唐海微

急性化膿性闌尾炎是一種嚴(yán)重的急性闌尾炎,易引起闌尾穿孔及周圍膿腫,增加手術(shù)風(fēng)險。早發(fā)現(xiàn),早手術(shù),早清除腹腔膿液能有效地減少并發(fā)癥和死亡率。急診闌尾炎是普通外科常見疾病,在各種急腹癥中居于首位。常規(guī)手術(shù)治療為腹腔內(nèi)闌尾切除術(shù),創(chuàng)傷大,住院時間長,易造成感染,尤其是肥胖患者［1］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡闌尾切除術(shù)可獲得較好的療效,減少創(chuàng)傷,減輕患者痛苦,縮短住院時間,逐漸取代開腹手術(shù)［2］。本研究探索了腹腔鏡闌尾切除術(shù)在急性化膿性闌尾炎與復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用效果,報告 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1月～2020年12月收治的90例急性化膿性闌尾炎與復(fù)雜性闌尾炎患者,隨機(jī)分為腔鏡組與對照組,各45例。對照組男27例、女18例；年齡23～73歲,平均年齡(49.56±8.86)歲；發(fā)病時間3～28 h,平均發(fā)病時間(17.68±4.90)h；16例穿孔性闌尾炎,13例壞疽性闌尾炎,16例化膿性闌尾炎。腔鏡組男29例、女16例；年齡25～71歲,平均年齡(49.46±8.16)歲；發(fā)病時間3～26 h,平均發(fā)病時間(17.41±4.81)h；17例穿孔性闌尾炎,12例壞疽性闌尾炎,16例化膿性闌尾炎。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組的患者實(shí)施開腹闌尾切除術(shù),治療期間給予一定的抗生素,以防止感染發(fā)生,腹腔污染嚴(yán)重的急性闌尾炎患者,術(shù)后用導(dǎo)管引流。腔鏡組在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)。手術(shù)前小便凈,不留尿管。全身麻醉下氣管插管,平臥位。以臍部10 mm Trocar為觀察孔,以臍下5 cm處為觀察孔,以右側(cè)鎖骨中線臍水平方向5 mm Trocar為操作孔。先探查腹腔,吸收腹腔和盆腔內(nèi)膿液。分離出闌尾內(nèi)粘連,尋找闌尾并分離其周圍粘連,顯露闌尾和闌尾系膜,然后將雙極電凝型闌尾系膜切斷至闌尾根部。通常根據(jù)闌尾根部情況,采用絲線結(jié)扎或套扎封閉根部后切斷闌尾,不做包埋處理。根有壞疽者,割下闌尾后仍需在血流正常的盲腸壁上作“8”字縫合,以包埋殘端。再一次徹底清除腹腔內(nèi)的污物或膿液滲出,根據(jù)污染程度和闌尾殘端的閉合情況,決定是進(jìn)行腹腔沖洗還是置管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間；比較兩組術(shù)后1、3、6、12 h的切口VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間比較 腔鏡組術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素低于對照組,胃腸道蠕動時間、住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、胃腸道蠕動時間、住院時間比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)血清皮質(zhì)醇(μg/L)去甲腎上腺素(μg/L)胃腸道蠕動時間(h)住院時間(d)對照組45126.26±13.9765.62±5.2124.78±1.957.45±1.20腔鏡組45 54.21±3.25a 32.12±2.21a 18.01±1.28a 5.67±1.21a t 33.69839.70819.4707.007 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)后1、3、6、12 h的切口VAS評分比較 腔鏡組術(shù)后1、3、6、12 h的切口VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1、3、6、12 h的切口VAS評分比較(±s,分)

表2 兩組術(shù)后1、3、6、12 h的切口VAS評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)1 h3 h6 h12 h對照組452.75±0.363.85±1.724.76±1.273.27±0.17腔鏡組45 1.27±0.15a 2.36±0.31a 3.68±0.42a 1.29±0.12a t 25.4575.7195.41663.830 P 0.0000.0000.0000.000

