田朝陽 孔令新 李 聰 劉曉玉 張翠利 王艷云 馬新童

北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院 1 血液透析室 2 腎病科,北京市 102400

腹膜透析因其居家治療、操作簡便、有效保護殘腎功能、成本低等優(yōu)點,成為終末期腎病患腎替代治療的主要方式之一[1]。根據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)登記數(shù)據(jù)顯示,我國腹膜透析患者的年增長率高達20.8%[2]。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者退出腹膜透析方式或死亡的重要原因之一。腹膜透析相關(guān)難治性腹膜炎的治療難度大,預(yù)后欠佳。我院腎病科收治1例腹膜透析相關(guān)難治性腹膜炎的患者,中醫(yī)藥的及時干預(yù)后患者病情得到迅速改善。具體案例如下。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者男,46歲。2021年4月29日以“腹痛6d”為主訴入院。患者為我院尿毒癥、維持性腹膜透析病人。6d前進食冰箱存儲草莓后出現(xiàn)腹痛、腹透液混濁,考慮“腹膜透析相關(guān)性腹膜炎”,曾先后腹腔使用慶大霉素、頭孢呋辛、萬古霉素、哌拉西林舒巴坦及靜脈先后應(yīng)用頭孢呋辛、哌拉西林舒巴坦等抗感染治療效果不明顯,考慮難治性腹膜炎,為求進一步治療,入住我科,入院癥見:腹痛、腹脹,反酸燒心,無惡心嘔吐、胸悶氣短,無心前區(qū)疼痛及放射痛,咳嗽咳黃痰,禁食,胃腸減壓狀態(tài),寐欠佳,小便無,大便8d未解。既往史:高血壓病史10余年,最高血壓180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。查體:T:37.5℃,P:104次/min,R:22次/min,BP:122/81mmHg,神志清楚,精神弱,結(jié)膜略蒼白,口唇發(fā)紺,雙肺呼吸音粗、雙肺呼吸音粗、兩肺底呼吸音低、可聞及少量痰鳴音。心界不大,心率104次/min,律齊,無雜音。腹部肌肉緊張,可觸及壓痛反跳痛。腹部左側(cè)可見腹透管外露,外口及敷料干燥無滲出。腸鳴音弱,雙下肢膝關(guān)節(jié)以下略腫。舌暗苔白膩脈數(shù)。輔助檢查:腹透液常規(guī):細(xì)胞總數(shù)9 280×106/L,白細(xì)胞計數(shù)9 120×106/L;血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)7.8×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)2.46×1012/L,血紅蛋白測定85g/L,血小板計數(shù)175×109/L,中性粒細(xì)胞百分比90.4%;炎癥三項:C-反應(yīng)蛋白156.8ng/ml,白介素-6 112.8pg/ml,降鈣素原27.3ng/ml;腹透液培養(yǎng):銅綠假單胞菌,多重耐藥;生化:血肌酐942μmol/L,鉀3.68mmol/L,尿素20.56mmol/L;血淀粉酶28U/L。肝功無明顯異常。血脂:甘油三酯11.07mmol/L,總膽固醇7.89mmol/L;凝血:D-二聚體8.32mg/L,國標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化比值1.23,凝血酶原活動度66.1%,活化部分凝血活酶時間33.9s。血氣:酸堿度7.45,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽19.5mmol/L,二氧化碳分壓31.6mmHg,氧分壓62.5mmHg;N末端腦鈉素原3 833pg/ml;尿常規(guī):尿蛋白1+,葡萄糖3+,潛血1+。大便鏡檢(-),潛血(-) 。心電圖:房性心動過速,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。腹平片:腸梗阻不除外;肺CT:右下肺部分肺組織不張,右側(cè)斜裂增厚,左下肺炎癥多考慮,腹腔游離氣體;腹盆腔CT:雙腎萎縮,雙腎多發(fā)低密度影,建議增強掃描進一步檢查,左側(cè)腎盂結(jié)石,腹膜及大網(wǎng)膜增厚,前列腺鈣化灶,腹盆腔積液。

