陸鈺偉，李莎莎，姚 行，倪鶯媛，徐麗君，王躍聰

2002年，美國行為醫(yī)學(xué)學(xué)會(Society of Behavioral Medicine)將多種健康行為改變(Multiple Health Behavior Change，MHBC)界定為“在一定的時間內(nèi)同時或先后有序地促進(jìn)個人或群體兩種或兩種以上健康行為的改變”，并成立關(guān)于MHBC的特別興趣小組，旨在為促進(jìn)健康和疾病管理的MHBC科學(xué)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)[1]。研究表明不健康的行為存在聚集性[2]，且不健康行為和生活方式的數(shù)量與疾病、死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[3]。因此，針對多種行為的干預(yù)措施比針對單一行為的干預(yù)措施會最大限度地提高健康福祉和降低醫(yī)療成本[1,4]。然而，現(xiàn)有大多數(shù)行為理論框架僅描述單一的健康行為指標(biāo)及其相關(guān)的健康結(jié)果[5]，均未考慮多種健康行為之間的關(guān)聯(lián)和協(xié)調(diào)變化機(jī)制，對MHBC干預(yù)設(shè)計(jì)缺乏有效的理論指導(dǎo)[6]。鑒于此，補(bǔ)償性結(jié)轉(zhuǎn)行為模型(Compensatory Carry-over Action Model，CCAM)便應(yīng)運(yùn)而生[7]，其突破單一行為理論框架的限制，是一種闡述MHBC過程的新方法，用于了解促進(jìn)健康生活方式和預(yù)防非傳染性疾病的潛在心理和行為機(jī)制[8]。但CCAM理論在國內(nèi)罕有報(bào)告，故本文綜述CCAM理論概念、內(nèi)容及其近年來應(yīng)用于MHBC的研究進(jìn)展，以期為國內(nèi)學(xué)者研究健康行為提供新的視角。

1 CCAM理論簡介

1.1 CCAM理論框架 CCAM理論是由德國心理學(xué)家Lippke[7]于2014年首先提出，該理論分為2個層面：單一行為的社會認(rèn)知過程和不同行為之間相互影響過程。單一行為的社會認(rèn)知過程包含意向、計(jì)劃和自我效能3種主要的社會認(rèn)知因素，描述了行為意向轉(zhuǎn)化為外在行為的過程。該理論借鑒計(jì)劃行為理論[9](Theory of Planned Behavior)、健康行動過程取向理論[10](Health Action Process Approach)等單一健康行為的社會認(rèn)知理論[11]，認(rèn)為意向、計(jì)劃和自我效能是健康行為改變所必需的社會認(rèn)知因素[7]。不同行為之間相互影響過程是由結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制[12](Carry-over Mechanisms)、補(bǔ)償認(rèn)知[13](Compensatory Cognitions)、更高層次目標(biāo)和壓力管理4個要素組成(見圖1)。其中補(bǔ)償認(rèn)知和壓力管理具有兩重性(圖1虛線)，不僅能促進(jìn)行為執(zhí)行也可以阻礙行為執(zhí)行。結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制和補(bǔ)償認(rèn)知是描述MHBC過程中2個重要的心理機(jī)制，這些機(jī)制在健康行為之間是共享的，并促進(jìn)了多種健康行為的共同發(fā)生。

