李志超，王 凡

（1.北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院內(nèi)一科，北京 102206；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)科，北京 102600）

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭是慢性心力衰竭的一種，是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，患者主要臨床表現(xiàn)為活動耐力下降、體液潴留及疲乏等，同時還會表現(xiàn)為心功能大幅度降低，影響患者正常生活。當(dāng)前臨床對于此類患者的治療以常規(guī)西藥治療為主，且以“金三角”藥物為主要治療方案，即腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮（RASS）系統(tǒng)阻滯劑（馬來酸依那普利片）、β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾片）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯片），可維持患者心肌收縮力，降低耗氧量，改善患者心肌能量代謝情況[1]。但對于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者而言，常規(guī)西藥治療效果有限，患者難以在短時間內(nèi)取得理想療效。中醫(yī)認(rèn)為，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭屬“心悸”“喘病”等范疇，其發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實，即患者陰陽氣血不足，故其治療還需采用益氣、活血、利水的藥物[2]。益氣活血利水方中含有丹參、黃芪、白術(shù)、葶藶子等藥材，具有活血利水、溫心陽、益心氣的功效，恰好符合射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的中醫(yī)病機(jī)[3]?；诖耍狙芯窟x取了2019年1月至2020年12月北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院收治的82例射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者，旨在探討益氣活血利水方聯(lián)合常規(guī)西藥對患者血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2020年12月北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院收治的射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者（82例）分為兩組，對照組（41例）中男、女患者分別為20、21例；病程0.1～5年，平均（3.16±0.78）年；年齡35～78歲，平均（56.47±3.25）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病21例；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[4]：Ⅰ級8例，Ⅱ級14例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。觀察組（41例）中男、女患者分別為20、21例；病程0.1～5年，平均（3.17±0.74）年；年齡36～77歲，平均（56.82±3.24）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病21例；NYHA心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于“心悸”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、面色蒼白者；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤ 40%者；對本研究所使用的藥物（酒石酸美托洛爾片、馬來酸依那普利片、螺內(nèi)酯片、益氣活血利水方）無禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤疾病者；有出血傾向者；合并先天性心臟病者；其他原因誘發(fā)的心律失常者等。患者及家屬均知曉治療注意事項、不良反應(yīng)發(fā)生情況，并簽訂知情同意書，且本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對照組患者采用酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg/片）、馬來酸依那普利片（揚子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026567，規(guī)格：10 mg/片）、螺內(nèi)酯片（上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022888，規(guī)格：20 mg/片）口服治療，酒石酸美托洛爾片，25 mg/次；馬來酸依那普利片初始劑量5 mg/次，若效果不佳，增加5 mg，但不超過30 mg；螺內(nèi)酯片初始劑量10 mg/次，若治療效果不佳增加10 mg，最大不超過20 mg，以上3種藥物均1次/d。觀察組患者使用酒石酸美托洛爾片、馬來酸依那普利片、螺內(nèi)酯片聯(lián)合益氣活血利水方治療，藥方：甘草6 g，白術(shù)、桂枝、澤瀉、豬苓、葶藶子、益母草各10 g，黨參20 g，云茯苓、丹參、黃芪各30 g，以400 mL清水煎煮至300 mL，1劑/d，分別于早、晚服用，西藥治療方法同對照組。14 d為1個療程，兩組均治療6個療程。

1.3 觀察指標(biāo)①根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效：治療后患者NYHA心功能分級較治療前提升2級，疾病癥狀得到有效緩解；有效：治療后患者NYHA心功能分級較治療前提升1級，疾病癥狀有所改善；無效：NYHA心功能分級、癥狀較治療前均未變化，甚至加重。臨床總有效率=顯效率+有效率。②采集治療前后患者3 mL空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min，分離取血清，血清NT-proBNP、cTnT、sST2水平采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。③血液采集、血清制備、檢測方法均同②，檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -17（IL-17）水平。④左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室收縮末容積（LVESV）、左心室舒張末容積（LVEDV）水平采用彩色多普勒超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-N2S）進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，臨床總有效率屬于計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；心肌標(biāo)志物、炎癥因子、心功能指標(biāo)屬于計量資料，以()表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較較對照組，觀察組患者臨床總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者心肌標(biāo)志物水平比較較治療前，治療后兩組患者血清NT-proBNP、cTnT、sST2水平均降低，且與對照組比，觀察組患者血清NT-proBNP、cTnT、sST2水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心肌標(biāo)志物水平比較( )

表2 兩組患者心肌標(biāo)志物水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；cTnT：心肌肌鈣蛋白T；sST2：可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白。

組別 例數(shù) NT-proBNP(pg/mL) cTnT(pg/mL) sST2(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 4 359.46±324.16 711.25±120.13* 77.58±13.14 62.56±9.47* 25.36±10.14 21.87±5.13*觀察組 41 4 360.28±324.07 587.25±115.92* 77.56±13.13 52.72±8.03* 25.41±10.15 14.74±5.16*t值 0.011 4.756 0.007 5.075 0.022 6.275 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較較治療前，治療后兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平均降低，且與對照組比，觀察組患者炎癥因子水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-17：白細(xì)胞介素-17；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù)TNF-α(ng/L) CRP(mg/L) IL-17(pg/mL) IL-6(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 31.13±2.56 26.21±1.71* 15.46±5.12 6.13±1.45* 14.25±1.17 10.04±2.47* 36.33±1.21 23.32±6.78*觀察組 41 31.48±2.17 22.92±2.21* 15.15±5.11 5.11±1.12* 14.05±1.19 8.54±1.42* 36.31±1.15 18.58±6.75*t值 0.668 7.539 0.274 4.069 0.767 3.371 0.077 3.172 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較較治療前，治療后兩組患者LVEF水平升高，且與對照組比，觀察組患者LVEF水平升高；治療后LVESD、LVESV、LVEDV水平降低，且與對照組比，觀察組患者LVESD、LVESV、LVEDV水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較( )