1.2 診斷 中醫(yī)診斷:腹痛、脾腎兩虛兼濕濁血瘀。西醫(yī)診斷:(1)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,難治性腹膜炎;(2)腸梗阻;(3)慢性腎功能衰竭,慢性腎臟病5期,腎性貧血,腎性骨病,維持性腹膜透析;(4)高血壓病3級,極高危組;(5)肺炎。

1.3 治療

1.3.1 西醫(yī)治療:予頭孢他啶聯(lián)合鹽酸萬古霉素存腹抗感染;靜點美羅培南抗感染;腹腔留置管引流;改為床旁血濾維持腎替代治療;腹膜透析液反復(fù)沖腹減輕炎性刺激;口服雙歧桿菌、枯草桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群;靜點鹽酸氨溴索化痰;促紅素糾正貧血;腸梗阻予開塞露灌腸、胃腸減壓、禁食水。宣教患者口腔護理、翻身拍背;常規(guī)腹透外口換藥。

1.3.2 中醫(yī)治療:首診考慮患者既有腹膜炎又有肺炎,大便不通,予大黃附子細(xì)辛湯合大瀉肺湯加減。方藥組成:酒大黃9g、干姜3g、黑順片(先下)9g、細(xì)辛6g、葶藶子9g、白芍9g、甘草3g、黃芩3g。煎服法:溫水沖服,每日1劑,早晚各1次,2付。二診:口服上方2付后,患者未再訴胸憋不適,腹透液混濁伴絮狀物,腹脹腹痛改善,寐欠佳,小便無,大便2次、不成形,胃腸減壓可見黃褐色胃內(nèi)容物。舌暗苔白膩脈滑數(shù)。調(diào)整上方為溫脾湯合桃核承氣湯以增強通腑降濁之力,處方如下:炙甘草10g、黑順片10g、玄明粉10g、當(dāng)歸10g、干姜15g、酒大黃20g、桃仁15g、桂枝15g、黨參10g。煎服法:溫水沖服,每日1劑,早晚各1次,4付。三診:上方4付后,患者腹脹減輕,倦怠乏力,夜間時有胸悶,寐欠安,少量排氣,排稀便1次。考慮患者腹脹、腹腔積液為脾腎虧虛,水濕不運停聚中焦,治以氣血水通調(diào),予中滿分消丸加減,處方如下:厚樸20g、枳實15g、黃芩10g、黃連5g、半夏9g、陳皮15g、砂仁10g、干姜10g、姜黃15g、豬苓15g、茯苓15g、澤瀉15g、知母20g、生白術(shù)15g、黨參15g、炙甘草5g,煎服法:溫水沖服,每日1劑,早晚各1次,3付。四診:上方3付后,患者胸悶氣短減輕,腹脹減輕,進食后無惡心嘔吐,寐欠安,排不成形軟便2次,右下腹穿刺引流通暢。患者經(jīng)治療后腹水、腹脹較前減輕,但倦怠乏力明顯,此為久病正氣虧虛,瘀水互結(jié),予托里消毒散加減。方藥如下:人參片12g、川芎12g、白芍12g、黃芪30g、當(dāng)歸12g、生白術(shù)12g、茯苓12g、金銀花12g、白芷6g、甘草6g、皂角刺6g、桔梗6g。煎服法:溫水沖服,每日1劑,早晚各1次,3付。五診:上方3付后,患者時有腹脹,胸悶憋氣好轉(zhuǎn),納食一般,大便不暢。患者乏力好轉(zhuǎn)、仍腹腔積液,此乃瘀水互結(jié),雖脾腎虧虛但已耐攻伐,調(diào)整前方為大黃牡丹皮湯加減逐瘀排膿,處方如下:酒大黃20g、桃仁15g、冬瓜子30g、玄明粉10g、牡丹皮15g、桔梗15g、赤芍15g、枳實15g。煎服法:溫水沖服,每日1劑,早晚各1次,3付。上方3付后,患者腹脹已不明顯,未訴汗出,進食尚可,復(fù)查腹透液常規(guī)正常,患者腹膜炎得到控制,好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

