毛玉巧 邱小惠 何夢(mèng)玲 付喜花 麥艷君

結(jié)核病發(fā)現(xiàn)至今已有140余年,是一種古老的傳染病,幾乎與人類“相伴”。而異煙肼(isonicotinic acid hydrazide,INH)在人類抗擊結(jié)核病一線治療中占據(jù)近70年歷史,一直發(fā)揮關(guān)鍵作用。但是藥物代謝動(dòng)力學(xué)及肝酶代謝的差異導(dǎo)致不同個(gè)體之間INH藥物濃度差異較大,低濃度影響治療效果,但是高濃度亦可導(dǎo)致肝損傷及死亡。目前一些影響藥物代謝基因位點(diǎn)已經(jīng)被發(fā)現(xiàn),但這些基因位點(diǎn)在預(yù)測(cè)INH所致肝損傷中的臨床應(yīng)用仍不確定。N-乙酰轉(zhuǎn)移酶2(N-acetyltransferase 2,NAT2)是一種主要存在肝細(xì)胞內(nèi)的非微粒體酶,主要催化乙?；鶑囊阴］o酶A轉(zhuǎn)移形成乙酰化衍生物,在人體內(nèi)參與多種藥物的代謝。盡管個(gè)體的乙?；瘎顟B(tài)(快或慢)被懷疑是INH誘導(dǎo)的肝毒性的潛在危險(xiǎn)因素,但考慮到這些早期研究的結(jié)果差異很大,且存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議和不確定性。因此本研究分析NAT2基因多態(tài)性的頻率、NAT2乙?；癄顟B(tài)及其與INH藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系,探索藥物引發(fā)肝損傷的機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),更好的控制結(jié)核疫情非常必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月～2021年5月入住廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院的肺結(jié)核病初治患者73例,均征得患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者初始基線均無(wú)明顯肝損傷,均采用焦磷酸直接測(cè)序法進(jìn)行NAT2基因分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝臟疾病、使用其他肝毒性藥物及預(yù)防使用護(hù)肝藥物者。

1.2 方法 初始治療采用標(biāo)準(zhǔn)一線方案：INH 0.3 g/d,利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺按照患者體重計(jì)算給藥。四藥聯(lián)合強(qiáng)化規(guī)律治療2個(gè)月,然后評(píng)估患者病情選擇后續(xù)治療方案。初始治療2個(gè)月后采用《抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南(2019年版)》［1］中血清生化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：ALT≥3倍正常上限(ULN)和(或)TB ≥2倍ULN,或者AST、ALP和TB同時(shí)升高,且至少 1項(xiàng)≥2倍ULN,即為抗結(jié)核藥物性肝損傷。