3 討論

近年來,隨著人民生活水平的不斷提高,許多人的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣都很不規(guī)范,導(dǎo)致闌尾炎發(fā)病率逐步升高,其中急性化膿性闌尾炎與復(fù)雜性闌尾炎尤為突出,該疾病急、突、高風(fēng)險,臨床以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓痛、反跳痛為主要表現(xiàn),如果患者不能得到及時的治療,一旦錯過最佳的治療時機(jī)就會威脅患者生命安全［3］。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高,腹腔鏡闌尾切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種復(fù)雜性闌尾炎。此方法切口較小,能有效避免腹腔內(nèi)器官與空氣接觸,使其對人體的影響降到最低。由于腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小,出血少,手術(shù)時間短,住院時間短等優(yōu)點(diǎn),逐漸被患者所接受,逐步取代了開腹手術(shù)。作為一種微創(chuàng)手術(shù),腹腔鏡闌尾切除術(shù)隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展而得到了越來越廣泛的應(yīng)用,但它具有創(chuàng)傷小,患者痛苦小,視野寬,腹腔探查全面,定位診斷準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),避免了誤診和漏診,方便了手術(shù)操作,減少了切口炎性感染,對急性闌尾炎有較好的治療效果［4］。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是一種小型微創(chuàng)手術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是：①術(shù)后腸功能恢復(fù)快,縮短了住院時間,創(chuàng)傷小,疼痛輕,術(shù)后不需鎮(zhèn)痛藥,對患者的正常功能影響較??；②腹腔鏡闌尾切除術(shù)的切口和瘢痕較小,符合美容治療的要求；③腹腔鏡手術(shù)視野清楚,診斷正確率高,能對患者的盆腔、腹腔進(jìn)行全面檢查,更適合不能徹底診斷腹痛的年輕女性；④腹腔鏡闌尾切除術(shù)的感染率和合并癥發(fā)生率低。對于急性化膿性闌尾炎與復(fù)雜性闌尾炎患者,在快速有效控制患者炎癥和抽吸膿液的情況下,只要熟練細(xì)心操作,腹腔鏡治療仍可獲得較好的效果［5］。復(fù)雜性闌尾炎是以闌尾炎為基礎(chǔ)的疾病,但病情較復(fù)雜,如穿孔、膿腫、壞疽等。在闌尾炎的手術(shù)中,腹腔鏡手術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用,特別是各種單純性闌尾炎(急性單純性闌尾炎、早期急性化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎),但是對于復(fù)雜性闌尾炎,腹腔鏡手術(shù)可能會延長手術(shù)時間,增加并發(fā)癥［6］。目前還沒有確定腹腔鏡是否適合外科治療復(fù)雜性闌尾炎。反對意見認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)會延長手術(shù)時間,增加手術(shù)難度,增加并發(fā)癥。但是也有學(xué)者認(rèn)為,腹腔鏡的視野較好,并且容易發(fā)現(xiàn)腹部病變。清創(chuàng)、沖洗、直視下吸引病灶可以避免漏診,避免腹壁大切口,減少損傷,甚至對于術(shù)前的可疑患者,腹腔鏡探查也有助于發(fā)現(xiàn)病變,避免誤診。實(shí)際上,很容易就能找到闌尾,通常闌尾位于大網(wǎng)膜或膿皮層的位置,當(dāng)然,如果闌尾在后面,就需要通過切開外側(cè)腹膜才能找到,確定闌尾位置后,下一步就是分離與暴露。復(fù)雜性闌尾炎常伴有嚴(yán)重的周圍炎癥、大網(wǎng)膜嵌頓或嚴(yán)重的周圍腸管粘連,分離過程中可能在一段時間內(nèi)對腸道或其他器官造成損害。采用吸引器與無創(chuàng)性腸鉗鈍性分離出粘連組 織［7］。通常,急性炎癥引起的粘連不會太密集。吸引器在組織空間上進(jìn)行推動,撥出,吸引,操作,分離粘連。當(dāng)然,如果有反復(fù)發(fā)炎引起粘連嚴(yán)重的患者,在沒有確定重要組織時可采用銳性分離。治療闌尾腸系膜并非難事,嚴(yán)重炎癥時,闌尾的腸系膜普遍可見,部分闌尾動脈可發(fā)生壞疽或閉塞。通常采用雙極電凝,使闌尾動脈閉合。對于血流正常的盲腸壁做“8”字縫合,將闌尾殘端封閉,再放置引流管,即使術(shù)后出現(xiàn)糞漏,也比較容易處理。闌尾粘連嚴(yán)重的盲腸后位或闌尾后位,闌尾的起始部位很難暴露,難以拔除,然后分離切除闌尾系膜［8-10］。先把闌尾根部切掉,然后把闌尾的遠(yuǎn)端拉出來,再切入身體的尾部,這就簡化了手術(shù)。因?yàn)殛@尾已經(jīng)形成了明顯的周圍膿腫,所以闌尾不能完全分離暴露,或者闌尾根部暴露不準(zhǔn)確,如果強(qiáng)行切除闌尾,就有可能造成附件損傷或并發(fā)癥。因此認(rèn)為,復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全可行的,結(jié)合豐富的闌尾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的內(nèi)鏡技術(shù),通過耐心細(xì)致的治療,可取得良好的療效［11,12］。

本文結(jié)果顯示,腔鏡組術(shù)后血清皮質(zhì)醇(54.21± 3.25)μg/L、去甲腎上腺素(32.12±2.21)μg/L低于對照組的(126.26±13.97)、(65.62±5.21)μg/L,胃腸道蠕動時間(18.01±1.28)h、住院時間(5.67±1.21)d短于對照組的(24.78±1.95)h、(7.45±1.20)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。腔鏡組術(shù)后1、3、6、12 h的切口VAS評分分別為(1.27±0.15)、(2.36±0.31)、(3.68±0.42)、(1.29± 0.12)分,均低于對照組的(2.75±0.36)、(3.85±1.72)、(4.76±1.27)、(3.27±0.17)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性化膿性闌尾炎與復(fù)雜性闌尾炎的臨床應(yīng)用效果確切,可有效減輕患者的疼痛,減輕不良應(yīng)激,術(shù)后康復(fù)快。