丁 嵐，涂 惠，丁美舟，洪 慧，喬春艷

心房顫動(AF)是常見心律失常，會導(dǎo)致血栓形成或脫落，增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅病人生命安全[1]。

據(jù)報(bào)道，AF病人并發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生率高達(dá)24.8%[2]?？鼓委熓穷A(yù)防AF病人發(fā)生血栓栓塞的重要手段，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，但要求抗凝治療AF病人保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在有效范圍內(nèi)[3]。但部分病人對疾病認(rèn)識不足，但因抗凝引起的出血，出院后監(jiān)管不當(dāng)，導(dǎo)致難以堅(jiān)持抗凝治療[4]。因此，對AF病人出院后進(jìn)行有效抗凝管理策略至關(guān)重要。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是新型醫(yī)療手段，具有及時性、經(jīng)濟(jì)性、針對性等特點(diǎn)，可借助網(wǎng)絡(luò)及通信技術(shù)實(shí)現(xiàn)雙向交流、雙向互動效果，在慢性病管理中取得一定效果[5]。本研究旨在觀察基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的AF病人抗凝管理平臺的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)抽樣法選取2020年1月—2022年1月于醫(yī)院就診的AF抗凝病人500例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、試驗(yàn)組各250例，對照組男150例，女100例；年齡51～77(63.35±4.58)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～26.9(23.24±1.05)kg/m2；合并高血壓88例，糖尿病79例，冠心病64例；吸煙情況：以往吸煙101例，現(xiàn)在吸煙78例；飲酒情況：以往飲酒79例，現(xiàn)在飲酒114例。試驗(yàn)組男155例，女95例；年齡50～79(64.11±5.28)歲；BMI 18.3～27.3(23.33±1.14)kg/m2；合并高血壓90例，糖尿病76例，冠心病68例；吸煙情況：以往吸煙104例，現(xiàn)在吸煙80例；飲酒情況：以往飲酒74例，現(xiàn)在飲酒118例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①AF符合2019年基層診療指南[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、心電圖檢查等確診；②非瓣膜病AF病人符合《心房顫動抗凝治療中國專家共識》[7]中的抗凝指征，包括華法林、新型抗凝藥物等；③精神正常，無認(rèn)知功能障礙；④生活可自理，能夠熟練使用智能手機(jī)；⑤依從性好，可配合研究及隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因其他原因?qū)е碌目赡嫘孕姆款潉?，如急性心肌梗死；②抗凝前存在顱內(nèi)出血者；③凝血功能障礙者；④伴血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并消化性潰瘍者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑧未完成隨訪，因各種原因退出研究者。

1.3 方法 全部病人均接受常規(guī)護(hù)理措施。①藥物干預(yù)：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等抗凝藥物治療，并按照醫(yī)囑，根據(jù)病人病情調(diào)整藥物用量；②健康宣教：告知病人AF發(fā)生的病因、危險(xiǎn)因素、防治方法、發(fā)作時處理方法及預(yù)后等相關(guān)知識，并進(jìn)行藥物指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)及飲食干預(yù)等；③危險(xiǎn)因素控制：控制病人血壓、血糖及血脂，勸導(dǎo)病人戒煙，控制體重等；④心理護(hù)理：告知病人保持愉悅心情，心情平靜、開朗，避免情緒激動。

1.3.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)抗凝管理措施。①入院時健康宣教。通過口頭宣教或發(fā)放教育手冊等方式，向病人介紹AF病因、誘因、危害及防治等基礎(chǔ)知識；介紹飲食、睡眠、運(yùn)動及聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)等。②住院期間護(hù)患溝通。用藥指導(dǎo)：督促病人堅(jiān)持按時服藥，提高用藥依從性，并介紹服藥相關(guān)注意事項(xiàng)，及時詢問病人是否出現(xiàn)不良反應(yīng)；心理護(hù)理：使病人認(rèn)識到AF抗凝治療重要性，解除病人對華法林抗凝引起出血的顧慮，提高其治療信心，建立良好護(hù)患關(guān)系。③出院時健康指導(dǎo)。生活指導(dǎo)：告知病人服藥期間注意食物對藥效的影響，如菠菜、包心菜、番茄等富含維生素K食物會降低華法林效果，而柚子、芒果等含有水楊酸鹽等物質(zhì)食物會增強(qiáng)華法林藥效；向病人介紹定期復(fù)查的重要性，及時識別出血傾向，一旦發(fā)生立即停藥；贈送病人AF相關(guān)手冊及用藥指導(dǎo)；病人出院后1周、1個月、3個月、6個月進(jìn)行電話隨訪，安排病人復(fù)診，并在復(fù)診時給予相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。④每位病人由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，出院時病人關(guān)注微信公眾號，教會病人使用微信內(nèi)容，通過公眾號定期推送AF相關(guān)知識，定時提醒病人隨診。

