400)；D.部分呈現(xiàn)腸母細(xì)胞分化，胞漿透明空泡狀，管狀乳頭狀、囊腺樣排列，腺腔內(nèi)可見均質(zhì)紅染的圓形小體及腺腔內(nèi)紅染物(HE，×400)。

2 討 論

HAC是1985年由Ishikura等[4]作為胃部原發(fā)腫瘤首次提出，因組織學(xué)形態(tài)與肝細(xì)胞癌相似而命名，發(fā)病部位以胃部多見，位于膽囊者罕見，在HAC中僅占3.8%，1995年首次詳細(xì)報道[5，6]。本文102例原發(fā)膽囊癌中，HAG 4例，占比3.92%，與以往報道一致。AFP是由胎兒胃腸道及卵黃囊所產(chǎn)生的一種血清蛋白。胃HAC患者中超過90%患者表達(dá)AFP[6]，其伴隨血清AFP升高機(jī)制不明，可能是胎兒胃腸道細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞分化成肝細(xì)胞而產(chǎn)生[7]。起初HAC被認(rèn)為是AFP分泌型腫瘤，然而越來越多的研究證實，部分HAC不伴有血清AFP升高或AFP表達(dá)，其染色陽性率為70.0%～83.3%，且AFP升高和免疫組織化學(xué)結(jié)果并不具有一致性[8]。本文4例HAG中僅有2例伴隨AFP升高，術(shù)后顯著下降至正常范圍，降幅為70.2%～96.9%，提示術(shù)前AFP升高是由癌細(xì)胞所導(dǎo)致的。其中1例肝樣分化區(qū)陽性表達(dá)AFP，同時另外1例不伴隨AFP升高者陽性表達(dá)AFP，與以往文獻(xiàn)報道相符。這也提示，HAG與產(chǎn)AFP膽囊癌相關(guān)又有不同，產(chǎn)AFP膽囊癌指血清AFP>20 μg/L或免疫組織化學(xué)陽性表達(dá)AFP[9]，HAG則指具有肝樣分化特征的原發(fā)膽囊癌，其診斷應(yīng)依賴于肝樣分化的形態(tài)學(xué)特征，而不論是否伴隨AFP升高或表達(dá)[10，11]。

臨床上中老年多發(fā)，無特異癥狀，多以右上腹部疼痛、腹部包塊等就診，本文4例均表現(xiàn)為右上腹部疼痛，首次診斷前病程1個月至20余年。病例4病程1個月，但發(fā)現(xiàn)時瘤體直徑已達(dá)6 cm，侵犯鄰近器官，6個月后死亡，提示HAG起病隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差。

HAG術(shù)前通常難以確診，影像學(xué)僅提示占位，最終需依賴組織形態(tài)及免疫組化。組織結(jié)構(gòu)上，有管狀、乳頭狀腺癌等腺樣分化區(qū)域和特征性的肝樣分化區(qū)域，部分病例可表現(xiàn)為腸母細(xì)胞分化。細(xì)胞學(xué)上，癌細(xì)胞立方或多邊形，胞漿豐富可見嗜酸核仁；本文3例伴隨典型管狀腺癌，其中病例2、3，腫瘤細(xì)胞胞漿透明空泡狀，管狀乳頭狀、囊腺樣排列，腺腔內(nèi)可見均質(zhì)紅染的圓形小體及腺腔內(nèi)紅染物，免疫表型CDX2彌漫陽性，證實腸母細(xì)胞分化。有研究報道伴有腸母細(xì)胞分化腺癌與HAC關(guān)系密切，可能是其發(fā)展的前期階段，最終轉(zhuǎn)變?yōu)镠AC[12，13]。與本文中病例2、3的病理特點一致。免疫表型上，腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CK19、CEA，肝樣分化區(qū)域不同程度表達(dá)AFP、GPC-3、Heppar、SALL4等。

除了要與普通膽囊腺癌鑒別外，還需要與肝臟原發(fā)癌鑒別。當(dāng)HAG合并肝臟侵犯或肝臟轉(zhuǎn)移時，需要與肝細(xì)胞肝癌侵犯膽囊鑒別。本文中病例4，腫塊主體位于膽囊，術(shù)后病理肝臟癌組織與周圍正常肝組織突然轉(zhuǎn)化，境界清，而膽囊上皮表現(xiàn)為正常柱狀上皮-異型增生-腺癌的過渡轉(zhuǎn)化，均支持膽囊原發(fā)；典型的管狀乳頭狀或腸母分化腺癌區(qū)域，相互移行的特征性肝樣分化區(qū)域，且肝樣分化區(qū)域SALL4、HepPar-1陽性表達(dá)，更進(jìn)一步證實HAG的診斷。HAG與肝原發(fā)膽管細(xì)胞癌的鑒別，除了臨床病史與大體標(biāo)本，主要依靠病理學(xué)檢查，原發(fā)膽管細(xì)胞癌通常起源于膽管二級分支膽管上皮細(xì)胞，以腺癌結(jié)構(gòu)為主，類似膽管的腺腔狀，呈不規(guī)則浸潤性生長，間質(zhì)纖維增生明顯，伴有周邊肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張和局部肝葉萎縮，HAG則表現(xiàn)為特征性肝樣分化，易于鑒別。

目前，建議HAG主要以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔助放化療。通常參照胃HAC治療，可選用順鉑為基礎(chǔ)的一線化療方案或ramucirumab(抗VEGF-2藥物)等[14，15]。靶向治療亦具有一定可行性，我們發(fā)現(xiàn)3/4的HAG存在Her-2的高表達(dá)，比文獻(xiàn)[16]報道胃HAC中Her-2表達(dá)率(25%)高，是否可以說明靶向治療在HAG中具有更大的應(yīng)用價值，尚需更多病例研究證實。當(dāng)術(shù)前血清AFP≥500 μg/L時，胃HAC總體無病生存率顯著降低，同時SALL4陽性更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，AFP、HepPar-1和SALL4聯(lián)合應(yīng)用可作為胃HAC預(yù)后的可靠指標(biāo)[17,18]。HAG同其他部位HAC一樣，整體預(yù)后差，易發(fā)生肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本文1例術(shù)后19個月多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，1例在確診時已伴隨鄰近器官侵犯，術(shù)后6個月死亡，另外2例分別無病生存8、26個月，目前我們?nèi)栽趯Υ婊畹幕颊哌M(jìn)行隨訪觀察。

HAG少見，臨床無特異表現(xiàn)，伴或不伴血清AFP升高，診斷依賴于形態(tài)學(xué)特征和免疫組化，預(yù)后較差，關(guān)于其治療標(biāo)準(zhǔn)及輔助放化療對預(yù)后的影響，仍需更多的病例及臨床隨訪支持。臨床工作中應(yīng)充分認(rèn)識，避免漏診。