云 莉 倪雅麗

（海南省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，海南 五指山 572299）

糖尿病腎臟疾?。―KD）是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，最終會(huì)發(fā)展為終末期腎病，是大多數(shù)糖尿病患者的死亡原因[1]。DKD 的主要病理特征為系膜細(xì)胞增殖和腎小球系膜擴(kuò)張，是導(dǎo)致多尿癥的原因。中醫(yī)認(rèn)為DKD為“消渴”“腰痛”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等范疇[2]?！督饏T要略》中突出了山藥對(duì)于肺、脾、腎三臟的治療與補(bǔ)益的作用?，F(xiàn)代研究[3]表明，山藥具有抗癌、降糖等作用，還用于制作糖尿病及DKD 患者專用饅頭。但以山藥為主的中藥復(fù)方制劑治療DKD 的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)報(bào)道極為少見。因此，本Meta 分析旨在評(píng)價(jià)以山藥為主的中藥復(fù)方制劑治療DKD 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方式 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)及PubMed 等數(shù)據(jù)庫，篩選建庫至2020 年12 月底山藥治療DKD 的臨床研究實(shí)驗(yàn)。中文檢索詞為山藥、糖尿病腎病，英文檢索詞為Rhizoma Dioscoreae/shanyao、diabetic nephropathy/Diabetic nephropathies/Diabetic kidney disease。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究設(shè)計(jì)類型須是以山藥為主的復(fù)方治療DKD 的臨床RCT；（2）DKD 患者診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）》標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）按照Mogensen 的DKD 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)納入Ⅲ～Ⅴ期的患者，且不受種族、年齡、性別的限制；（4）試驗(yàn)組：干預(yù)措施為含山藥的中藥復(fù)方制劑加常規(guī)治療；對(duì)照組：干預(yù)措施為ACEI/ARB 或安慰劑/空白對(duì)照，常規(guī)治療均符合中國糖尿病診療指南或美國糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）動(dòng)物等非臨床藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)；（2）綜述、重復(fù)性、干預(yù)措施不符及未獲得全文的研究；（3）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及非Ⅲ～Ⅴ期的DKD 患者；（4）非隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；（5）由其他原因?qū)е碌哪I損害；（6）研究中的復(fù)方配比不明。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 修改后的Jadad 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)序列產(chǎn)生（恰當(dāng)2 分、不清楚1 分、不恰當(dāng)0分）；（2）隨機(jī)化隱藏（恰當(dāng)2 分、不清楚1 分、不恰當(dāng)0 分、未使用0 分）；（3）盲法（恰當(dāng)2 分、不清楚1分、不恰當(dāng)0 分）；（4）撤出與退出（描述數(shù)目和理由1分、未描述0 分）。1～3 分視為低質(zhì)量，4～7 分視為高質(zhì)量。

1.5 資料提取 文獻(xiàn)的方法學(xué)特征、患者的年齡段、治療和對(duì)照措施等內(nèi)容。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Rev Man 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。選用相對(duì)危險(xiǎn)度（R R）及其95%C I、標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（S M D）及其95%C I，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。I2為異質(zhì)性定量分析，I2＞50%存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性，對(duì)于存在較明顯異質(zhì)性的研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算的可信區(qū)間較寬，是結(jié)果更為可信。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)259 篇，閱讀題目和摘要排除171 篇，閱讀全文排除79 篇，最終獲得文獻(xiàn)9 篇（英文文獻(xiàn)0 篇），見圖1。

圖1

2.2 納入研究基本特征 9 項(xiàng)納入研究的基本特征，見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 9 項(xiàng)研究RCT 質(zhì)量評(píng)分量表，見表2。

表2 Jadad 評(píng)分量表

2.4 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.4.1 治療效果 將9 篇文章[5-13]納入治療組與對(duì)照組治療效果的比較，軟件分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2＝17.78，P ＝0.02，I2＝55%，其中P ＜0.05 和I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，以山藥為主的中藥復(fù)方組與常規(guī)治療組在治療DKD 的效果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.38，95%C I（1.21，1.57），P ＜0.001]。

2.4.2 空腹血糖（FBG）將5 篇文章[5，7，8，10，11]納入治療組與對(duì)照組FBG 的比較，軟件分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=47.65，P ＜0.00001，I2＝92%，其中P ＜0.05 和I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，以山藥為主的中藥復(fù)方組與常規(guī)治療組在控制FBG水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.49，95%C I（-1.20，0.23），P ＞0.05]。

2.4.3 餐后2 h 血糖（PBG）將4 篇文章[5，8，10，11]納入治療組與對(duì)照組PBG 水平的比較，軟件分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=13.12，P ＝0.004，I2＝77%，其中P ＜0.05且I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，以山藥為主的中藥復(fù)方組與常規(guī)治療組在PBG 水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.43，95%C I（-0.90，0.04），P ＞0.05]。