1.3.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的抗凝管理平臺，平臺包括醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)(主要作用為導(dǎo)入病人病歷，進(jìn)行病歷管理，記錄病人性別、年齡、病情、治療措施等基礎(chǔ)信息，能夠?qū)崿F(xiàn)病人資料在APP上一鍵獲取)、平臺醫(yī)護(hù)端(管理后臺服務(wù)器，主要作用為與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病人手機(jī)微信對接，管理病歷以及問卷，存儲隨訪管理平臺數(shù)據(jù)庫，云端同步數(shù)據(jù)，隨時隨地掌握病人情況，根據(jù)臨床需求，制定病情評估表單的推送，實(shí)現(xiàn)病人數(shù)字化收集管理，并將數(shù)據(jù)收集到后臺服務(wù)器)、平臺病人端(病人手機(jī)微信，接收信息，醫(yī)患互動)三大功能，相互聯(lián)系。增加AF病人抗凝護(hù)理管理平臺的功能，具體如下。①護(hù)患溝通：病人可通過微信公眾號進(jìn)行咨詢并提問與疾病有關(guān)問題，醫(yī)護(hù)人員能夠通過軟件查看病人詢問記錄，并通過軟件及時為病人答疑解惑。②用藥指導(dǎo)：軟件可根據(jù)每位病人服藥情況，按照病人的服藥時間向其微信發(fā)放用藥提醒，對于服用華法林病人，軟件可定期監(jiān)測INR時間，并定時提醒；定期推送服藥相關(guān)信息，按照提醒病人下次復(fù)診時間。③問卷調(diào)查：教會病人通過微信平臺填寫AF病人抗凝依從性、生活質(zhì)量、自我管理量表等問卷。④指標(biāo)監(jiān)測：教會病人通過微信平臺記錄INR指標(biāo)，凝血功能及出血等情況，醫(yī)護(hù)人員可通過軟件及時發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常者，并通過微信及時給予病人風(fēng)險(xiǎn)提示，對于指標(biāo)達(dá)到危急值病人，立即與其電話溝通，告知其及時就診。⑤數(shù)據(jù)匯總及分析：匯總推送表單收集的數(shù)據(jù)，便于醫(yī)護(hù)人員對病人復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥、服藥依從性、用藥不良反應(yīng)等信息進(jìn)行數(shù)字化處理，便于評估隨訪監(jiān)管效果。隨訪6個月。

1.4 質(zhì)量控制 研究前，調(diào)查AF病人抗凝現(xiàn)狀，包括藥物使用情況、隨訪情況、術(shù)后復(fù)發(fā)率等，將數(shù)據(jù)上傳至管理平臺的后臺數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行分析，獲得AF抗凝病人真實(shí)現(xiàn)狀數(shù)據(jù)，以供進(jìn)一步優(yōu)化AF病人管理策略提供數(shù)據(jù)及證據(jù)支持。正式研究前告知病人研究的目的及意義，教會病人微信內(nèi)操作方法以及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，確保每位病人建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)文件檔，便于后期管理。

1.5 評價指標(biāo) ①比較兩組心腦血管不良事件(包括心肌梗死、腦梗死、血栓栓塞、缺血性心絞痛等)發(fā)生率。②治療依從性[8]：于出院時、出院后1個月、3個月、6個月時，使用AF病人抗凝治療依從性問卷評估，Cronbach′s α為0.852，包括堅(jiān)持用藥、自我監(jiān)測、按時按量服藥、合理飲食、定期復(fù)查5個條目，每個條目計(jì)1～4分，總分5～20分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越高。③自我管理能力：于出院時、出院后1個月、3個月、6個月時，參照盧冰清等[9]制定的AF病人自我管理問卷評估，該問卷包括AF病因和誘因管理、病情監(jiān)測、服藥管理3個維度，共計(jì)28個條目，每個條目采用Likert 4級評分法(0～3分)，0分為“從不”，3分為“總是”，總分為0～84分，總分越高病人自我管理能力越高。④生活質(zhì)量：于出院時、出院后6個月時，采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)[10]評估生活質(zhì)量，包括心理、情感、社會功能、活力、精神狀況、疼痛、生理功能、總體健康8個維度，每個維度100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。⑤滿意度：出院1周，采用自制病人滿意度調(diào)查問卷評估，該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.882，重測效度為0.752，主要包括態(tài)度、環(huán)境、溝通交流、知識宣講等內(nèi)容，總分100分，其中80～100分為非常滿意；60～79分為滿意；<60分為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人治療依從性、自我管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人SF-36各維度及總分比較 單位：分

