張 敏,趙春艷，傅 煜

國際糖尿病聯(lián)盟報告顯示，2019年全球糖尿病患病人數(shù)約為4.63億，而中國成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家，其中2 型糖尿病(T2DM) 病人約占90%以上[1]。2型糖尿病將增加病人視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥的風(fēng)險，并且伴有大血管并發(fā)癥(包括冠心病、外周動脈疾病和腦卒中)的風(fēng)險也較高，以上會導(dǎo)致病人喪失勞動能力[2]。老年2型糖尿病病人因身體機(jī)能降低，組織功能和免疫系統(tǒng)的衰退再加上體力活動減少，對糖分的代謝能力較差，因此病情表現(xiàn)得更為復(fù)雜[3]。目前，老年2型糖尿病病人的管理已成為公共衛(wèi)生工作中重要的一環(huán)。呼吸放松-漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練是心理學(xué)行為治療的一種松弛療法。作為最流行的壓力管理技術(shù)之一，呼吸放松-漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練(RB-PMR)結(jié)合了身體和精神兩個部分,通過肌肉的放松誘發(fā)精神放松，以減輕所體驗到的焦慮和恐懼感[4-5]。目前社區(qū)基層醫(yī)院針對糖尿病病人的常規(guī)心理護(hù)理已不能起到有效作用。本研究旨在探討RB-PMR對老年2型糖尿病病人負(fù)性情緒、應(yīng)激(壓力)反應(yīng)水平和血糖的影響，以期為完善社區(qū)基層醫(yī)院的糖尿病管理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法，選取2019年10月—2019年12月在上海市長寧區(qū)某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的3個服務(wù)站點接受測血糖、健康咨詢以及門診服務(wù)的88例老年2型糖尿病病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡60～80歲且病程在6個月以上；③病人糖化血紅蛋白(HbA1c)>7%；④意識清晰，能有效溝通，無精神疾病和認(rèn)知障礙者；⑤入組前未接受過心理干預(yù)且未參與過類似的研究；⑥完全自愿參加, 能定期參與干預(yù)，并簽署知情同意書參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重軀體疾病者；②近期經(jīng)歷過重大生活事件者；③身體運(yùn)動受限病人(即存在周圍神經(jīng)病變或血管疾病的病人)。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有12個居委會，為避免同一居委內(nèi)試驗組和對照組之間的相互影響，按照隨機(jī)數(shù)字表法選取試驗組居委6個，對照組居委6個，試驗組和對照組每組各44例。最終完成研究的有81例病人，試驗組39例(3例中途放棄訓(xùn)練，1 例因缺課不符合研究要求，1例因疾病原因退出)，男 14例，女25 例，病人年齡中位數(shù)為70歲；對照組42例(1例拒絕填寫問卷，1 例失訪)，男19 例，女 23 例，年齡中位數(shù)為68歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究報備本院倫理委員會審批后開展，項目受理號為bxj2019001。在結(jié)束本研究后，若試驗組取得良好的干預(yù)效果，則會根據(jù)需求在對照組中推行此訓(xùn)練方法。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)遵循的《2型糖尿病病人健康管理服務(wù)規(guī)范》實施管理。①社區(qū)團(tuán)隊護(hù)士每月對病人進(jìn)行面對面隨訪1次，病人接受常規(guī)治療和護(hù)理，并給予常規(guī)的心理護(hù)理。②向病人發(fā)放糖尿病相關(guān)健康宣傳手冊。③在醫(yī)院中心的大會議室，社區(qū)全科家庭醫(yī)生或糖尿病?？谱o(hù)士每月開展糖尿病健康講座，每節(jié)課時間約 30 min。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上實施呼吸放松-漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練(RB-PMR)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建RB-PMR干預(yù)小組 由1名糖尿病專家、1名從事臨床心理咨詢的國家二級心理咨詢師以及6名具有豐富糖尿病管理經(jīng)驗的護(hù)士組成，其中6名護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)，國家心理咨詢師負(fù)責(zé)對干預(yù)小組成員進(jìn)行相關(guān)心理學(xué)知識的培訓(xùn)、考核及干預(yù)過程中的督導(dǎo)，以確保干預(yù)安全、有效，糖尿病專家負(fù)責(zé)對整個研究過程的質(zhì)量把控。干預(yù)小組護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置有如下主題：焦慮自評量表、抑郁自評量表和應(yīng)激(壓力)反應(yīng)問卷的填寫規(guī)范；RB-PMR的理論知識；RB-PMR的具體操作方法。經(jīng)過培訓(xùn)，6名護(hù)士均通過考核。本研究階段病人的資料收集、干預(yù)工作均由干預(yù)小組來執(zhí)行。

