何婉嫕，程 晨，商思懿，蔣雪梅，周沈佳，鐘興明，沈麗娟

顱腦損傷(TBI)作為臨床常見危重癥，其預(yù)后除與原發(fā)創(chuàng)傷有關(guān)外，還與顱內(nèi)壓增高所引起的二次損傷及腦灌注壓有關(guān)[1]。顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)作為TBI臨床觀察的重要指標，如果當顱內(nèi)壓增高時不能及早發(fā)現(xiàn)和解除將引起嚴重后果。2016年《重型顱腦損傷救治指南第4版》[2]中指出“頭部抬高是顱內(nèi)壓增高早期治療中的一線治療”，但是指南未對其他方面進行描述。那么在不同的情況下，是否可以采取不同的體位管理來護理病人。因此，如何有效地進行體位管理來降低顱內(nèi)壓和維持腦灌注壓，是國內(nèi)外研究的熱點?；诖?，本研究通過檢索國內(nèi)外關(guān)于TBI病人體位管理的相關(guān)研究，以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理方法評估證據(jù)，匯總形成最佳證據(jù)，以期通過以ICP為目標導(dǎo)向構(gòu)建TBI病人體位管理的最佳實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確定 遵循PIPOST原則提出問題：P(population)：顱腦損傷病人；I(intervention)：顱腦損傷病人體位管理；P(professional)：應(yīng)用證據(jù)的臨床醫(yī)護人員；O(outcome)：顱內(nèi)壓情況、腦灌注壓；S(setting)：神經(jīng)重癥監(jiān)護病房；T(Type of Evidence)：指證據(jù)類型，包括指南、專家共識、臨床決策及系統(tǒng)評價。

1.2 證據(jù)檢索 確定中英文檢索關(guān)鍵詞及檢索式：“position / lay / posture / stead / pose / stance / decubitus/ clinostatism”“craniocerebral injury/ brain injury / head injury / traumatic brain injury / TBI / MTBI”“intracranial pressure / intracranial hypertension / intracranial pressure monitoring”；“體位/臥位/姿勢”“顱腦損傷/腦外傷”“顱內(nèi)壓”。采用檢索法進行系統(tǒng)的檢索，檢索國際指南網(wǎng)(GIN)；英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫(NICE)；蘇格蘭大學(xué)校際間指南網(wǎng)絡(luò)指南庫(SIGN)；美國指南網(wǎng)(NGC)；美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)；歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(ESICM)；喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫；Up To Date；Cochrane Library；PubMed；Web of Science；中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)；萬方數(shù)據(jù)庫；維普期刊數(shù)據(jù)庫；醫(yī)脈通。檢索時間為建庫至2022年4月20日。

1.3 文獻納入標準 納入標準：①研究對象為>18歲的顱腦損傷病人；②研究內(nèi)容涉及顱腦損傷病人體位擺放和顱內(nèi)壓監(jiān)測的研究；③文獻類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床決策、原始研究；④文獻語種為中英文。排除標準：①文獻類型為案例報告、研究計劃書、摘要、文獻綜述等；②無獲取全文途徑的文獻；③重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 ①指南的質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[3]進行評價。由6個維度23個條目組成，每個條目得分按1～7分計分，最后根據(jù)每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域所有條目數(shù)的總和，并標準化為該領(lǐng)域可能的最高得分的百分率。②臨床決策的質(zhì)量評價均視為質(zhì)量高，予全部納入。③專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照研究及病例對照研究均采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心評價工具(2016)[4]。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 指南的質(zhì)量評價由4名研究者獨立完成，匯總后計分。其他文獻的質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成，如有不同的觀點或與之有問題，則通過小組討論的形式進行判斷。在不同來源的證據(jù)得出的結(jié)論有矛盾時，我們將遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。

1.6 證據(jù)描述及匯總 采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)對納入證據(jù)進行質(zhì)量等級及推薦級別評價，對所收集的證據(jù)進行分類和評價，證據(jù)等級分為1～5級。之后在JBI的FAMA結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的可行性、適用性、有效性并考慮其臨床意義，由循證小組討論并確定證據(jù)的推薦強度，即A級推薦(強推薦)或者B級推薦(弱推薦)[5]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究共檢索到1 201篇文獻，經(jīng)去重、閱讀文題和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，排除研究類型不符合、研究內(nèi)容不符合，最終納入15篇文獻，其中指南3篇[2,6-7]、專家共識4篇[8-11]、臨床決策3篇[12-14]、Meta分析1篇[15]、隨機對照研究3篇[16-18]和病例對照研究1篇[19]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3篇指南[2,6-7]，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)評價

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識[8-11]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，其研究方案完整，總體質(zhì)量較高，可納入。

2.2.3 Meta分析的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇Meta分析[15]，除條目4“檢索文獻的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”為“否”和條目8“合并研究的方法是否恰當”的評價結(jié)果為“不清楚”外，均為“是”。其研究方案完整，總體質(zhì)量較高，可納入。

2.2.4 隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的3篇隨機對照研究[16-18]，評價結(jié)果見表3。

表3 納入隨機對照研究的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.5 病例對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的1篇病例對照研究[19]，除條目6“是否考慮了混雜因素？”和條目7“是否采取措施控制了混雜因素？”評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。質(zhì)量尚可，可納入。

2.3 證據(jù)總結(jié) 根據(jù)文獻檢索及質(zhì)量評價結(jié)果，通過對顱腦損傷體位管理的證據(jù)總結(jié)及匯總，最終從啟動ICP監(jiān)測時機、ICP監(jiān)測目標、ICP監(jiān)測方式及管理、并發(fā)癥體位管理和特殊情況體位管理5個方面共篩選獲得20條證據(jù)，見表4。

