徐軍偉,楊小英
(烏魯木齊市友誼醫(yī)院神經(jīng)科,新疆 烏魯木齊 830049)
腦室出血是神經(jīng)科常見疾病之一,具有疾病預后差、病情重的特點,常因積血阻塞中腦導管或室間孔,引起腦脊液循環(huán)通路受阻,致使顱內(nèi)壓迅速升高,促使急性腦積水的形成,患者致殘率、病死率較高,對患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響[1-2]。臨床治療應(yīng)以盡快清除腦室內(nèi)積血,疏通腦脊液循環(huán)為原則,目前臨床上腦室出血的常用治療方法為傳統(tǒng)側(cè)腦室引流術(shù),其操作簡單,但其需要引流的時間較長,易引發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生風險,且無法將腦室低位的出血有效引流,導致引流效果不理想[3-4]。研究發(fā)現(xiàn),在傳統(tǒng)側(cè)腦室引流術(shù)的基礎(chǔ)上,增加腰大池置管引流可促進腦室和腰大池之間形成壓力梯度,進一步促進患者自身腦脊液循環(huán)的恢復,有助于有效快速地排出腦室內(nèi)血腫,以減輕血腫對腦干與丘腦的壓迫,更有利于促進患者康復[5-6]。因此本研究將進一步分析腰大池置管聯(lián)合側(cè)腦室引流治療腦室出血患者對腦CT灌注成像參數(shù)(對比劑平均通過時間、對比劑達峰時間、腦血流量、腦血容量)水平的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選擇烏魯木齊市友誼醫(yī)院2020年5月至2022年5月收治的腦室出血患者100例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組(50例)和試驗組(50例)。對照組中男、女患者分別為33、17例;年齡36~79歲,平均(49.99±2.16)歲;發(fā)病時間1~12 h,平均(8.25±1.05) h。試驗組中男、女患者分別為28、22例;年齡31~75歲,平均(50.44±2.06)歲;發(fā)病時間1~12 h,平均(8.29±1.01) h。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可對組間進行比較。納入標準:符合《神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床診療學》[7]中腦室出血的相關(guān)診斷標準者;CT檢查為腦室出血者;均有惡心、突發(fā)頭痛、嘔吐等癥狀者;發(fā)病時間在48 h以內(nèi)者等。排除標準:合并有自身免疫性疾病者;智力低下、無法正常溝通者;心肌梗死或腦梗死者;中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性疾病者;有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭者等。所有患者家屬均簽署知情同意書,院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會已批準實施此次研究。
1.2 手術(shù)方法對所有患者均常規(guī)監(jiān)測顱內(nèi)壓與血壓,保持呼吸道通暢,維持酸堿平衡、水和電解質(zhì)平衡。對照組患者實施傳統(tǒng)側(cè)腦室引流術(shù),常規(guī)麻醉后,經(jīng)過螺旋CT(德國西門子公司,型號:Emotion 16)檢查確定顱表穿刺點,于患者冠狀縫前旁開中線2.50 cm,作長度約3.50 cm開口,使用旋轉(zhuǎn)電鉆(德國博世BOSCH,型號:GBM13-2RE)鉆通顱骨與硬腦膜后,將一次性無菌硅膠腦室引流管緩慢置入,見血性腦脊液向外溢出為穿刺成功,連接三通轉(zhuǎn)向閥后,連接一次性密閉腦室引流瓶,下接無菌引流袋,并固定。從引流管注入2萬U注射用尿激酶(煙臺東誠北方制藥有限公司,國藥準字H20044848,規(guī)格:50萬U),夾閉3 h后將引流開關(guān)緩慢打開。試驗組患者實施側(cè)腦室引流+腰大池置管引流術(shù),在對照組的基礎(chǔ)上,側(cè)腦室引流術(shù)后6~24 h,實施腰大池置管引流,常規(guī)麻醉后,患者取左側(cè)臥位,充分暴露椎間隙,選擇19G的硬膜外穿刺針,以腰椎3~4間隙作為穿刺部位,見腦脊液流出后,選擇一次性貼膜覆蓋并固定,導管的尾端連接引流袋。術(shù)后根據(jù)病情實施CT檢查,提示腦室內(nèi)積血完全清除,腦室循環(huán)通暢,先試行夾閉引流量,引流管夾閉24 h后患者無意識障礙,血壓控制平穩(wěn),可進行拔管。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。
