麻通通 柴芳

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)［1］,其治療方式以手術(shù)為 主［2］,但術(shù)后易發(fā)生呼吸困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞以及甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism,HPT)等并發(fā)癥。HPT的發(fā)生主要由于甲狀旁腺創(chuàng)傷、缺血、誤切等［3］。HPT分為暫時(shí)性和永久性,隨著醫(yī)療水平不斷提高,甲狀腺手術(shù)更加規(guī)范與精細(xì),很少發(fā)生永久性HPT的病例,而暫時(shí)性HPT的發(fā)生率較高。HPT的主要臨床表現(xiàn)為低鈣血癥［4］?；诖?本研究分析200例PTC患者的臨床資料,為了解影響PTC患者術(shù)后發(fā)生HPT的危險(xiǎn)因素,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月～2021年5月 本院200例PTC患者的臨床資料,其中男55例,女145例。依據(jù)術(shù)后甲狀旁腺功能減退情況分為實(shí)驗(yàn)組(甲狀旁腺功能減退,72例)和對(duì)照組(甲狀旁腺功能正常,128例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初治患者；②病理檢查均為PTC；③均經(jīng)甲狀腺全/近全切術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療；④術(shù)前血鈣及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平正常；⑤術(shù)后隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀旁腺疾病或甲狀腺手術(shù)史；②有鈣磷代謝性疾病史；③其他病理類(lèi)型。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行甲狀腺切除術(shù)治療。手術(shù)均由同一術(shù)者團(tuán)隊(duì)完成,采用靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉的方法,利用精細(xì)被膜解剖法,手術(shù)方式為甲狀腺全/近全切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前患者PTH水平在正常范圍(8.20～80.00 ng/L)內(nèi),術(shù)后患者PTH水平低于正常范圍或發(fā)生低鈣血癥。低鈣血癥：血鈣水平低于正常范圍(2.20～2.65 mmol/L)。對(duì)癥治療后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常者為暫時(shí)性HPT,否則為永久性HPT。

1.4 觀察指標(biāo) 分析術(shù)后HPT發(fā)生情況,采用單因素及多因素Logistic回歸分析法評(píng)估PTC術(shù)后HPT的影響因素及永久性及暫時(shí)性HPT的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后HPT發(fā)生情況分析 200例患者經(jīng)PTH和血鈣水平檢測(cè),共72例患者發(fā)生HPT,發(fā)生率為36.0%,其中5例為永久性HPT,67例為暫時(shí)性HPT。

2.2 單因素分析 兩組患者的年齡、手術(shù)范圍、有無(wú)被膜侵犯、有無(wú)自體移植、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃雙側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前血鈣、術(shù)前PTH、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析(±s,n)

表1 單因素分析(±s,n)

注：兩組年齡、手術(shù)范圍、有無(wú)被膜侵犯、有無(wú)自體移植、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)雙側(cè)清掃比較,P＜0.05

項(xiàng)目類(lèi)別實(shí)驗(yàn)組(n=72)對(duì)照組(n=128)t/χ2P年齡50.50±8.49 47.70±10.161.9810.049性別男24311.9200.166女4897 BMI(kg/m2)26.12±2.5025.88±2.330.6810.497術(shù)前血鈣(mmol/L)2.39±0.07 2.41±0.081.7730.078術(shù)前PTH(ng/L)44.03±7.9845.43±7.351.2530.212Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃雙側(cè)35377.7660.005單側(cè)3791手術(shù)時(shí)間(min)138.35±10.17140.71±11.011.4950.137手術(shù)范圍近全切22668.2530.004全切5062腫瘤直徑＞1 cm19350.0210.884≤1 cm5393被膜侵犯有31345.7140.017無(wú)4194自體移植有32393.9310.047無(wú)4089

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示,手術(shù)方式、被膜侵犯、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是術(shù)后HPT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PTC術(shù)后HPT的多因素分析

2.4 永久性和暫時(shí)性HPT的影響因素分析 永久性和暫時(shí)性HPT患者的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃與手術(shù)范圍的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組年齡、性別、BMI、術(shù)前血鈣、術(shù)前PTH、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑、被膜侵犯、自體移植比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 永久性和暫時(shí)性HPT的影響因素分析(±s,n)