中醫(yī)認(rèn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病機制主要為正虛而邪實,正虛是氣血衰敗,腎元虛備。邪實則與濕、痰、濁、瘀、熱等有關(guān),加之腹透時導(dǎo)管使腹腔與外界相通,很容易發(fā)生感染,產(chǎn)生腹膜炎。相關(guān)研究表明,中藥治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎具有良好的治療效果。段方等[3]觀察表明穿琥寧注射液配合抗生素使用,可通過激活腹腔巨噬細(xì)胞釋放,從而增強局部殺菌抗炎作用,療效較佳。徐雁等[4]觀察了口服中藥復(fù)方清腹飲聯(lián)合抗生素治療相關(guān)性腹膜炎的療效,認(rèn)為中藥煎劑與抗生素聯(lián)用對腹透相關(guān)性腹膜炎有較好治療作用,且不良反應(yīng)少。羅潔[5]采用中藥聯(lián)合抗生素治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,經(jīng)過治療后發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合抗生素治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯優(yōu)于單純使用抗生素治療,具有效果好、安全性高的優(yōu)勢。

而腹膜透析相關(guān)難治性腹膜炎的治療,需要考慮患者基礎(chǔ)狀態(tài)、藥敏結(jié)果、癥狀體征進行辨證論治。西醫(yī)治療難度大,中醫(yī)藥的介入,可以減輕病痛,改善癥狀,縮短病程。此患者規(guī)律腹膜透析6年,中醫(yī)辨證分型為脾腎兩虛兼濕濁血瘀,當(dāng)以補益脾腎、利濕瀉濁、活血化瘀為總的治療原則。首診患者腹膜炎合并腸梗阻、肺炎,腹氣不通,不通則痛,應(yīng)急則治其標(biāo),予大黃附子細(xì)辛湯合大瀉肺湯加減。二診患者腹脹腹痛癥狀改善,但腹平片提示仍梗阻,治療原則不變,但調(diào)整前方為桃核承氣湯合大瀉肺湯以增強通腑降濁之力。三診患者腹脹、腹腔積液此為脾腎虧虛,水濕不運停聚中焦,治以氣血水通調(diào),予中滿分消丸加減。四診經(jīng)治療后患者腹水、腹脹較前減輕,但倦怠乏力明顯,此為久病正氣虧虛,瘀水互結(jié),予托里消毒散加減。五診仍考慮瘀水互結(jié),但患者雖脾腎虧虛但已耐攻伐,故調(diào)整前方為大黃牡丹皮湯逐瘀排膿。《內(nèi)經(jīng)》有云:“善診者,察色按脈,先別陰陽”,該患者病位在表,一派熱象表現(xiàn),病性為陽,治療上忌用內(nèi)消攻伐之藥,以傷脾氣,膿反難成,多致不能潰斂。宜先用通利之藥,宣通臟腑,結(jié)合患者兼證表現(xiàn),內(nèi)熱甚者,量加消毒清劑;便秘燥者,必須通利相宜,故選用大柴胡湯、大黃附子細(xì)辛湯加減、桃核承氣湯、中滿分消丸加減。患者拔管后出現(xiàn)膿腫,此為久病正氣虧虛,瘀水互結(jié),但隨著基礎(chǔ)狀態(tài)的改善,雖脾腎虧虛但已耐攻伐,故選用托里消毒散、大黃牡丹皮湯、豬苓湯合排膿散加減,使臟腑得宣通,俾氣血自流利。正所謂“首尾俱要閉而不結(jié),通而不泄,得臟腑和平,表里透徹,方可使用托里、排膿、內(nèi)補之藥”。

綜上所述,腹膜透析相關(guān)難治性腹膜炎的治療,隨著癥狀變化而相應(yīng)的調(diào)整治療原則,調(diào)整方藥,取得良好治療效果,充分體現(xiàn)中醫(yī)“方隨法出、藥隨證變”的治療特色。