1.3 觀察指標①臨床療效。術(shù)后6個月參照《神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床診療學》[7]將兩組患者臨床療效分為顯效、有效、無效。經(jīng)CT檢查患者的顱腦出血停止,血腫完全消失,頭暈、頭痛、肢體無力癥狀消失評為顯效;經(jīng)CT檢查患者的顱腦出血停止,血腫消失,頭暈、頭痛、肢體無力癥狀改善評為有效;經(jīng)CT檢查患者的顱腦出血未停止,血腫與治療前相比無變化,頭暈、頭痛、肢體無力癥狀未改善評為無效。總有效率=顯效率+有效率。②臨床指標。對兩組患者引流總時間、腦室積血消失時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間進行統(tǒng)計比較。③腦CT灌注成像參數(shù)。于術(shù)后3、7、14 d采用CT檢測兩組患者對比劑平均通過時間、對比劑達峰時間、腦血流量、腦血容量水平,每次檢測的對比劑均采用碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20073013,規(guī)格:200 mL∶60 g)50 mL,注射速率為8 mL/s,對比劑注射完后隨即注射0.9%的氯化鈉注射液30 mL。④簡明健康狀況量表(SF-36)[8]評分。術(shù)前與術(shù)后6個月采用SF-36評分評估患者生活質(zhì)量,包括社會功能、精神健康、情感職能、生理功能,每項分值范圍為0~100分,評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑤格拉斯哥預后評分(GOS)[9]。術(shù)后6個月采用GOS評估患者預后恢復情況,評分分別為5分(恢復良好,恢復至正常生活,有輕度缺陷)、4分(輕度殘疾,但可獨立生活、能在保護下工作)、3分(重度殘疾,清醒,日常生活需要家屬照顧)、2分(植物狀態(tài)生存)、1分(死亡)。統(tǒng)計比較兩組恢復良好(GOS為5分)患者的占比。
1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),臨床療效與預后評估情況為計數(shù)資料,以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗;臨床指標時間、腦CT灌注成像參數(shù)、SF-36評分為計量資料,采用S-W法檢驗,對于符合正態(tài)分布的計量資料以()表示,兩組間比較采用t檢驗,多時間點計量資料以重復測量方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者臨床療效比較試驗組患者治療后臨床總有效率為96.00%,較對照組的82.00%顯著升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]
2.2 兩組患者臨床指標比較與對照組比,試驗組患者引流總時間、腦室積血消失時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間均顯著縮短,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者臨床指標比較(d, )
表2 兩組患者臨床指標比較(d, )
組別 例數(shù) 引流總時間 腦室積血消失時間 腦脊液轉(zhuǎn)清時間對照組 50 8.82±2.23 8.45±2.82 8.27±2.11試驗組 50 6.50±1.54 5.58±1.36 6.38±1.49 t值 6.053 6.482 5.174 P值 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 兩組患者腦CT灌注成像參數(shù)比較與術(shù)后3 d比,術(shù)后7、14 d兩組患者對比劑平均通過時間、對比劑達峰時間呈先延長后縮短趨勢,且術(shù)后各時間點試驗組較對照組顯著縮短;腦血流量、腦血容量呈先降低后升高趨勢,且術(shù)后各時間點試驗組較對照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者腦CT灌注成像參數(shù)比較( )
表3 兩組患者腦CT灌注成像參數(shù)比較( )
注:與術(shù)后3 d比,*P<0.05;與術(shù)后7 d比,#P<0.05。
組別 例數(shù) 對比劑平均通過時間(s) 對比劑達峰時間(s)術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d對照組 50 4.07±0.20 4.88±0.31* 4.52±0.26*# 5.11±1.34 13.55±2.22* 9.07±1.18*#試驗組 50 4.13±0.31 4.56±0.28* 4.38±0.23*# 5.16±1.26 10.09±1.99* 7.97±1.03*#t值 1.150 5.417 2.852 0.192 8.206 4.966 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù) 腦血流量(mL/100 min) 腦血容量[mL/(100 mL·min)]術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d對照組 50 73.66±3.09 45.67±4.97* 58.72±4.82*# 3.21±0.16 1.92±0.20* 2.33±0.36*#試驗組 50 73.69±3.12 58.88±4.99* 62.87±5.16*# 3.22±0.18 2.44±0.27* 2.97±0.45*#t值 0.048 13.263 4.156 0.294 10.943 7.853 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05
