王祎晟，沈歡歡，熊仕友，錢卓磊

擴張型心肌病(DCM)是心內(nèi)科常見疾病，具有較高的發(fā)病率及猝死風險，隨著病情的發(fā)展擴張型心肌病后期伴發(fā)的心力衰竭是導致病人死亡的重要原因[1]。強心、利尿、擴張血管作為擴張型心肌病心力衰竭臨床治療的主要手段，對控制臨床癥狀、改善心功能、降低病死率具有良好效果，但同時存在副作用明顯、復發(fā)率高等不足，嚴重限制了其臨床應用[2-3]。

中醫(yī)藥具有治療靶點多、毒副作用低、療效確切等獨特優(yōu)勢。擴張型心肌病心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”等范疇，病機以氣陽虛為本，血瘀、痰飲為標，本虛標實，可分為心腎陽虛證、氣虛血瘀證、心陽氣虛證等7種分型[4]。目前擴張型心肌病心力衰竭中醫(yī)治療多以“溫陽”為主，并未根據(jù)病人癥候差異進行針對性治療，與中醫(yī)辨證論治理論相悖，同時一味地注重“溫陽”而忽視“滋陰”也與中醫(yī)“陰陽平衡”理念相左。本研究遵循“陰中求陽”理論，創(chuàng)制包含附子、桂枝、補骨脂、菟絲子等補腎助陽及熟地、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)心陰藥物的強心育陰方，該方具有溫陽補腎、滋陰養(yǎng)心功效，對心腎陽虛病人具有較高的針對性。觀察強心育陰方對心腎陽虛型擴張型心肌病心力衰竭病人心功能及中醫(yī)證候積分的影響，評價其臨床療效，為心腎陽虛型擴張型心肌病心力衰竭的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院心內(nèi)科或門診收治的66例擴張型心肌病心力衰竭病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，觀察組34例，其中，男19例，女15例；年齡(73.24±12.17)歲；病程(11.74±3.13)年。對照組32例，其中，男16例，女16例；年齡(72.36±11.57)歲；病程(12.03±2.96)年。兩組病人性別、年齡、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核，所有病人及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 診斷及排除標準 診斷標準：參照2018年《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》中擴張型心肌病心力衰竭臨床診斷標準[5]，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》中心腎陽虛辨證診斷標準。主癥：畏寒肢冷、心悸、氣短、氣喘、下肢浮腫；次癥：倦怠乏力、胸悶、腹瀉、少尿、面色晦暗；舌脈象：舌質(zhì)晦暗或紫黯或瘀斑。具備主癥合并次癥2項以上即可診斷為心腎陽虛證[6]。排除標準：伴有重度心力衰竭(心功能分級為Ⅳ級)、嚴重心律失常、心源性休克及合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。

1.3 治療方法 兩組病人均接受調(diào)脂、抗血小板及營養(yǎng)支持等常規(guī)抗心力衰竭干預。對照組給予琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20100098)，初始劑量為23.75 mg，在心率不低于60次/min的前提下，可逐漸增量至47.50 mg，每日1次口服；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予強心育陰方(我院藥劑科自制，基本組方：附子12 g，桂枝6 g，補骨脂18 g，菟絲子18 g，黃芪30 g，黨參12 g，葶藶子30 g，大腹皮18 g，澤瀉9 g，熟地18 g，麥冬12 g，玉竹18 g)，每日2次，每次200 mL，分早晚兩次餐后溫服，治療周期24周。

1.4 檢測指標 測定兩組治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)及腦利鈉肽前體(pro-BNP)水平；記錄并比較兩組治療前后心悸、氣短、乏力、氣喘、面肢浮腫、尿少、畏寒肢冷、腹脹等中醫(yī)證候積分。

1.5 療效判定標準 顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級，甚或惡化者。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料采用χ2檢驗；定量資料兩組間比較采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能指標及pro-BNP水平比較 與治療前比較，兩組治療后LVEDD、LVESD及pro-BNP水平均明顯降低，LVEF水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEDD、LVESD及pro-BNP水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標及pro-BNP水平比較(±s)

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)證候積分均明顯降低(P<0.05)，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.18%，明顯高于對照組的78.13%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.4 不良反應發(fā)生情況 觀察組2例出現(xiàn)惡心、嘔吐；對照組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)咳嗽。

3 討 論

擴張型心肌病是一種以左心室或右心室或雙側(cè)心室擴大，伴有心室收縮功能減退的原發(fā)性心肌疾病，其發(fā)病機制尚不十分明確，可能與病毒感染、遺傳、自身免疫有關(guān)[7]。擴張型心肌病的基本病理變化是心腔擴張，故心室重構(gòu)的抑制對于心力衰竭癥狀的控制、病情及預后的改善、死亡率的降低十分關(guān)鍵。目前，臨床尚無擴張型心肌病特異性治療藥物或方法，且對擴張型心肌病心力衰竭的治療方法與其他原發(fā)疾病所造成的心力衰竭并無明顯差異，治療缺乏針對性，療效有待進一步提高。