表4 以顱內(nèi)壓為目標導(dǎo)向的顱腦損傷體位管理的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 啟動ICP監(jiān)測時機 證據(jù)1～3總結(jié)了TBI病人早期及時運用ICP監(jiān)測的時機，明確病人損傷后在何時進行ICP監(jiān)測最為合理，以早期發(fā)現(xiàn)ICP增高。臨床中早期監(jiān)測ICP，從而采取相應(yīng)且合理的治療措施，可以改善病人的預(yù)后[20-21]。證據(jù)4、證據(jù)5總結(jié)了TBI在早期每小時應(yīng)進行1次連續(xù)檢查以識別進展性神經(jīng)功能缺損，但對于昏迷病人和其他有重度基本功能缺損(如偏癱)的病人，可采用有創(chuàng)監(jiān)測儀和影像學(xué)檢查來進行評估。目前運用廣泛的神經(jīng)功能缺損程度量表是美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[22]。

3.2 ICP監(jiān)測目標 證據(jù)6、證據(jù)7總結(jié)了ICP監(jiān)測和治療的目標，指南[2]建議當 ICP 超過22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時應(yīng)積極治療，因為高于該水平病人的死亡率顯著增加。在治療決策時應(yīng)綜合考慮多種因素的影響，不僅應(yīng)降低ICP，還應(yīng)該維持恰當?shù)腃PP。

3.3 ICP監(jiān)測方式及管理 證據(jù)8、證據(jù)9總結(jié)了ICP監(jiān)測方式及管理的相關(guān)內(nèi)容。腦室測壓的優(yōu)點為測量準確且簡單，但缺點為并發(fā)感染。臨床中當有禁忌證或沒有條件開展有創(chuàng)監(jiān)測時，可使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)作為替代，例如經(jīng)顱多普勒等，但是沒有大型數(shù)據(jù)表明無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有效[23-24]。證據(jù)10總結(jié)了對于顱內(nèi)壓增加的病人，頭頸部放置的方法。抬高頭部可以降低ICP，但需要CPP在正常范圍內(nèi)。

3.4 并發(fā)癥體位管理 證據(jù)11～17總結(jié)了顱腦損傷病人并發(fā)癥的體位管理。對于無合并癥的病人，常規(guī)頭部抬高30°且調(diào)整頭部位置和頸部裝置放置。但對于合并不同疾病的病人，護士應(yīng)根據(jù)其特異性，進行不同方式的護理。TBI病人常并發(fā)胃部局部黏膜缺血壞死，出現(xiàn)消化性潰瘍和胃出血[25-26]，因此對此類病人應(yīng)嚴格臥床休息，病情穩(wěn)定后可床頭抬高30°。證據(jù)指出對于有ARDS(PaO2/FiO2<150)和ABI的機械通氣病人可以考慮俯臥位，但ICP顯著升高的病人不適用。腦脊液漏在TBI病人中也很常見，是TBI后的主要并發(fā)癥之一[27]，多出現(xiàn)于傷后早期。損傷后12 h內(nèi)初始GCS<6分的病人可以考慮使用腦脊液引流來降低ICP，證據(jù)[10]建議病人抬高頭部20°～30°，避免突然增加顱內(nèi)壓的動作。發(fā)生腦疝時，應(yīng)立即氣管插管，抬高床頭并短暫過度通氣使PCO2達到30 mmHg左右，這可以快速降低ICP[12]。Roth等[19]對TBI合并肺功能衰竭病人的研究表明每天以135°俯臥8 h，顱內(nèi)壓會有中度增加，所以應(yīng)早期顱內(nèi)壓監(jiān)測。

3.5 特殊情況體位管理 證據(jù)18、證據(jù)19總結(jié)了護士在操作下病人的體位管理。進行不同護理操作時，會使ICP短暫升高，應(yīng)時刻注意ICP的變化。ASPEN指南[7]建議，接受EN的插管病人，床頭應(yīng)抬高30°～45°，以減少誤吸和反流的發(fā)生。對于吸痰的病人，側(cè)臥45°吸痰被認為是安全有效的。胡亞玲等[28]的對顱腦損傷機械通氣病人進行不同吸痰深度的研究，顯示采用深部吸痰方式，即吸痰管插至遇到阻力后再上提0.5～1.0 cm，可減少對顱內(nèi)壓的影響。證據(jù)20總結(jié)了對于ICP穩(wěn)定的病人，是否可以早期進行直立運動。研究表明，早期立位運動不影響大腦動態(tài)自我調(diào)節(jié)[16]。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外顱腦損傷體位管理的循證資源，匯總了20條最佳證據(jù)，包括啟動ICP監(jiān)測時機、ICP監(jiān)測目標、ICP監(jiān)測方式及管理、并發(fā)癥體位管理和特殊情況體位管理5個方面，可為臨床護理人員在病人發(fā)生不同情況下，采取不同的體位管理方式護理病人提供參考。本文雖然提供了一系列基于顱內(nèi)壓目標導(dǎo)向的顱腦損傷病人的體位管理，但是并發(fā)其他臨床疾病或護理操作方面的文獻質(zhì)量不夠高，仍需要相關(guān)的大樣本的隨機對照研究的驗證。下一步將結(jié)合臨床實際情況，繪制并完善顱腦損傷病人體位管理流程圖，開展最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化，推動循證證據(jù)的落實。