2.4.4 24 h 尿蛋白 將4 篇文章[5，8，12，13]納入治療組與對(duì)照組24 h 尿蛋白定量的比較，軟件分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=94.33，P ＜0.00001，I2＝97%，其中P ＜0.05且I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示以山藥為主的中藥復(fù)方組與常規(guī)治療組在降低24 h 尿蛋白定量水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD ＝-2.44，95%C I（-4.15，-0.74），P ＜0.05]，提示在降低24 h 尿蛋白方面，干預(yù)組優(yōu)于常規(guī)治療組。

2.4.5 尿白蛋白排泄率（UAER）將5 篇文章[6，7，10，11，13]納入治療組與對(duì)照組UAER 水平的比較，軟件分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=45.93，P ＜0.00001，I2＝91%，其中P ＜0.05 且I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，以山藥為主的中藥復(fù)方組在降低UAER 上顯著優(yōu)于常規(guī)治療組[SMD ＝-1.02，95%C I（-1.73，-0.31），P ＜0.01]。

2.4.6 總膽固醇（TC）將6 篇文章[5-8，10，11]納入治療組與對(duì)照組TC 水平的比較，軟件分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=50.38，P ＜0.00001，I2＝90%，其中P ＜0.05 且I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，以山藥為主的中藥復(fù)方組在降低TC 水平上顯著優(yōu)于常規(guī)治療組[SMD ＝-1.01，95%C I（-1.63，-0.38），P ＜0.01]。

2.4.7 三酰甘油（TG）將6 篇文章[5-8，10，11]納入治療組與對(duì)照組TG 水平的比較，軟件分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=52.84，P ＜0.00001，I2＝91%，其中P ＜0.1且I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，以山藥為主的中藥復(fù)方組在降低TG 水平上顯著優(yōu)于常規(guī)治療組[SMD=-1.06，95%C I（-1.70，-0.42），P ＜0.01]。

3 討論

DKD 與中醫(yī)“水腫”“淋病”“癃閉”等診斷概念相近，表現(xiàn)為排尿不暢、排尿習(xí)慣及次數(shù)改變等臨床癥狀。最早明代《證治要訣》中就記載：“三消久而小便不臭，反作甜味，在尿中滾涌……更有浮溺，面如豬脂……此精不禁，真元竭也”。其證型多種多樣，最常見的為腎陽虛證。腎陽虛是由于腎陽虛衰，溫煦失職，氣化失權(quán)所表現(xiàn)的一類虛寒證候，以畏寒肢冷，腰以下為甚，神疲乏力，小便清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡苔白，脈弱等為常見癥的證候。病機(jī)上主要是因?yàn)槠⒛I衰敗，清陽不升，濁陰不降，所以伴隨多種癥狀。故治法上主要是溫補(bǔ)腎陽，納氣歸元。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，山藥具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精之功效，可以用于治療脾虛證、肺虛證、腎虛證、消渴氣陰兩虛證。張仲景《金匱要略》中的腎氣丸均強(qiáng)調(diào)了山藥的重要性，突出了山藥對(duì)于肺、脾、腎三臟的治療與補(bǔ)益?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[14-16]表明，山藥有刺激或調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，降血糖、抗衰老、調(diào)節(jié)胃腸道、抗癌、抑菌、消炎等作用。因此，以山藥為主的復(fù)方被廣泛地應(yīng)用于DKD的治療。

本次Meta 分析結(jié)果顯示治療組加用以山藥為主的中藥復(fù)方制劑較對(duì)照組相比療效顯著。在各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)中：（1）對(duì)照組與治療組的FBG 及PBG 無顯著差異；（2）治療組降低24 h 尿蛋白、UAER、TC 及TG 作用比對(duì)照組顯著。糖尿病的終端發(fā)展疾病包括糖尿病腎病，糖尿病的癥狀為高糖、高脂、多尿，糖尿病腎病患者的主要特征為尿蛋白，該Meta 分析的結(jié)果表明，以山藥為主的中藥復(fù)方治療DKD 可能是通過降低高脂、尿蛋白的排泄來實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，以山藥為主的中藥復(fù)方可能通過減少24 h 尿蛋白、尿白蛋白排泄量及改善血脂異常，從而治療DKD。但由于納入的樣本量少，每種復(fù)方的成分不同，及山藥的劑量不同，故分析治療有效率、TG、TC等指標(biāo)中具有局限性，因此應(yīng)深入研究，納入高質(zhì)量、大樣本及多方面數(shù)據(jù)的RCT 臨床實(shí)驗(yàn)研究，更進(jìn)一步證明以山藥為主中藥復(fù)方治療糖尿病腎病RCT 的效果。