圖1 補(bǔ)償性結(jié)轉(zhuǎn)行為模型結(jié)構(gòu)圖

1.2 CCAM理論的關(guān)鍵機(jī)制

1.2.1 補(bǔ)償認(rèn)知(Compensatory Cognitions) 補(bǔ)償認(rèn)知也稱為健康補(bǔ)償信念，源于健康補(bǔ)償信念理論(Compensatory Health Beliefs Model)[14]，是指受試者相信參與不健康行為或不參與健康行為的負(fù)面影響可以被另一種有益行為的積極影響所抵消，從而緩解個人不安的情緒[15]。Kn?uper等[14]提出個體參與不健康行為帶來的樂趣與保持健康的目標(biāo)會產(chǎn)生動機(jī)沖突(即認(rèn)知失調(diào))。在此誘惑情境下，認(rèn)知失調(diào)可通過3種自我調(diào)節(jié)策略：①在高自我效能或低誘惑程度的情況下，抵制欲望，不屈服于誘惑；②在欲望非常強(qiáng)烈難以控制時，調(diào)整自己對風(fēng)險(xiǎn)行為的認(rèn)知，從而屈服于誘惑；③在欲望中等的情況下，認(rèn)知失調(diào)會激活補(bǔ)償認(rèn)知來執(zhí)行另一種健康行為來補(bǔ)償屈服于誘惑的負(fù)面影響。第三種是使用率最多的策略，因?yàn)樗试S兩全其美的選擇(在執(zhí)行健康目標(biāo)的同時，也可享受誘惑帶來的樂趣)[16]。相關(guān)研究指出補(bǔ)償認(rèn)知可以先促進(jìn)個人補(bǔ)償行為的形成，再戒除不健康行為的執(zhí)行[15]。對于自我控制能力極差的個體，補(bǔ)償認(rèn)知能發(fā)揮積極作用，并為促進(jìn)該群體的健康行為提供新路徑[17]。

1.2.2 結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制(Carry-over Mechanisms) 結(jié)轉(zhuǎn)也稱為遷移效應(yīng)(Transfer effects)[12]，是指個體能在特定情境下將經(jīng)驗(yàn)、知識、技能和自我效能等資源從一個行為領(lǐng)域遷移到另一個行為領(lǐng)域[8]。遷移效應(yīng)的研究始于教育領(lǐng)域，并在該領(lǐng)域稱為學(xué)習(xí)遷移(Learning transfer)[18]。2012年，Lippke等[19]在一項(xiàng)調(diào)查中首次發(fā)現(xiàn)行為之間也存在遷移效應(yīng)，并在遷移理論框架[20]下解釋行為之間的遷移效應(yīng)。2014年，Lippke[7]將結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制引入CCAM理論框架中，認(rèn)為個體某單一健康行為若處于高水平狀態(tài)，則該健康行為的態(tài)度、自我效能和結(jié)果預(yù)期等自我調(diào)節(jié)因素會促進(jìn)相關(guān)健康行為改善，并指出如果特定行為在情感上與更高層次目標(biāo)相關(guān)，則更有可能觸發(fā)結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制，并對行為改變與健康結(jié)局產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

1.3 CCAM的理論假設(shè) CCAM的理論假設(shè)是對理論核心內(nèi)容的提煉，用于普適性地解釋跨行為之間的變化規(guī)律[7]。CCAM提出：①不同的健康行為之間存在相互關(guān)聯(lián)。②與情感相關(guān)的高層次目標(biāo)，可以通過發(fā)起和加強(qiáng)特定行為的意向來驅(qū)動不同的健康行為。③在每個行為領(lǐng)域中，個人通過計(jì)劃將其意向轉(zhuǎn)化為行為。自我效能是計(jì)劃的重要調(diào)節(jié)因素，直接影響行為。④行為A和行為B在特定行為過程中通過結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制和補(bǔ)償認(rèn)知相互關(guān)聯(lián)。結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制促進(jìn)了行為之間相互關(guān)聯(lián)，補(bǔ)償認(rèn)知不僅可以促進(jìn)兩種行為的執(zhí)行也可以阻礙兩種行為的執(zhí)行。⑤健康的生活方式包括多種健康行為，這些行為可以減少應(yīng)激反應(yīng)，增加幸福感。CCAM的5點(diǎn)假設(shè)已被特定實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果證實(shí)[21]，其理論解釋了個體多種行為如何通過相關(guān)心理機(jī)制相互影響以及跨行為關(guān)聯(lián)的結(jié)果對行為改變的促進(jìn)作用。