目前基因直接測(cè)序法為現(xiàn)有技術(shù)中所能達(dá)到的最先進(jìn)水平,最接近客觀事實(shí),是分子診斷的金標(biāo)準(zhǔn),而基于焦磷酸測(cè)序法的高通量基因組測(cè)序系統(tǒng),為第二代測(cè)序的先鋒,本試驗(yàn)采用PyroMark Q24實(shí)時(shí)定量焦磷酸序列分析儀(德國(guó)QIAGEN),配合試劑盒(長(zhǎng)沙三濟(jì)生物有限公司),由臨床醫(yī)生開(kāi)具檢測(cè)申請(qǐng)單、護(hù)士用紫帽抗凝管取血、標(biāo)本送至中心實(shí)驗(yàn)室后進(jìn)行DNA提取、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)張后予焦磷酸直接測(cè)序,操作簡(jiǎn)單,檢測(cè)速度快。目前發(fā)現(xiàn)人類NAT2至少存在7個(gè)基因突變點(diǎn),G191A、C282T、T341C、C481T、G590A、A803G和G857A,臨床上推薦檢測(cè)C282T、T341C、G590A和G857A 4個(gè)有意義的突變位點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)73例結(jié)核病患者進(jìn)行NAT2基因測(cè)序分型,對(duì)C282T、T341C、G590A和G857A 4個(gè)單核酸多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行分析比對(duì),判定NAT2基因型及代謝表型。分析患者的一般資料、NAT2相關(guān)基因多態(tài)性分布情況,比較不同NAT2基因代謝分型患者的藥物性肝損傷情況及臨床效果。代謝表型判定標(biāo)準(zhǔn)：NAT2基因代謝表型簡(jiǎn)單分為以下3種［2］：①快代謝型：正常野生型純合子,具有兩個(gè)野生等位基因；②中間代謝型：突變雜合子,含有1個(gè)使酶活性減弱或者喪失的突變等位基因；③慢代謝型：突變純合子,含有≥2個(gè)使酶活性減弱或者完成喪失的等位基因。觀察NAT2基因不同代謝表型抗結(jié)核治療臨床效果,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)初始治療2個(gè)月內(nèi)患者影像學(xué)及痰涂片抗酸染色檢查結(jié)果,初始治療痰涂陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)陰,或者初始治療痰涂陰性患者影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善均視為治療好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算各基因型風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(odds ratio,OR)及95%可信區(qū)間(95%CI),分析疾病與基因的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本試驗(yàn)納入初治結(jié)核患者73例,其中男54例,女19例,年齡20～89歲,治療2個(gè)月后發(fā)生藥物性肝損傷22例(30.14%)。藥物性肝損傷患者的年齡和基礎(chǔ)ALT、AST、TB水平及隨訪ALT、AST、ALP、TB水平均顯著高于無(wú)藥物性肝損傷患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；藥物性肝損傷患者和無(wú)藥物性肝損傷患者的性別、基礎(chǔ)ALP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)藥物性肝損傷患者的臨床資料比較［±s,n(%)］

表1 有無(wú)藥物性肝損傷患者的臨床資料比較［±s,n(%)］

注：與無(wú)藥物性肝損傷患者比較,aP＜0.05

項(xiàng)目類別藥物性肝損傷患者(n=22)無(wú)藥物性肝損傷患者(n=51)t/χ2P年齡(歲)63.55±4.64a58.75±7.892.6560.010性別男19(86.36)35(68.63)2.5110.113女3(13.64)16(31.37)基礎(chǔ)肝功能ALT(U/L)39.09±26.57a 19.75±12.494.2470.000 AST(U/L)38.36±23.65a 27.12±14.742.4690.016 ALP(U/L)105.91±24.87 96.77±47.250.8550.395 TB(μmol/L)13.71±5.62a10.68±4.832.3400.022隨訪肝功能ALT(U/L)212.68±227.64a 25.70±20.515.8650.000 AST(U/L)169.82±154.54a 30.33±20.546.3740.000 ALP(U/L)145.13±52.50a101.86±45.563.5550.001 TB(μmol/L)31.11±35.63a10.54±4.794.0750.000

2.2 73 例患者的NAT2相關(guān)基因多態(tài)性分布情況分析 73例患者的NAT2相關(guān)基因多態(tài)性分布情況見(jiàn) 表2。

表2 73例患者的NAT2相關(guān)基因多態(tài)性分布情況分析(n,%)

2.3 不同NAT2基因代謝分型患者的藥物性肝損傷情況比較 73例患者NAT2基因代謝分型中占比由高到低依次為中間代謝型32例(43.84%)、快代謝型24例(32.88%)、慢代謝型17例(23.29%)；藥物性肝損傷患者和無(wú)藥物性肝損傷患者的NAT2基因代謝分型比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？齑x型患者發(fā)生藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)最低(OR=0.344,P=0.079＞0.05),而慢代謝型患者出現(xiàn)藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=5.238,P=0.003＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同NAT2基因代謝分型患者的藥物性肝損傷情況比較(n)

2.4 不同NAT2基因代謝分型患者的臨床效果比較 所有患者隨訪2個(gè)月,總好轉(zhuǎn)率為65.75%(48/73),其中慢代謝型患者的治療好轉(zhuǎn)率88.24%(15/17)明顯高于快代謝型的58.33%(14/24)、中間代謝型的59.38%(19/32),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同NAT2基因代謝分型患者的臨床效果比較［n(%)］