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEDV：左心室舒張末期容積。

LVEF(%) LVESD(mm) LVESV(mL) LVEDV(mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 29.86±5.27 42.53±3.59* 43.85±4.79 38.35±2.14* 76.89±5.84 65.68±8.02*139.89±11.03128.63±13.42*觀察組 41 29.79±5.33 52.86±2.02* 43.01±4.37 36.94±1.85* 76.92±5.91 50.23±10.74*140.43±11.55 96.75±15.22*t值 0.060 16.057 0.830 3.192 0.023 7.380 0.217 10.060 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭是由其他疾病在緩慢的發(fā)生發(fā)展過程中最終引起心臟的擴(kuò)大，使心臟的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致心排血量減少，引起外周的組織器官血流灌注不足，從而造成組織細(xì)胞缺血缺氧的一系列臨床綜合征。當(dāng)前臨床對于此類患者的治療以常規(guī)西藥的對癥治療為主，其中馬來酸依那普利片可有效阻止血管緊張素Ⅱ的生成，抑制兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，可改善患者左心順應(yīng)性；酒石酸美托洛爾片可保護(hù)心肌細(xì)胞，促進(jìn)心肌耗氧量降低；螺內(nèi)酯片可降低患者腎臟集合管細(xì)胞水平，進(jìn)而發(fā)揮排鈉、利尿作用。3種西藥聯(lián)合使用雖可快速緩解患者的疾病癥狀，控制病情發(fā)展，但未針對患者病因采取針對性治療，故導(dǎo)致疾病反復(fù)，難以取得理想療效，在臨床應(yīng)用中存在局限。

中醫(yī)認(rèn)為，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭是由久病虛勞，腎陽衰弱，水氣泛濫，痰瘀阻絡(luò)，凌心犯肺而成，因此，本病陽氣虛贏為本，脈絡(luò)瘀滯、水濕停滯為標(biāo)，故治則應(yīng)以溫陽益氣，活血利水為主。益氣活血利水方是基于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者中醫(yī)病機(jī)所得的自擬藥方，方中云茯苓具有滲濕利水、補(bǔ)中益氣的作用；黃芪具有補(bǔ)氣、利水、消腫、養(yǎng)血的作用；丹參具有活血化瘀的作用；黨參可養(yǎng)血、益氣、生津；白術(shù)可健脾益氣；桂枝具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、降逆平喘的作用；澤瀉具有利水、消腫、滲濕、泄熱的作用；豬苓具有利水滲濕的作用；葶藶子具有瀉肺平喘、利水消腫的功效；益母草具有利尿、活血化瘀的作用；甘草可進(jìn)行調(diào)和，諸藥合用共奏補(bǔ)血生津、補(bǔ)肺益氣的功效[7]。射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者病情發(fā)作時LVEF水平異常降低，會發(fā)生心室重構(gòu)，增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致LVESD、LVESV、LVEDV水平升高。心肌重構(gòu)會加劇心肌損傷，NT-proBNP是由心肌細(xì)胞合成的激素，當(dāng)患者左心室功能不全時，會大量釋放入血，導(dǎo)致其水平異常升高，加重心力衰竭；sST2是一種心肌蛋白，其可反映射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的心室功能紊亂程度，與疾病的發(fā)展情況呈正相關(guān)；cTnT是心肌細(xì)胞內(nèi)特異性存在的結(jié)構(gòu)蛋白，由于患者心肌細(xì)胞破裂、受損，細(xì)胞膜通透性增加，會導(dǎo)致cTnT釋放入血增多，使cTnT濃度升高[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪有正性肌力作用，可通過鈣調(diào)機(jī)制增加心肌收縮力，可減輕心力衰竭，恢復(fù)心功能；葶藶子提取液可抑制心室重構(gòu)，減少心肌細(xì)胞凋亡，修復(fù)患者心臟功能；同時丹參也有加強(qiáng)心肌收縮力，提高射血分?jǐn)?shù)的作用[9]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者血清NT-proBNP、cTnT、sST2及LVESD、LVESV、LVEDV水平均降低，臨床總有效率、LVEF水平升高，提示益氣活血利水方聯(lián)合常規(guī)西藥治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，可改善心肌損傷，恢復(fù)患者心功能，臨床治療效果較高。

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者病情發(fā)展過程中主要表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞的浸潤，體內(nèi)血清TNF-α、CRP、IL-17、IL-6、IL-17等炎癥細(xì)胞因子水平異常升高?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益氣活血利水方中含有丹參、黃芪、益母草，其中丹參素具有保護(hù)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，可起到抗炎效果；黃芪可通過補(bǔ)充黃芪多糖、多種氨基酸、葉酸以及錫鋅、銅等多種微量元素，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和清除炎癥自由基；益母草可增強(qiáng)超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶活性，清除氧自由基，保護(hù)缺血心肌，增加冠狀動脈血流量，抑制活性氧簇生成，發(fā)揮抗氧化作用，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)[10]。本研究中，與對照組比，觀察組患者血清炎癥因子水平均降低，提示益氣活血利水方聯(lián)合常規(guī)西藥治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，可降低炎癥反應(yīng)。

綜上，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者采用益氣活血利水方聯(lián)合常規(guī)西藥治療，可改善心肌損傷，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，同時可減輕炎癥反應(yīng)，因此取得較為顯著的治療效果，值得臨床在今后治療心力衰竭相關(guān)疾病方面推廣應(yīng)用。