2 CCAM理論在MHBC中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 疾病康復(fù) 堅(jiān)持健康飲食和有規(guī)律的體力活動(physical activity，PA)被強(qiáng)調(diào)為在疾病康復(fù)期改善健康的重要策略[22-25]。Rinn等[22]對骨科康復(fù)病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療康復(fù)階段改善病人健康水平、自我效能和社會支持等因素能促進(jìn)病人重返工作。CCAM理論解釋了病人的PA和重返工作之間存在結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制，這為更好地了解病人康復(fù)早日重返工作發(fā)揮重要作用。Ju等[23]對201例骨科康復(fù)病人身心健康進(jìn)行了4次跟蹤調(diào)查，CCAM理論預(yù)測了病人心理健康先升高后降低的發(fā)展軌跡，病人自我效能與康復(fù)治療后的心理健康水平呈正相關(guān)，為醫(yī)療康復(fù)期間維持心理健康穩(wěn)定提供理論依據(jù)。此外，CCAM理論為更好地了解乳腺癌幸存者每周果蔬攝取(fruit and vegetable consumption，F(xiàn)VC)的變化率與每周中高等強(qiáng)度PA水平之間的關(guān)聯(lián)及其影響因素提供了理論支持[24]。Storm等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，CCAM理論能夠用來預(yù)測心血管疾病病人PA和FVC的習(xí)慣強(qiáng)度，研究結(jié)果提示通過提高病人對PA和FVC的自我效能和計(jì)劃可以提高他們的習(xí)慣強(qiáng)度，以改善生活方式行為，從而促進(jìn)病人出院后康復(fù)和降低非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 大學(xué)生群體健康促進(jìn) Liang等[26]研究團(tuán)隊(duì)基于CCAM理論，針對大學(xué)生群體檢驗(yàn)基于網(wǎng)絡(luò)的PA和FVC干預(yù)方案在不同實(shí)施時間序列中的有效性進(jìn)行了開發(fā)。該方案采用標(biāo)準(zhǔn)的四臂雙盲平行隨機(jī)對照試驗(yàn)，由3個試驗(yàn)組和1個對照組組成，持續(xù)干預(yù)8周，每周參加1次網(wǎng)絡(luò)平臺上20 min左右的健康會議。PA-first組和FV-first組為有序組，PA-first組內(nèi)容首先包括針對PA的4周干預(yù)，隨后針對FVC的4周干預(yù)。FV-first組僅改變干預(yù)實(shí)施的順序，首先干預(yù)FVC再PA干預(yù)。PA&FV組為同時組，同時處理PA和FVC兩種行為8周，但每次干預(yù)時間與順序組相同。該團(tuán)隊(duì)在干預(yù)結(jié)束4周后隨訪發(fā)現(xiàn)，PA-first和FV-first之間對行為變化的干預(yù)效果存在差異[27]。相比于PA-first的學(xué)生，F(xiàn)V-first的學(xué)生通過補(bǔ)償認(rèn)知來食用更多的水果和蔬菜來彌補(bǔ)PA的減少。該研究方案是首次針對中國人群進(jìn)行MHBC干預(yù)的研究范式，不僅應(yīng)用于PA和FVC干預(yù)的推廣，還為國內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)其他MHBC的干預(yù)措施提供了重要參考價(jià)值。

2.3 老年群體健康促進(jìn) Bai等[5]基于CCAM理論在13 441名老年人6年追蹤研究中發(fā)現(xiàn)，蔬菜攝入量和睡眠時間對死亡風(fēng)險(xiǎn)有顯著的交互作用，食用蔬菜是一個有助于減輕睡眠時間異常對全因死亡負(fù)面影響的保護(hù)因素。與經(jīng)常攝入蔬菜、每天睡眠時間為7～8 h的老年人相比，偶爾攝入蔬菜和每天≤5 h或≥10 h的老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)高出33%～35%。Lippke等[28]應(yīng)用CCAM以促進(jìn)老年人退休后繼續(xù)工作的可能性，研究發(fā)現(xiàn)PA可以將資源遷移到生活投資和主觀健康感，這種資源的增加會緩沖與工作相關(guān)的壓力和回避進(jìn)而影響工作的能力和動力，以改善整個生命周期的健康感知和工作調(diào)整，老年人個體還可以保留重新進(jìn)入勞動力市場的機(jī)會，并提高他們的社會參與度和成功老齡化。