3 討論

自1882年羅伯特·科赫首次發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌以來(lái),人類一直與結(jié)核不懈地斗爭(zhēng),結(jié)核防治工作至今已經(jīng)取得了一定的成績(jī),但目前結(jié)核病仍然是危害全球多數(shù)國(guó)家人民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［3］。抗結(jié)核藥物治療為當(dāng)今最重要的結(jié)核防治措施,抗結(jié)核治療需要多藥聯(lián)合,因抗結(jié)核藥物長(zhǎng)療程、大劑量等特點(diǎn),常引發(fā)一系列不同的藥物不良反應(yīng),有研究表明因結(jié)核藥物不良反應(yīng)退出治療的患者達(dá)到22.58%［4］。藥物不良反應(yīng)中肝功能損傷最常見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道,抗結(jié)核藥物性肝損傷的發(fā)生率為 2.0%～28.0%［5-7］。在老年患者中這一問(wèn)題更加明顯［8］。本研究中,肝損傷患者比例達(dá)30.14%,可能與本實(shí)驗(yàn)納入患者平均年齡＞55歲有關(guān),與宋秀麗等［9］的研究結(jié)果相近。

近年來(lái)人類一直為不斷提高抗結(jié)核治療效果,同時(shí)最大程度減少藥物毒副作用,減輕患者痛苦努力。因INH其具有強(qiáng)大的殺菌活性,一直作為抗結(jié)核治療的長(zhǎng)期關(guān)鍵性一線藥物,近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)INH藥物代謝具有明顯的個(gè)體差異性［10］。肝損傷及耐藥菌的出現(xiàn)越來(lái)越被重視。這些差異隨后歸因于NAT2基因遺傳變異,經(jīng)典的N-乙?；鄳B(tài)性來(lái)自于變異的NAT2等位基因不同表型。NAT2是一種胞質(zhì)Ⅱ相結(jié)合酶,主要負(fù)責(zé)INH失活［11,12］。N-乙酰化能力的遺傳差異也導(dǎo)致了相應(yīng)INH生物轉(zhuǎn)化代謝的差異［13］。本研究中,以焦磷酸直接測(cè)序法分析NAT2的基因表型。結(jié)果顯示NAT2基因快代謝型24例,占比32.88%；中間代謝型32例,占比43.84%；慢代謝型17例,占比23.29%,與亞洲統(tǒng)計(jì)大數(shù)據(jù)一致［14］。

本研究通過(guò)追蹤分析,發(fā)現(xiàn)乙?；鄳B(tài)性與INH不良反應(yīng)的高發(fā)生率有關(guān),NAT2基因快代謝型患者發(fā)生藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)最低(OR=0.344,P=0.079＞0.05),而慢代謝型患者發(fā)生藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=5.238,P=0.003＜0.05)。有研究表明,根據(jù)不同 NAT2基因型調(diào)整藥物劑量,對(duì)慢代謝型患者減少I(mǎi)NH劑量,而對(duì)快代謝型患者相應(yīng)增加INH劑量,其他藥物不變,結(jié)果提高早期療效同時(shí),也減少了藥物性肝損傷的發(fā)生［15］。本研究中治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果,NAT2基因慢代謝型治療好轉(zhuǎn)率明顯高于快代謝型與中間代謝型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。除了NAT2基因表型外,老年、酗酒、合并嗜肝病毒感染或其他急慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫功能異常等也是肝功能損傷的危險(xiǎn)因素［1］。

綜上所述,在臨床治療中需要綜合考慮患者病情選擇治療方案,根據(jù)患者不同的基因表型及個(gè)體綜合狀態(tài)精確調(diào)整藥物劑量,如果有條件可同時(shí)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè),可有效降低藥物性肝損傷發(fā)生率,同時(shí)也可以更好提高臨床治療效果,有利于改善患者治療依從性,提高臨床治愈率。