表4 兩組病人滿意情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 AF病人抗凝管理現(xiàn)狀 AF誘發(fā)因素多，情緒激動、飲酒等均可作為誘因，病人常出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等表現(xiàn)，不僅降低病人生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還會發(fā)生血栓栓塞，腦卒中是AF嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅病人生命安全[11-12]?？鼓桥R床治療AF病人的重要手段，華法林是常用抗凝藥物，療效確切，能夠降低腦卒中發(fā)生率，但受病人對疾病認(rèn)知、治療依從性、缺乏健康專業(yè)指導(dǎo)等因素影響，給抗凝管理增加一定難度[13-14]。若AF抗凝病人未得到科學(xué)有效管理，會增加治療風(fēng)險(xiǎn)，降低治療效果，難以有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。因此，建立科學(xué)有效的AF病人抗凝管理平臺至關(guān)重要。目前，AF抗凝管理主要由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，以電話、復(fù)診等形式進(jìn)行管理，常存在電話更換、忘記復(fù)診等情況，且部分病人或家屬語言表達(dá)能力較差，可能會使反饋信息出現(xiàn)偏差，影響臨床方案管理，不利于預(yù)防不良事件發(fā)生，應(yīng)用有限[15]。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的AF病人抗凝管理平臺可提高依從性、降低不良事件風(fēng)險(xiǎn) 隨著互聯(lián)網(wǎng)不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不斷被應(yīng)用，可簡化病人就醫(yī)步驟，方便管理人員搜集、整理數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)患溝通，進(jìn)而提高病人依從性[16]?；ヂ?lián)網(wǎng)管理平臺中，病人可將檢查結(jié)果通過微信平臺傳至醫(yī)院系統(tǒng)中，責(zé)任護(hù)士隨時查看并報(bào)告醫(yī)師，能夠減少出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，護(hù)士可根據(jù)病人疑問及時解答，加強(qiáng)護(hù)患溝通，利于提高病人滿意度。但目前關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于AF病人抗凝管理中未見報(bào)道[17-18]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療依從性高于對照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，結(jié)果表明，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的AF病人抗凝管理平臺可提高病人依從性，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為，該平臺通過軟件定期監(jiān)測病人服藥信息，根據(jù)其服藥情況利用微信發(fā)送提醒，能夠提高病人用藥依從性及自我管理水平；且該平臺按照不同需求制定調(diào)查表單及病情評估表單，實(shí)現(xiàn)病人資料的數(shù)字化處理，匯總至后臺服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)復(fù)診時間及用藥提醒，提高病人依從性，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的AF病人抗凝管理平臺可提高自我管理能力、生活質(zhì)量、滿意度 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組自我管理能力評分、SF-36各維度評分均高于對照組，且試驗(yàn)組病人滿意度高于對照組，可見，該平臺可提高AF病人自我管理能力，提高其生活質(zhì)量及滿意度?；诨ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的抗凝管理平臺將醫(yī)院HIS系統(tǒng)、后臺服務(wù)器及病人手機(jī)微信三者聯(lián)系，病人只需微信掃描便可添加入系統(tǒng)內(nèi)，實(shí)施一對一診療計(jì)劃，病人可隨時通過微信詢問與疾病有關(guān)問題，醫(yī)護(hù)人員查看后及時答疑解惑，能夠提高病人滿意度[20-21]。此外，互聯(lián)網(wǎng)下的管理平臺通過微信記錄病人出血、INR指標(biāo)等情況，便于醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，及時通知指標(biāo)達(dá)到危急值病人來院就診，可提高生活質(zhì)量，進(jìn)而提高病人滿意度。

綜上所述，建立基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的AF病人抗凝管理平臺，可降低不良事件發(fā)生率，提高病人治療依從性、自我管理能力，改善生活質(zhì)量，提高病人滿意度。因此，今后臨床可通過建立基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的AF病人抗凝管理平臺，以提高AF病人治療依從性及自我管理能力，這也為今后AF病人抗凝措施的制定提供指導(dǎo)。但本研究也有局限，如隨訪時間有限，僅隨訪6個月，未來還需延長隨訪時間，進(jìn)一步證實(shí)該管理平臺的有效性。