馬 慧，蔡建平，本樂(lè)樂(lè)，劉可麗，高 洋，王琳琳，楊巧芳

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發(fā)病率逐年上升[1]?？诳首鳛樾牧λソ卟∪说某Ｒ?jiàn)癥狀之一，其發(fā)生率高達(dá)88.62%[2]。研究表明，口渴導(dǎo)致病人口腔干燥，進(jìn)而引起咀嚼、吞咽和言語(yǔ)障礙等，增加病人口腔病變和感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的口渴會(huì)降低病人液體控制依從性，增加再住院率[3]。然而，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，口渴感常處于被醫(yī)務(wù)人員低估、低測(cè)評(píng)和低處理的現(xiàn)狀。目前，我國(guó)有關(guān)慢性心力衰竭病人口渴感的相關(guān)研究尚處于起步階段，且研究?jī)?nèi)容多為口渴評(píng)估的相關(guān)綜述，尚無(wú)針對(duì)慢性心衰病人口渴體驗(yàn)的相關(guān)研究。本研究通過(guò)質(zhì)性研究的方法了解慢性心力衰竭病人口渴癥狀的真實(shí)體驗(yàn)，以期為臨床實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2022年2月—2022年6月在鄭州市某三級(jí)甲等心血管?？漆t(yī)院選取符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭病人進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]，經(jīng)心內(nèi)科主治以上級(jí)別的醫(yī)生診斷為慢性穩(wěn)定性心力衰竭；②年齡≥18歲；③自愿參與本研究，訪談時(shí)受訪者身體狀況允許接受訪談。抽樣時(shí)遵循最大差異化原則，充分考慮年齡、性別、文化程度、疾病情況(心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù))的均等性和代表性，樣本量以訪談資料飽和為依據(jù)，訪談結(jié)束后對(duì)資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄分析，以資料信息達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)確定訪談對(duì)象樣本量，最終訪談了14例病人，其中男9例，女5例，年齡23～82歲，其他一般資料見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究的解釋現(xiàn)象學(xué)研究方法(interpretative phenomenological analysis, IPA)進(jìn)行資料收集分析。IPA是由Smith[4]于1996年提出，以詮釋現(xiàn)象學(xué)及個(gè)案研究作為理論基礎(chǔ)，致力于研究人們?nèi)绾卫斫馄渖铙w驗(yàn)，以及如何對(duì)自身的特殊體驗(yàn)、生命狀態(tài)賦予意義，特別關(guān)注個(gè)體的語(yǔ)言、情感、認(rèn)知及生理狀態(tài)等復(fù)雜過(guò)程。為了保護(hù)病人的隱私，用編號(hào)代替病人姓名，采用匿名方式記錄研究結(jié)果。根據(jù)研究目的，通過(guò)文獻(xiàn)查閱，專家咨詢制訂訪談提綱：①請(qǐng)形容一下您發(fā)生口渴時(shí)的不適感覺(jué)；②您平時(shí)都如何應(yīng)對(duì)口渴及效果如何？③您覺(jué)得口渴嚴(yán)重程度分時(shí)間段嗎？④口渴時(shí)您與周圍人相處的關(guān)系如何？⑤口渴對(duì)您的生活有什么影響？⑥關(guān)于口渴您希望得到哪些幫助？⑦關(guān)于口渴您還有什么想談的？訪談?dòng)?名研究者共同進(jìn)行，研究者均有豐富的訪談技巧和質(zhì)性研究背景，訪談過(guò)程中根據(jù)訪談提綱和受訪者情況，靈活調(diào)整提問(wèn)順序，必要時(shí)適當(dāng)追問(wèn)，但不予暗示或引導(dǎo),有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)與受訪者確認(rèn),保證所收集資料的準(zhǔn)確性，訪談時(shí)間為30～60 min,樣本量以資料信息達(dá)到飽和為止。

1.2.2 質(zhì)量控制 取得訪談對(duì)象同意,提前一天將訪談提綱發(fā)給訪談對(duì)象并告知訪談內(nèi)容及訪談目的,約定訪談時(shí)間、地點(diǎn),訪談當(dāng)天選擇安靜、無(wú)干擾的環(huán)境進(jìn)行訪談,采用了面對(duì)面的訪談方式。研究者為碩士研究生、具有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)。訪談開(kāi)始前向訪談對(duì)象說(shuō)明研究的目的、保密原則和現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性,簽署知情同意書。訪談過(guò)程中,注意觀察并記錄訪談對(duì)象的非語(yǔ)言信息,充分運(yùn)用有效溝通技巧,保持中立態(tài)度,避免誘導(dǎo)和暗示語(yǔ)提問(wèn),鼓勵(lì)受訪者表達(dá)真實(shí)情感,受訪者的平均訪談時(shí)間為40 min。