2.4 新冠疫情防護(hù) 新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已成為一種全球性威脅，目前控制它的唯一方法是行為[29]。Nudelman等[30]發(fā)現(xiàn)CCAM理論能夠解釋COVID-19大流行之前過上健康生活方式、自我評估健康水平和堅(jiān)持冠狀病毒保護(hù)行為的三者關(guān)系，自我評估的健康水平越高，健康的生活方式行為與對冠狀病毒保護(hù)行為的依從性之間的關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。同時，健康行為相關(guān)的更高幸福感可以通過遷移效應(yīng)來促進(jìn)健康感知結(jié)果，長期堅(jiān)持健康生活方式也間接為下一次全球健康危機(jī)期間增加對行為指導(dǎo)的遵守。Lippke等[31]根據(jù)CCAM理論從保持距離、避免聚集、戴口罩和保持手衛(wèi)生這4種衛(wèi)生行為對COVID-19疫情期間群眾COVID-19相關(guān)恐懼進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，所有衛(wèi)生行為相關(guān)性都在0.36左右，一種衛(wèi)生行為的依從性可以通過結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制來提高其他衛(wèi)生行為依從性；并解釋恐懼與不感染病毒的更高層次目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，在目標(biāo)加強(qiáng)特定的意向來驅(qū)動不同的衛(wèi)生行為，所以人群的恐懼可以預(yù)測29.8%的衛(wèi)生行為發(fā)生。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生管理 CCAM理論也能很好地解釋堅(jiān)持多種健康行為和適當(dāng)?shù)幕ヂ?lián)網(wǎng)使用，可以獲得更好的自評健康以及生活質(zhì)量，契合當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)時代下人民的身心健康與電子健康[32-34]。Tan等[33]運(yùn)用CCAM理論預(yù)測不同年齡組人群對睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量和自評健康水平，并且解釋了青年、中年和老年人不同年齡段的群體在參與多種健康行為來改善健康的方式上存在差異。Gao等[32]依據(jù)該理論模型來探索PA和互聯(lián)網(wǎng)使用這兩種行為間的機(jī)制問題，同樣也發(fā)現(xiàn)其作用路徑存在明顯的年齡組差異。了解這些差異有助于滿足不同年齡組的特定需要，以此制定針對性的干預(yù)措施，在有限社區(qū)衛(wèi)生資源下實(shí)現(xiàn)提高健康水平最大化。此外，依據(jù)CCAM理論對中國和德國兩國居民的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的健康行為能夠預(yù)測工作生活的平衡程度，其中互聯(lián)網(wǎng)成癮和感知壓力兩者在健康行為和工作生活平衡之間存在顯著的中介效應(yīng)[35]。在受過高等教育的成年人中，此理論能闡明工作時間和休閑時間的網(wǎng)絡(luò)使用行為兩種類型網(wǎng)絡(luò)使用行為密切相關(guān)，是能夠預(yù)測互聯(lián)網(wǎng)成癮和感知生活質(zhì)量的重要健康風(fēng)險(xiǎn)因素[34]。其他相關(guān)研究也指出不同程度的互聯(lián)網(wǎng)使用行為會影響個人的心理健康，并且也會受到健康行為的正面或負(fù)面影響[21]。這為控制好互聯(lián)網(wǎng)使用以享受互聯(lián)網(wǎng)帶來的便利，避免潛在弊端的公共衛(wèi)生提供了指導(dǎo)意見。

3 CCAM理論的不足與展望

該理論起源于肥胖和糖尿病研究，將運(yùn)動和飲食這兩種與能量攝入和消耗相關(guān)的健康行為聯(lián)系起來[7]，但其應(yīng)用已擴(kuò)展到睡眠行為[33]、網(wǎng)絡(luò)使用行為[32,35]和防疫衛(wèi)生行為[30-31]等方面，這些研究擴(kuò)展了理論的適用范圍，促進(jìn)了理論的發(fā)展和實(shí)踐指導(dǎo)。然而，CCAM理論主要在2個心理機(jī)制研究和MHBC實(shí)踐方面仍存在不足。