擴張型心肌病心力衰竭根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”等范疇，主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、動則氣短，甚則喘息不能平臥、四肢浮腫、舌質(zhì)淡或淡黯、脈沉細無力或結(jié)代[8]。眾多醫(yī)家認為，心腎陽虛為擴張型心肌病心力衰竭的重要病機，治療方式通常以“溫陽”為先，常用組方包括真武湯、苓桂術(shù)甘湯、參附湯等[9]?！皽仃枴蹦苡行Ц纳菩牧λソ卟∪说呐R床癥狀，提高生活質(zhì)量，但抑制心室重構(gòu)的作用有限。附子作為溫陽常用藥物，廣泛應用于多種溫陽組方，有研究顯示，低劑量附子對心力衰竭小鼠心室重構(gòu)具有明顯的抑制作用，但高劑量附子反而引起心力衰竭小鼠血流動力學和神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常，心室重構(gòu)加劇[10]。因此，對于“溫陽”治療心腎陽虛型擴張型心肌病心力衰竭的有效性及遠期療效有待進一步論證。

擴張型心肌病心力衰竭以心陽氣虛表現(xiàn)為主，心力衰竭的病程中心陽氣虛始終伴隨著心陰虧損的發(fā)生，但心陰虧損被心陽氣虛所掩蓋，臨床治療常以“心陽氣虛”立論，用藥以“溫陽”為主，造成臨床療效不佳，因此，擴張型心肌病心力衰竭應以“陰陽兩虛”立論，治療應以“陰陽同補”為主。中醫(yī)辨證論治強調(diào)陰陽平衡，陰陽相互對立又相互依存，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”[11]。早在明代，醫(yī)家張景岳便提出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，在溫補心腎的治療大法下，少佐滋陰之品，不僅有利于陽主“氣化功能的恢復”，更有助于陰液的生成，通過對陰陽平衡的調(diào)整緩解心力衰竭病人的病情、改善預后。近年來研究指出，采用養(yǎng)陰的治療策略可以通過調(diào)節(jié)機體神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)，抑制長期慢性炎癥，使陰陽平衡，阻止心室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，從而達到防治心力衰竭的目的[12]。

基于上述觀點，認為心腎陽虛型擴張型心肌病心力衰竭病人心體已傷，累及心陽，長期可致陽損及陰、陰陽俱損之證，雖然臨床以氣虛、陽虛為主要表現(xiàn)，“孤陰不生，獨陽不長”，補陽需建立在滋陰的基礎(chǔ)上，治療上應采用陰陽并補，“陰中求陽”“溫陽為先”佐以“養(yǎng)陰”。強心育陰方由附子、桂枝、補骨脂、菟絲子、黃芪、黨參、葶藶子、大腹皮、澤瀉、熟地、麥冬、玉竹組成。方中附子具有溫補一身陽氣之作用，為溫陽第一要藥[13]；桂枝可溫通經(jīng)脈、助陽化氣[14]，與附子常相須為用；并以補骨脂、菟絲子補腎助陽；同時因“陽化氣”，陽虛則氣衰，故用黃芪、黨參益氣扶正；葶藶子、大腹皮、澤瀉均能利水消腫，從而改善心力衰竭病人的水腫癥狀，并減輕心臟負荷；熟地雖性味甘溫，但具滋補腎陰之效，功能“益水之源”；麥冬、玉竹均能滋養(yǎng)心陰。全方共奏溫陽補腎、滋陰養(yǎng)心之功效。此外，玉竹能夠減少心肌耗氧量，改善心肌血供，抑制心室重構(gòu)，有益于心力衰竭的長期預后，故將該藥作為治療心力衰竭的代表性藥物[15]。由于抑制心室重構(gòu)在擴張型心肌病心力衰竭的治療中具有關(guān)鍵作用，因此，基于“陰中求陽”理論創(chuàng)制包含麥冬、玉竹等滋陰藥物的強心育陰方對于擴張型心肌病心力衰竭的治療具有更為重要的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，基于“陰中求陽”理論構(gòu)建的強心育陰方可有效降低心腎陽虛型擴張型心肌病心力衰竭病人LVEDD、LVESD、pro-BNP水平及中醫(yī)證候積分，提高LVEF水平，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。通過上述臨床試驗，證明以本方治療擴張型心肌病心力衰竭，具有確切的臨床療效，并能在一定程度上抑制心室重構(gòu)。