1.2.3 資料整理與分析 資料的收集和分析同時(shí)進(jìn)行，每次訪談結(jié)束后，由兩名研究者將訪談錄音及時(shí)轉(zhuǎn)化為文字進(jìn)行校正。轉(zhuǎn)錄時(shí)認(rèn)真聽(tīng)錄音并回憶當(dāng)時(shí)的情景，病人的動(dòng)態(tài)體語(yǔ)等非語(yǔ)言信息也記錄當(dāng)中。轉(zhuǎn)錄結(jié)束將資料返回給受訪者進(jìn)行求證，保障了資料的真實(shí)可靠；資料分析由2名研究者單獨(dú)進(jìn)行，采用Colaizzi 7步分析法[5]分析資料，研究小組共同討論，確定最終編碼并提煉主題。為保護(hù)病人隱私，研究結(jié)果采用匿名方式呈現(xiàn)，姓名用英文字母代替。

2 結(jié)果

口渴感是降低病人舒適感的主要應(yīng)激源之一[6]，在慢性心力衰竭病人中發(fā)生率較高，病人因口渴引起的不適感覺(jué)導(dǎo)致其產(chǎn)生一系列復(fù)雜的情感反應(yīng)，絕大多數(shù)受訪者都表現(xiàn)出煩躁、焦慮、無(wú)奈等負(fù)性不良情緒，但在訪談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分病人會(huì)同時(shí)出現(xiàn)正性情感反應(yīng)。

2.1 情感反應(yīng)

2.1.1 煩躁、焦慮感 慢性心力衰竭導(dǎo)致病人反復(fù)住院，加之口渴的不適感覺(jué)，導(dǎo)致病人產(chǎn)生煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，影響正常的人際關(guān)系，病人治療依從性下降。病人B：“口干時(shí)煩躁，口干的感覺(jué)說(shuō)不來(lái)，就是渴得直要命，嘴干的形容不出來(lái)那個(gè)難受勁兒，”病人E：“心里熱，心焦毛亂的、煩躁”。病人F：“不能喝水，口干舌燥，干的難受，躺著、坐著，心空、心慌、壓抑?！辈∪薍：“形容不出來(lái)那種難受的滋味兒，像撕扯心臟包皮的感覺(jué)，有時(shí)候捶幾下心臟”。病人I：“渴的時(shí)候急躁，抓耳撓腮，煩，脾氣怪，一渴都急躁，想發(fā)火”。病人M：“干渴、有點(diǎn)煩躁，晚上口渴的最厲害”。

2.1.2 悲傷、無(wú)助感 病人B：“渾身老是熱，腳非得找個(gè)涼地方，很煩啊，看不了就不看了”。病人K：“有時(shí)候渴得很呢，就背著家人偷喝點(diǎn)兒，還不如死了呢”。病人F：“口渴得厲害，不喝水喉嚨就啞了，說(shuō)不出話來(lái)，嘴里干繃繃的，感覺(jué)還不如自殺，一解百解”。病人L：“前一段兒覺(jué)得沒(méi)啥活頭兒了，一下死了，別讓我再受罪，老難受老難受，真想打一針就睡過(guò)去”。

2.2 口渴引起的不適感覺(jué) 口渴是慢性心力衰竭病人普遍發(fā)生的主觀感受，導(dǎo)致病人口腔干燥，引起咀嚼、吞咽和說(shuō)話困難，增加了口腔病變和感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降[7]。病人A：“口干心里不得勁兒，看見(jiàn)飯就干嘔，飯?zhí)畹阶炖镞吅?，光想吐”。病人D：“口干渴，咽唾液有疼的感覺(jué)，飯也吃不下去了，感覺(jué)沒(méi)味兒，像嚼蠟一樣，一直想喝水”。病人E：“口干的都爛了，喉嚨眼兒里沒(méi)水、干，光想干嘔，嘴里有黏沫沫，吃不成干的，嚼嚼咽不下去”。病人F：“醫(yī)生不讓喝水，嗓子眼兒干的直冒火，嘴里干繃繃的，嘴上起皮兒，不喝水喉嚨就啞了，說(shuō)不出話，也不想說(shuō)話、不想吃飯”。病人H：“口干時(shí)心慌，口干舌燥，光想弄點(diǎn)兒水，飲料什么的，不管啥，逮著就喝”。病人K：“口干舌干，尤其是舌頭干得很，說(shuō)不成話，嘴、舌頭都不當(dāng)家，唾液吐不出來(lái)”。病人L：“饃在嘴里是黏的，嚼不動(dòng)，嘴一直干，咳嗽、咳痰”。病人N：“干的舌頭都變硬了，打不過(guò)彎了叫人都叫不出來(lái)了，干的時(shí)候光咳痰，黏黏的東西，在咽部，使勁兒咳出來(lái)好點(diǎn)兒”。