2.4 兩組患者SF-36評分比較與術(shù)前比,術(shù)后6個月兩組患者社會功能、精神健康、情感職能、生理功能評分均顯著升高,且試驗組較對照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表4。
表4 兩組患者SF-36評分比較(分, )
表4 兩組患者SF-36評分比較(分, )
注:與術(shù)前比,△P<0.05。SF-36:簡明健康狀況量表。
組別 例數(shù) 社會功能 精神健康 情感職能 生理功能術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 50 62.08±1.26 78.20±4.26△ 65.14±1.12 77.25±4.11△ 62.76±2.05 77.28±4.14△ 63.14±2.45 77.26±4.91△試驗組 50 62.04±1.24 87.55±5.18△ 65.11±1.15 85.36±5.41△ 62.77±2.04 84.67±5.43△ 63.14±2.48 84.50±5.47△t值 0.160 9.858 0.132 8.441 0.024 7.653 0.000 6.965 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.5 兩組患者GOS比較術(shù)后6個月試驗組GOS 5分患者占比較對照組顯著升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表 5。
表5 兩組患者GOS比較[ 例(%)]
臨床治療腦室出血的關(guān)鍵是清除腦室積血,并及時解除梗阻性腦積水,其中側(cè)腦室穿刺引流術(shù)能夠引流出腦室積血,能夠?qū)Τ潭缺容^輕的腦室內(nèi)出血患者產(chǎn)生效果,但是治療大量腦室內(nèi)出血的患者時存在引流不徹底的情況[10-11]。
臨床可先行側(cè)腦室引流,以降低顱內(nèi)壓,再實施腰大池穿刺置管引流術(shù)以避免腦疝形成,腰大池穿刺置管引流術(shù)通過放置引流管引流,可共同減輕血性腦脊液對腦膜、腦的刺激,加速腦脊液的吸收、循環(huán),緩解腦血管痙攣,改善腦缺血狀態(tài)與腦室出血患者的神經(jīng)功能,降低腦梗死、腦水腫的發(fā)生風險[12-13]。本研究中,試驗組患者治療后的臨床總有效率較對照組升高;與對照組比,試驗組患者引流總時間、腦室積血消失時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間均顯著縮短,表明腰大池置管聯(lián)合側(cè)腦室引流治療可縮短腦室出血患者引流時間與腦室出血時間,且效果顯著。
因腦室出血患者周圍腦血流量的減少,會引起缺血性腦損害,并嚴重影響神經(jīng)功能的恢復,故對引流術(shù)后腦血流量監(jiān)測十分有必要,腦CT灌注成像能夠快速動態(tài)地評估腦血流動力學變化,可以更好地觀察術(shù)后腦血流量恢復情況[14-15]。因腦室出血發(fā)生后,引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙導致腦積水、壓迫腦室周圍組織、腦血管痙攣,具有較高的致殘率,故本研究采用GOS對患者預后進行恢復情況評估[16-17]。本研究中,術(shù)后7、14 d試驗組患者對比劑平均通過時間、對比劑達峰時間較對照組均顯著縮短,腦血流量、腦血容量較對照組均顯著升高;術(shù)后6個月試驗組患者社會功能、精神健康、情感職能、生理功能評分及GOS 5分占比均較對照組顯著升高,表明腰大池置管聯(lián)合側(cè)腦室引流治療可改善腦室出血患者腦血流灌注,促進預后恢復,并提高生活質(zhì)量。分析其原因為,腰大池置管聯(lián)合側(cè)腦室引流可通過雙引流,盡快地排除腦內(nèi)積血,更好地恢復腦血流量,縮短引流管在體內(nèi)留置的時間,降低顱內(nèi)感染風險,促進患者康復[18-19]。需要注意的是,引流速度不易過快,以避免張力性氣顱的發(fā)生風險,降低腦橋靜脈撕裂出血使腦室出血加重,腰大池引流量不應(yīng)超過200 mL/d;術(shù)后應(yīng)觀察引流管是否有堵塞,確保引流暢通[20]。
綜上,腰大池置管聯(lián)合側(cè)腦室引流治療可縮短腦室出血患者引流與腦室出血時間,改善腦血流灌注,促進預后恢復,并提高生活質(zhì)量,且效果顯著,值得臨床應(yīng)用推廣。