首先，補(bǔ)償認(rèn)知這一機(jī)制側(cè)重于行為的動機(jī)因素，彌補(bǔ)之前研究假設(shè)健康行為的選擇是由理性評估決定的缺陷[14]，為改善自我控制能力欠缺群體健康行為提供了新思路。然而，研究表明補(bǔ)償認(rèn)知通常表現(xiàn)為消極補(bǔ)償效應(yīng)，導(dǎo)致個體的行為模式向負(fù)面方向發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致負(fù)面健康結(jié)果[15,21]。其原因是補(bǔ)償認(rèn)知會鼓勵人們嘗試不健康的行為，并將新的風(fēng)險(xiǎn)因素引入個人的生活方式之中。因此，在沒有管理補(bǔ)償認(rèn)知的情況下，上述過程將不斷重復(fù)，逐漸增加補(bǔ)償認(rèn)知及其對健康行為意向的損害，最終以維持危險(xiǎn)行為而告終。只要補(bǔ)償認(rèn)知不被阻礙和控制，剩余的健康行為將會繼續(xù)受到威脅，很有可能會形成新的危險(xiǎn)行為[36]。目前尚無專門針對消極補(bǔ)償效應(yīng)的干預(yù)措施。因此，制定關(guān)于補(bǔ)償認(rèn)知的有效應(yīng)對策略對于臨床醫(yī)護(hù)人員提高病人醫(yī)療依從性至關(guān)重要。

第二，MHBC研究假設(shè)改變或采取一種健康行為可以增加改變第二種健康行為的機(jī)會(如有規(guī)律鍛煉習(xí)慣的人更易養(yǎng)成健康飲食的習(xí)慣，他們會攝入更多的果蔬，而久坐不運(yùn)動的人則攝入更少的果蔬[37])。這種現(xiàn)象是因一種健康行為干預(yù)而對第二種健康行為產(chǎn)生遷移效應(yīng)，還是兩種健康行為都需要直接干預(yù)才能發(fā)生多種健康行為的改變，尚未得到廣泛研究，取決于不同研究的行為組合和干預(yù)要素[38]。此外，結(jié)轉(zhuǎn)機(jī)制源于遷移理論，根據(jù)影響效果，該理論指出教育領(lǐng)域中的學(xué)習(xí)遷移可分為起正向促進(jìn)作用的正遷移和起干擾抑制作用的負(fù)遷移，但現(xiàn)有的研究只聚焦于行為之間的“正遷移”，設(shè)想行為“負(fù)遷移”是否存在，還需在未來的實(shí)證研究中加以證明。

第三，目前CCAM理論強(qiáng)調(diào)了自我效能感和計(jì)劃等個人因素，但忽略了環(huán)境因素在促進(jìn)多種健康行為方面的影響，其理論架構(gòu)仍存在不足，需要不斷完善和發(fā)展。此外，該理論當(dāng)前主要應(yīng)用于觀察性實(shí)驗(yàn)中的多種行為之間的機(jī)制研究，較少應(yīng)用于MHBC干預(yù)設(shè)計(jì)，未來學(xué)者可在CCAM理論的基礎(chǔ)上，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其他專業(yè)(如教育)知識技術(shù)，來構(gòu)建科學(xué)有效的MHBC可持續(xù)干預(yù)措施。

CCAM理論作為健康心理學(xué)上的新興理論，有助于識別轉(zhuǎn)化過程中一種行為影響另一種行為的機(jī)制及其關(guān)鍵路徑。盡管CCAM理論尚處于發(fā)展階段，但在MHBC領(lǐng)域顯示出強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿?。今后MHBC研究可與eHealth干預(yù)方法相結(jié)合，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，應(yīng)用電腦、智能手機(jī)、可穿戴設(shè)備等數(shù)字化設(shè)備。這將打破傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理的距離限制，極大減少醫(yī)療成本和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對非傳染性疾病病人開展規(guī)范化、持續(xù)性的常規(guī)監(jiān)測和干預(yù)，滿足了非傳染性疾病人群對高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理的需求，進(jìn)而推動CCAM理論在我國互聯(lián)網(wǎng)時代下的本土化。