2.3 病人自我容量管理能力欠佳 長(zhǎng)期維持病人的容量相對(duì)平衡是慢性心力衰竭病人容量管理的控制目標(biāo)[8]。容量超負(fù)荷是誘發(fā)和加重心力衰竭、導(dǎo)致病人反復(fù)入院的關(guān)鍵原因，控制液體入量，減輕液體潴留和容量負(fù)荷是緩解心力衰竭癥狀，改善器官功能，提高生活質(zhì)量的重要措施[9]。做好容量管理在心力衰竭病人的診療和護(hù)理中至關(guān)重要，研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人口渴嚴(yán)重，液體攝入管理能力欠佳。病人C“可以不吃飯，但是不能不喝水，沒(méi)事兒就愛(ài)喝水，渴的時(shí)候，看電影上甘嶺里面水嘩嘩的畫面，恨不得把屏幕扒開(kāi)喝點(diǎn)兒”。病人E：“口干的都爛了，別說(shuō)看見(jiàn)水，看見(jiàn)尿都想喝了”。病人G：“這次住院妹妹陪著，一直監(jiān)督著呢，自己沒(méi)法下床，接不成水，干巴巴的嘴巴都張不開(kāi)，光想喝水，控制不住，冰塊含含就咽了”。病人H：“口渴，一天喝水2 500 mL，不經(jīng)歷事兒，不知道厲害，不知道控制”。病人I：“一渴就喝水，一喝就控制不住，一瓶水兩口就喝完了，喝了感覺(jué)很舒服”。病人J：“下半夜口渴的厲害，想喝水，一口根本不過(guò)癮，一喝就想喝第二口”。病人K：“口干的很，就喝一兩口，有時(shí)候控制不住，就背著家人偷喝點(diǎn)兒”。病人N：“在醫(yī)院聽(tīng)醫(yī)生的，回家就管不住了，讓陪護(hù)靠邊兒站，想當(dāng)自己的領(lǐng)導(dǎo)，看見(jiàn)水像小孩兒一樣，棉簽蘸水擦擦就想喝進(jìn)去，控制不住自己”。

2.4 應(yīng)對(duì)策略 限制液體攝入是傳統(tǒng)的控制心力衰竭病人體液平衡的重要措施[10]，被廣泛認(rèn)可，慢性心力衰竭病人存在多種自我限制液體攝入的應(yīng)對(duì)方式，但效果欠佳。病人E：“喉嚨眼兒干，含漱點(diǎn)兒水果片，弄點(diǎn)湯泡饃少吃點(diǎn)兒。平時(shí)用小噴壺噴噴嘴、臉，感覺(jué)舒服一些”。病人F：“嘴上起皮兒，口干一天中不分輕重，只有忍著?！辈∪薌：“嘴干了就少抿點(diǎn)兒，渴得很了就多喝點(diǎn)兒，有時(shí)候吃個(gè)黃瓜、小西紅柿，含冰塊。”病人H：“渴了就吃點(diǎn)兒黃瓜和小番茄，有時(shí)候漱漱口，盡量少喝水”。病人M：“干渴的時(shí)候，備點(diǎn)兒水果，特別是蘋果，解渴比較好，有時(shí)候買點(diǎn)冰塊，薄荷糖也可以緩解口渴，涼涼的”。

3 討論

3.1 關(guān)注慢性心力衰竭病人不良情感體驗(yàn)，促進(jìn)舒適護(hù)理 馬斯洛需求層次理論認(rèn)為水和食物是人類的基本生理需求[11],當(dāng)水分?jǐn)z入不足時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生不愉快的感覺(jué)，這種感覺(jué)超越身體急需解決的任何事情。舒適護(hù)理最先由美國(guó)學(xué)者提出，是整理護(hù)理的重要組成部分，它強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的護(hù)理理念[12]，具有整體化和個(gè)性化的護(hù)理特點(diǎn)，在護(hù)理中尋求提高病人身心及社會(huì)各層次的愉悅感，從而使病人達(dá)到最佳舒適度。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭而引起的口渴痛苦感給病人帶來(lái)嚴(yán)重的不良情緒反應(yīng)，包括心情煩躁、焦慮，悲傷、無(wú)助感，影響病人的生活質(zhì)量。國(guó)外研究將病人的口渴痛苦感作為限制液體攝入的觀察指標(biāo)之一，結(jié)果顯示，23%～73%的慢性心力衰竭病人因難以忍受口渴而無(wú)法遵從液體限制療法，導(dǎo)致疾病惡化[13]。提示臨床醫(yī)務(wù)人員在限制病人液體攝入的同時(shí)，關(guān)注病人的情感變化，給予病人積極的心理支持，幫助病人樹(shù)立信心。