1.2.2.2 RB-PMR干預(yù)流程的制訂 本研究參考呼吸放松-漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練(RB-PMR)的相關(guān)循證證據(jù)[7-8]，遵照壓力模型[9-10]，結(jié)合本研究的目的，制定統(tǒng)一的訓(xùn)練干預(yù)流程，確保干預(yù)的一致性及有效性。本研究在進(jìn)行大量的文獻(xiàn)回顧，并參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成了RB-PMR干預(yù)流程框架，將干預(yù)過程分為：初始階段(概念階段)、中間階段(技能獲得階段)、最后階段(完成和應(yīng)用階段)[11-12]。每階段持續(xù)4周，總計12周干預(yù)時長。并采用專家會議法召集糖尿病管理及心理學(xué)領(lǐng)域的專家，對干預(yù)流程框架的結(jié)構(gòu)、主要內(nèi)容等進(jìn)行初步論證，并對干預(yù)流程細(xì)節(jié)問題進(jìn)行完善，使其具有更強(qiáng)的可行性和實踐性。具體干預(yù)流程見表1。

表1 呼吸放松-漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練干預(yù)流程

(續(xù)表)

1.2.2.3 RB-PMR干預(yù)的實施 試驗組分成6個小組，每組7人或8人，每組每周接受1次歷時2 h的干預(yù)會議，會議時間設(shè)定在上午09：00～11：00，會議地點：社區(qū)服務(wù)站點的健康教育活動室。試驗組除定期參加集中訓(xùn)練課程外，還需在課外練習(xí)RB-PMR以鞏固并提升干預(yù)帶來的效果。練習(xí)頻率：每周至少5 d，每天2次，每次練習(xí)時長為15～30 min。由訓(xùn)練小組成員負(fù)責(zé)整個干預(yù)進(jìn)程，并向病人發(fā)放呼吸放松-漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練光盤，錄制放松訓(xùn)練操作視頻，通過QQ群或者微信群發(fā)送給病人，方便病人在家跟隨視頻或音頻指導(dǎo)語進(jìn)行有效的練習(xí)。RB-PMB 具體實施方法:由10 min的腹式呼吸(RB)和15 min的漸進(jìn)性肌肉放松(PMR)組成[13]。環(huán)境和體位要求：找一處安靜的不會受到干擾的地方。選擇讓自己感到舒適、放松的坐位或者臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 代謝指標(biāo) 包括空腹血糖(FPG)以及HbA1c值。每位調(diào)查對象保證空腹過夜8～10 h以上，于檢查當(dāng)日清晨抽取空腹血，統(tǒng)一送蘭衛(wèi)檢驗中心檢測。采用羅氏生化儀及配套試劑檢測FPG，日本東槽G8及配套試劑測量HbA1c。

1.3.2 焦慮自評量表和抑郁自評量表 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)均由 Zung等[14]于 1971 年編制，分別用來評估病人的焦慮情緒、抑郁情緒，因其易于管理和評分而被選為本研究的篩查工具。本研究使用其中文版量表[15-16]。SAS、SDS均由20個項目組成的焦慮癥、抑郁癥嚴(yán)重程度的自我報告測量工具，可以在不到5 min時間內(nèi)完成并評分。量表的評分采用標(biāo)準(zhǔn)分，方法是將各條目得分相加再乘以 1.25，取整數(shù)部分即標(biāo)準(zhǔn)分。SAS判斷標(biāo)準(zhǔn)為：<50分處于正常范圍；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；>69分為重度焦慮。SDS的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：<53分處于正常范圍；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；>72為重度抑郁。

1.3.3 應(yīng)激(壓力)反應(yīng)問卷 應(yīng)激(壓力)反應(yīng)問卷(Stress Response Questionnaire,SRQ)由鐘霞等[17]以應(yīng)激系統(tǒng)論模型研究的需要為依據(jù)，為了評估機(jī)體心理應(yīng)激(壓力)反應(yīng)產(chǎn)生的相應(yīng)心身癥狀及程度，參考 SAS、SDS 和 SCL-90 條目內(nèi)容編制而成，一共包含28個條目。量表按1～5等級計分，1=不是，2=有點是，3=中等是，4=基本是，5=是，量表以條目總分(SR)表示應(yīng)激(壓力)反應(yīng)程度，與 SAS 和 SDS 的相關(guān)性分別為 0.585 和 0.574，Cronbach′s α系數(shù)值為 0.902，重測信度 0.913[18]。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人焦慮、抑郁得分與中國常模比較 干預(yù)前81例病人焦慮、抑郁評分均顯著高于中國常模，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)后兩組病人SAS、SDS分值仍高于中國常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 干預(yù)后兩組病人觀察指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)后觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組病人干預(yù)前后觀察指標(biāo)自身比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后觀察指標(biāo)的自身比較

