唐海微

急性化膿性闌尾炎是一種嚴重的急性闌尾炎,易引起闌尾穿孔及周圍膿腫,增加手術風險。早發(fā)現(xiàn),早手術,早清除腹腔膿液能有效地減少并發(fā)癥和死亡率。急診闌尾炎是普通外科常見疾病,在各種急腹癥中居于首位。常規(guī)手術治療為腹腔內(nèi)闌尾切除術,創(chuàng)傷大,住院時間長,易造成感染,尤其是肥胖患者［1］。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展,腹腔鏡闌尾切除術可獲得較好的療效,減少創(chuàng)傷,減輕患者痛苦,縮短住院時間,逐漸取代開腹手術［2］。本研究探索了腹腔鏡闌尾切除術在急性化膿性闌尾炎與復雜性闌尾炎中的應用效果,報告 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1月～2020年12月收治的90例急性化膿性闌尾炎與復雜性闌尾炎患者,隨機分為腔鏡組與對照組,各45例。對照組男27例、女18例；年齡23～73歲,平均年齡(49.56±8.86)歲；發(fā)病時間3～28 h,平均發(fā)病時間(17.68±4.90)h；16例穿孔性闌尾炎,13例壞疽性闌尾炎,16例化膿性闌尾炎。腔鏡組男29例、女16例；年齡25～71歲,平均年齡(49.46±8.16)歲；發(fā)病時間3～26 h,平均發(fā)病時間(17.41±4.81)h；17例穿孔性闌尾炎,12例壞疽性闌尾炎,16例化膿性闌尾炎。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組的患者實施開腹闌尾切除術,治療期間給予一定的抗生素,以防止感染發(fā)生,腹腔污染嚴重的急性闌尾炎患者,術后用導管引流。腔鏡組在腹腔鏡下行闌尾切除術。手術前小便凈,不留尿管。全身麻醉下氣管插管,平臥位。以臍部10 mm Trocar為觀察孔,以臍下5 cm處為觀察孔,以右側鎖骨中線臍水平方向5 mm Trocar為操作孔。先探查腹腔,吸收腹腔和盆腔內(nèi)膿液。分離出闌尾內(nèi)粘連,尋找闌尾并分離其周圍粘連,顯露闌尾和闌尾系膜,然后將雙極電凝型闌尾系膜切斷至闌尾根部。通常根據(jù)闌尾根部情況,采用絲線結扎或套扎封閉根部后切斷闌尾,不做包埋處理。根有壞疽者,割下闌尾后仍需在血流正常的盲腸壁上作“8”字縫合,以包埋殘端。再一次徹底清除腹腔內(nèi)的污物或膿液滲出,根據(jù)污染程度和闌尾殘端的閉合情況,決定是進行腹腔沖洗還是置管。

1.3 觀察指標 比較兩組術后血清皮質醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間；比較兩組術后1、3、6、12 h的切口VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后血清皮質醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間比較 腔鏡組術后血清皮質醇、去甲腎上腺素低于對照組,胃腸道蠕動時間、住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術后血清皮質醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組術后血清皮質醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)血清皮質醇(μg/L)去甲腎上腺素(μg/L)胃腸道蠕動時間(h)住院時間(d)對照組45126.26±13.9765.62±5.2124.78±1.957.45±1.20腔鏡組45 54.21±3.25a 32.12±2.21a 18.01±1.28a 5.67±1.21a t 33.69839.70819.4707.007 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術后1、3、6、12 h的切口VAS評分比較 腔鏡組術后1、3、6、12 h的切口VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后1、3、6、12 h的切口VAS評分比較(±s,分)

表2 兩組術后1、3、6、12 h的切口VAS評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)1 h3 h6 h12 h對照組452.75±0.363.85±1.724.76±1.273.27±0.17腔鏡組45 1.27±0.15a 2.36±0.31a 3.68±0.42a 1.29±0.12a t 25.4575.7195.41663.830 P 0.0000.0000.0000.000