表3 永久性和暫時(shí)性HPT的影響因素分析(±s,n)

注：兩組Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃、手術(shù)范圍比較,P＜0.05

項(xiàng)目類(lèi)別永久性HPT(n=5)暫時(shí)性HPT(n=67)t/χ2P年齡45.20±4.0250.90±8.621.4590.149性別男1230.4300.512女4 44 BMI(kg/m2)25.70±2.1726.15±2.530.3870.700術(shù)前血鈣(mmol/L)2.36±0.12 2.39±0.070.8780.383術(shù)前PTH(ng/L)37.46±9.7644.52±7.701.9440.056手術(shù)時(shí)間(min)131.60±9.40138.85±10.111.5530.125Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃雙側(cè)5305.6800.017單側(cè)037手術(shù)范圍近全切4186.1910.013全切149腫瘤直徑＞1 cm2170.5120.474≤1 cm350被膜侵犯有3280.6290.428無(wú)2 39自體移植有3290.5270.468無(wú)2 38

3 討論

PTC是甲狀腺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型,10年生存率可以達(dá)到80%～90%,治療方式以手術(shù)為主［5］。HPT是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,可發(fā)展為低鈣血癥。依據(jù)術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)時(shí)間分為暫時(shí)性HPT和永久性HPT,暫時(shí)性HPT發(fā)生率約為10%～38%,永久性HPT發(fā)生率約為0～3%［6］。本研究表明術(shù)后HPT發(fā)生率為36.0%,暫時(shí)性HPT發(fā)生率為33.5%,永久性HPT的發(fā)生率為2.5%,所得數(shù)據(jù)與相關(guān)研究結(jié)果大體相似。有文獻(xiàn)表明,甲狀旁腺的功能恢復(fù)可能需要很長(zhǎng)時(shí)間,若以 術(shù)后6個(gè)月這個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為診斷永久性HPT的準(zhǔn)則,有部分患者甲狀旁腺功能恢復(fù)較慢的將過(guò)度治療［7］。Kim等［8］對(duì)永久性HPT的研究中發(fā)現(xiàn),5例永久性HPT患者的PTH水平在術(shù)后(27.6±2.9)個(gè)月后恢復(fù)正常水平。

本研究結(jié)果表明,雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是術(shù)后HPT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃,大多數(shù)研究者認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)后常規(guī)對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以避免術(shù)后復(fù)發(fā),且降低復(fù)發(fā)率［9］。但行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃會(huì)增加術(shù)后HPT的發(fā)生率,可能增加甲狀旁腺血供的損傷或甲狀旁腺本身意外切除的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道［10］在甲狀腺手術(shù)中,約有38.2%的患者甲狀旁腺血供受到損傷。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)范圍是術(shù)后HPT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在Bahar等［11］研究中對(duì)163例甲狀腺切除患者行不同的手術(shù)方式,其分析結(jié)果顯示手術(shù)范圍是術(shù)后HPT的危險(xiǎn)因素。陳敏等［12］分析了因甲狀腺癌行甲狀腺次全切除、甲狀腺全切患者115例的臨床資料,其甲狀腺全切組患者術(shù)后出現(xiàn)HPT的發(fā)生率較高于行甲狀腺近全切術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示,在HPT的患者中甲狀腺全切除的患者所占的比例高于甲狀腺近全切除的患者,與上述研究結(jié)果一致。薛世航等［5］對(duì)93例PTC患者分析結(jié)果表明被膜侵犯是甲狀旁腺功能減低的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。此外在本研究中被膜侵犯同樣是HPT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,被膜侵犯可能使保留甲狀旁腺及血供的難度增加,且更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者較多,與Wang等［13］研究結(jié)果相似。

綜上所述,被膜侵犯、手術(shù)方式、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是 PTC術(shù)后HPT獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,因此在PTC的治療中需選擇個(gè)性化的手術(shù)方式以及術(shù)中精細(xì)的解剖甲狀腺后被膜,避免損傷甲狀旁腺,盡可能保留下甲狀旁腺的血運(yùn),減少HPT的發(fā)生。