3 討論

3.1 RB-PMR具有可行性 街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是管理慢性病的重點單位，它承擔(dān)著所管轄社區(qū)百姓的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)。糖尿病作為全球性公共衛(wèi)生問題，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點管理的疾病之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托家庭醫(yī)生工作室模式的開展，工作室的醫(yī)護(hù)人員與其所管理的糖尿病病人建立簽約模式，這種模式增進(jìn)了病人與醫(yī)護(hù)人員之間的信任度[19]。參與本研究的病人均來源于本社區(qū)家醫(yī)工作室簽約并在冊管理的糖尿病病人。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展呼吸放松-漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練具有有效性、便捷性、實用性。有研究表明，放松訓(xùn)練不僅可以改善病人的負(fù)性情緒，還可以緩解慢性疼痛、改善病人睡眠狀況[20-21]。隨著練習(xí)放松訓(xùn)練時長的累積增加和熟練度的提升，病人從中得到的益處也會增強(qiáng)病人的自我效能感，從而進(jìn)一步強(qiáng)化放松訓(xùn)練的行為。RB-PMR掌握起來較容易，對練習(xí)的時間、地點要求也較低，具有較高的可行性。

3.2 RB-PMR可降低病人焦慮和抑郁水平，并減輕病人應(yīng)激(壓力)反應(yīng)水平 糖尿病是嚴(yán)重的非傳染慢性疾病，與普通健康老年人相比，老年2型糖尿病病人并發(fā)其他疾病及心理障礙的概率較高[3]。糖尿病還被認(rèn)為是一種情緒和行為要求很高的疾病，會增加病人日常生活的壓力，從而給病人帶來較高的應(yīng)激反應(yīng)。因此，及時了解老年2型糖尿病病人的負(fù)性情緒以及壓力水平并采取有效的心理干預(yù)很有必要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前81例病人總體焦慮及抑郁評分均顯著高于中國常模，干預(yù)后兩組SAS及SDS得分仍高于中國常模，這可能與糖尿病病人患病是一個應(yīng)激源，通過放松訓(xùn)練來改善病人的應(yīng)激反應(yīng)往往需要較長的時間，短時間內(nèi)病人還不能形成良好的自我管理模式有關(guān)。但是通過12周干預(yù)，試驗組SAS、SDS、SRQ得分低于對照組；且顯著低于干預(yù)前，而對照組干預(yù)前后變化不明顯，表明RB-PMR能夠減輕病人焦慮、抑郁以及應(yīng)激(壓力)反應(yīng)水平，與國外學(xué)者應(yīng)用RB-PMR來改善病人負(fù)性情緒以及降低壓力水平的研究結(jié)果一致[8,22-23]。且干預(yù)期間，兩組病人均無嚴(yán)重生活事件的發(fā)生，這符合本干預(yù)研究的質(zhì)量要求，保證了結(jié)果的可信度。RB-PMR能夠幫助病人正確且及時識別自己的壓力源，并學(xué)會用放松訓(xùn)練等正確的方法來進(jìn)行自我疏導(dǎo)，及時解除焦慮、抑郁等心理疾患, 建議今后在社區(qū)糖尿病管理過程中延長干預(yù)時長并將其推廣開來。

3.3 RB-PMR可降低病人的血糖水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組病人FPG、HbA1c值顯著低于對照組；且顯著低于干預(yù)前，而對照組干預(yù)前后血糖水平變化不明顯。這說明RB-PMR可以幫助病人控制血糖水平，進(jìn)而預(yù)防糖尿病的長期并發(fā)癥，如糖尿病足部潰瘍和失明等，與Hamid[24]在伊朗的研究結(jié)果一致。另有研究也證明了RB-PMR在控制糖尿病病人血糖水平方面的有益效果[4,25]。分析原因可能為：①經(jīng)過12周的干預(yù)訓(xùn)練，糖尿病病人對糖尿病的管理知識有了更深層次的了解，自我效能水平提升，這促進(jìn)病人能更好地管理自己的壓力，與每日散步、飲食和藥物控制以及更好地控制糖尿病病人的血糖水平有關(guān)[26-27]。②在整個研究過程中，干預(yù)者花費了大量的時間用來指導(dǎo)并教會病人練習(xí)腹式呼吸-漸進(jìn)式肌肉放松技巧，且鼓勵并督促病人保證每周至少5 d、每日2次的練習(xí)頻率。當(dāng)病人面臨生活中的壓力情景時能靈活運(yùn)用RB-PMR來緩解壓力、放松負(fù)性情緒，進(jìn)而有效控制病人血糖波動，保持糖代謝穩(wěn)定。因此，在糖尿病的管理過程中，聘請心理學(xué)家為醫(yī)護(hù)人員舉辦專業(yè)的RB-PMR培訓(xùn)課程從而為病人進(jìn)行更好的心理護(hù)理，可以改善糖尿病病人的血糖和心理狀況。

4 小結(jié)

綜上所述，對社區(qū)老年2型糖尿病病人實施12周的呼吸放松-漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，能有效改善病人的負(fù)性情緒以及應(yīng)激(壓力)反應(yīng)水平，并且有效降低病人血糖水平。