3 討論

近年來,隨著人民生活水平的不斷提高,許多人的生活習慣和飲食習慣都很不規(guī)范,導致闌尾炎發(fā)病率逐步升高,其中急性化膿性闌尾炎與復雜性闌尾炎尤為突出,該疾病急、突、高風險,臨床以轉移性右下腹痛、壓痛、反跳痛為主要表現(xiàn),如果患者不能得到及時的治療,一旦錯過最佳的治療時機就會威脅患者生命安全［3］。隨著醫(yī)學水平的提高,腹腔鏡闌尾切除術已廣泛應用于各種復雜性闌尾炎。此方法切口較小,能有效避免腹腔內(nèi)器官與空氣接觸,使其對人體的影響降到最低。由于腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小,出血少,手術時間短,住院時間短等優(yōu)點,逐漸被患者所接受,逐步取代了開腹手術。作為一種微創(chuàng)手術,腹腔鏡闌尾切除術隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展而得到了越來越廣泛的應用,但它具有創(chuàng)傷小,患者痛苦小,視野寬,腹腔探查全面,定位診斷準確等優(yōu)點,避免了誤診和漏診,方便了手術操作,減少了切口炎性感染,對急性闌尾炎有較好的治療效果［4］。腹腔鏡下闌尾切除術是一種小型微創(chuàng)手術,其優(yōu)點是：①術后腸功能恢復快,縮短了住院時間,創(chuàng)傷小,疼痛輕,術后不需鎮(zhèn)痛藥,對患者的正常功能影響較??；②腹腔鏡闌尾切除術的切口和瘢痕較小,符合美容治療的要求；③腹腔鏡手術視野清楚,診斷正確率高,能對患者的盆腔、腹腔進行全面檢查,更適合不能徹底診斷腹痛的年輕女性；④腹腔鏡闌尾切除術的感染率和合并癥發(fā)生率低。對于急性化膿性闌尾炎與復雜性闌尾炎患者,在快速有效控制患者炎癥和抽吸膿液的情況下,只要熟練細心操作,腹腔鏡治療仍可獲得較好的效果［5］。復雜性闌尾炎是以闌尾炎為基礎的疾病,但病情較復雜,如穿孔、膿腫、壞疽等。在闌尾炎的手術中,腹腔鏡手術得到了廣泛的應用,特別是各種單純性闌尾炎(急性單純性闌尾炎、早期急性化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎),但是對于復雜性闌尾炎,腹腔鏡手術可能會延長手術時間,增加并發(fā)癥［6］。目前還沒有確定腹腔鏡是否適合外科治療復雜性闌尾炎。反對意見認為,腹腔鏡手術會延長手術時間,增加手術難度,增加并發(fā)癥。但是也有學者認為,腹腔鏡的視野較好,并且容易發(fā)現(xiàn)腹部病變。清創(chuàng)、沖洗、直視下吸引病灶可以避免漏診,避免腹壁大切口,減少損傷,甚至對于術前的可疑患者,腹腔鏡探查也有助于發(fā)現(xiàn)病變,避免誤診。實際上,很容易就能找到闌尾,通常闌尾位于大網(wǎng)膜或膿皮層的位置,當然,如果闌尾在后面,就需要通過切開外側腹膜才能找到,確定闌尾位置后,下一步就是分離與暴露。復雜性闌尾炎常伴有嚴重的周圍炎癥、大網(wǎng)膜嵌頓或嚴重的周圍腸管粘連,分離過程中可能在一段時間內(nèi)對腸道或其他器官造成損害。采用吸引器與無創(chuàng)性腸鉗鈍性分離出粘連組 織［7］。通常,急性炎癥引起的粘連不會太密集。吸引器在組織空間上進行推動,撥出,吸引,操作,分離粘連。當然,如果有反復發(fā)炎引起粘連嚴重的患者,在沒有確定重要組織時可采用銳性分離。治療闌尾腸系膜并非難事,嚴重炎癥時,闌尾的腸系膜普遍可見,部分闌尾動脈可發(fā)生壞疽或閉塞。通常采用雙極電凝,使闌尾動脈閉合。對于血流正常的盲腸壁做“8”字縫合,將闌尾殘端封閉,再放置引流管,即使術后出現(xiàn)糞漏,也比較容易處理。闌尾粘連嚴重的盲腸后位或闌尾后位,闌尾的起始部位很難暴露,難以拔除,然后分離切除闌尾系膜［8-10］。先把闌尾根部切掉,然后把闌尾的遠端拉出來,再切入身體的尾部,這就簡化了手術。因為闌尾已經(jīng)形成了明顯的周圍膿腫,所以闌尾不能完全分離暴露,或者闌尾根部暴露不準確,如果強行切除闌尾,就有可能造成附件損傷或并發(fā)癥。因此認為,復雜性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術是安全可行的,結合豐富的闌尾切除術經(jīng)驗和熟練的內(nèi)鏡技術,通過耐心細致的治療,可取得良好的療效［11,12］。

本文結果顯示,腔鏡組術后血清皮質醇(54.21± 3.25)μg/L、去甲腎上腺素(32.12±2.21)μg/L低于對照組的(126.26±13.97)、(65.62±5.21)μg/L,胃腸道蠕動時間(18.01±1.28)h、住院時間(5.67±1.21)d短于對照組的(24.78±1.95)h、(7.45±1.20)d,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腔鏡組術后1、3、6、12 h的切口VAS評分分別為(1.27±0.15)、(2.36±0.31)、(3.68±0.42)、(1.29± 0.12)分,均低于對照組的(2.75±0.36)、(3.85±1.72)、(4.76±1.27)、(3.27±0.17)分,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,腹腔鏡闌尾切除術治療急性化膿性闌尾炎與復雜性闌尾炎的臨床應用效果確切,可有效減輕患者的疼痛,減輕不良應激,術后康復快。