3.2 加強(qiáng)對(duì)心力衰竭病人口渴感的評(píng)估 口渴是調(diào)節(jié)機(jī)體體液平衡的一種保護(hù)機(jī)制，是慢性心力衰竭病人發(fā)生率較高的癥狀之一，本研究訪談結(jié)果顯示，口渴引起的不適感覺(jué)在慢性心力衰竭病人中普遍存在，嘴巴干燥、惡心，味同嚼蠟等。口渴感作為一種主觀感受，不同心力衰竭病人間的感知存在較大的差異，Waldreus等[14]研究顯示，口渴是慢性心力衰竭病人最常抱怨的問(wèn)題，降低病人的液體限制依從性。目前，國(guó)外研究對(duì)心力衰竭病人的口渴感評(píng)估比較重視，測(cè)評(píng)工具有主觀評(píng)估法[15](包括視覺(jué)模擬評(píng)分法、數(shù)字評(píng)分法、口渴困擾量表等測(cè)評(píng)工具)、客觀評(píng)估法[16](包括靜息唾液流率、刺激唾液流率等)，而我國(guó)在此領(lǐng)域的研究較少，對(duì)心力衰竭病人口渴感的評(píng)估方法缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知和實(shí)踐，今后，臨床護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)慢性心力衰竭病人口渴感的評(píng)估，采用綜合系統(tǒng)的評(píng)估方法，制定有效的評(píng)估方案，方能使病人口渴感的評(píng)估付諸于臨床實(shí)踐，解決病人難題。

3.3 加強(qiáng)心力衰竭病人的液體和自我容量管理 容量超負(fù)荷是心力衰竭病人發(fā)生發(fā)展過(guò)程中重要的生理病理基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致病人病情惡化，反復(fù)入院的主要原因[17]。研究顯示，容量超負(fù)荷可引起體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[18]。因此，加強(qiáng)心力衰竭病人的容量管理是減輕心力衰竭癥狀，降低再入院率，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，限制液體攝入，會(huì)增加病人的口渴感，病人不能通過(guò)正常飲水來(lái)緩解，對(duì)其造成極大的困擾，進(jìn)而引起生理不適和情緒的煩躁，影響病人的治療依從性。羅經(jīng)宏[19]研究顯示，經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定的心力衰竭病人出院后由于液體攝入過(guò)多，導(dǎo)致容量超負(fù)荷，是心力衰竭病人再次入院的主要原因。因此，液體攝入管理是心力衰竭病人容量管理的重要內(nèi)容，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行合理的容量狀態(tài)評(píng)估，制定準(zhǔn)確、可量化、操作性強(qiáng)、個(gè)體化的液體管理方案，加強(qiáng)病人的出院指導(dǎo)，提高病人的治療依從性。

3.4 探討慢性心力衰竭病人口渴的應(yīng)對(duì)方式 口渴是調(diào)節(jié)機(jī)體容量和體液平衡的重要組成部分，心力衰竭病人因嚴(yán)格限制液體攝入，從而帶來(lái)口渴等不適感覺(jué)，本研究結(jié)果顯示，多數(shù)病人可采取積極的應(yīng)對(duì)方式，如口含冰塊、薄荷糖、水果片等，減輕口渴痛苦程度。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，咀嚼口香糖和口含冰塊是心力衰竭病人緩解口渴感最常用的護(hù)理干預(yù)措施[20]，但目前此類措施只是護(hù)理人員的推薦方法，具體應(yīng)用效果如何仍缺乏相關(guān)的研究依據(jù)。葉景云等[21]指導(dǎo)血液透析病人使用烏梅噴霧能有效緩解病人的口渴感覺(jué)，中藥噴霧劑性質(zhì)溫和，每次使用量小，不會(huì)額外增加病人的液體負(fù)荷，但目前該方法尚未在心力衰竭病人中推廣使用，今后，臨床醫(yī)務(wù)人員可開(kāi)展相關(guān)研究，為心力衰竭病人提供行之有效的干預(yù)措施，減輕病人的口渴困擾，滿足病人基本的生理需求,提高病人的舒適感和液體限制依從性，提高治療效果。

綜述所述，慢性心力衰竭病人口渴不適感普遍存在，給病人生活造成嚴(yán)重困擾，導(dǎo)致其治療依從性下降，病人再入院率增加，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這一癥狀的重視，今后應(yīng)開(kāi)展更多的干預(yù)研究，探索多樣的護(hù)理措施，減輕病人口渴等不適感覺(jué)，引導(dǎo)病人積極應(yīng)對(duì)，提高其生活質(zhì)量。