傘小旭，王 健

2017年全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球新增腦卒中病人為11.9萬人，增幅達(dá)76%，已經(jīng)成為世界第二大死亡原因[1]。近些年，我國(guó)腦卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率一直呈逐年遞增趨勢(shì)，這對(duì)病人的身心健康及生活質(zhì)量均有嚴(yán)重的影響[2]。年齡、性別、家族史等人為無法干預(yù)的因素，以及吸煙、血脂、高血壓、糖尿病等可以人為進(jìn)行控制的因素，這些都是腦卒中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。腦卒中對(duì)病人來說不僅帶來經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，還有極大的精神壓力，因此，應(yīng)盡早對(duì)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素盡早干預(yù)治療，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就是根據(jù)病人與危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)程度識(shí)別易患腦卒中的人群，基于這一目的，國(guó)內(nèi)外的專家針對(duì)此類人群進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪研究，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)合腦卒中的危險(xiǎn)因素與患病風(fēng)險(xiǎn)建立了一些簡(jiǎn)單、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可以在發(fā)病前篩查腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)人群，讓高危病人提高警惕，及早預(yù)防[4-5]?，F(xiàn)將常用的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 針對(duì)臨床特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

1.1 首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

1.1.1 改良的弗明漢卒中量表(Framingham Stroke Profile，F(xiàn)SP) 弗明漢卒中量表最早是在1991年由Wolf等[6]提出，后由D′Agostino等[7]進(jìn)行改良，F(xiàn)SP量表包含年齡、治療前后的收縮壓、糖尿病等7項(xiàng)相關(guān)因素，可以針對(duì)不同年齡段和性別的病人預(yù)測(cè)近10年高危人群腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)一級(jí)卒中預(yù)防指南也推薦該量表用于腦卒中一級(jí)預(yù)防[8]。黃久儀等[9]將無腦卒中病史的7 489例病人作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示FSP量表能夠?qū)δX卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并且腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著FSP量表分值的增加而升高，但是在相同的分值情況下，實(shí)際的發(fā)病率要低于FSP預(yù)測(cè)的發(fā)病率。

1.1.2 匯集隊(duì)列方程(Pooled Cohort Risk Equations，PCRE) PCRE源于美國(guó)4項(xiàng)大型的隊(duì)列研究，PCR在2013年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南中被推薦用來預(yù)測(cè)10年間首次動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的風(fēng)險(xiǎn)，包括非致死性心肌梗死(MI)、冠心病死亡以及非致死性和致死性腦卒中，也可以用于指導(dǎo)他汀類藥物的使用和預(yù)測(cè)糖尿病病人的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[10]。PCRE其實(shí)是一種在線的計(jì)算器，主要包含性別、年齡、種族、總膽固醇等9項(xiàng)內(nèi)容，9項(xiàng)內(nèi)容均是腦卒中的危險(xiǎn)因素，可以自動(dòng)計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。PCRE自提出以來存在一些爭(zhēng)議，有專家認(rèn)為PCRE會(huì)過高預(yù)測(cè)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)[11]。我國(guó)曾有相關(guān)研究對(duì)1 277名健康體檢人群進(jìn)行10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將PCRE的結(jié)果與FSP量表進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為兩個(gè)評(píng)估模型均能較好地預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[12]。

除了以上兩種評(píng)估模型，一級(jí)預(yù)防相關(guān)模型還有評(píng)估非瓣膜性心房顫動(dòng)病人缺血性腦卒中的CHADS2量表以及被用于預(yù)測(cè)正在抗凝治療的心房顫動(dòng)病人出血風(fēng)險(xiǎn)的HAS-BLED量表。所有一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表都是從年齡、性別、既往史等相關(guān)危險(xiǎn)因素的角度，根據(jù)病人與危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)程度對(duì)高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。FSP量表應(yīng)用簡(jiǎn)便，結(jié)果清晰，在臨床和研究中應(yīng)用較為廣泛。

1.2 復(fù)發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

1.2.1 ABCD評(píng)分系統(tǒng) 在牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)研究中Rothwell等[13]對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人進(jìn)行分析，將年齡、血壓、臨床癥狀、持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容組成ABCD評(píng)分，能夠評(píng)估TIA后7 d腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。Johnston等[14]將4 809例TIA病人用于ABCD評(píng)分預(yù)測(cè)能力，并改良ABCD評(píng)分，將糖尿病病史加入其中提出ABCD2評(píng)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為ABCD2評(píng)分具有更好的評(píng)估價(jià)值。盡管ABCD評(píng)分和ABCD2評(píng)分主要目的是評(píng)估TIA病人短期的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而經(jīng)過一些專家長(zhǎng)期的隨訪研究證明，ABCD和ABCD2評(píng)分也能夠作為長(zhǎng)期預(yù)測(cè)輕度缺血性腦卒中病人復(fù)發(fā)的工具[15-16]。2010年，Merwick等[17]在ABCD2評(píng)分中加入TIA病史形成ABCD3評(píng)分，經(jīng)過臨床試驗(yàn)對(duì)比，ABCD3評(píng)分在預(yù)警TIA病人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)能力方面要高于ABCD評(píng)分和ABCD2評(píng)分。另一項(xiàng)研究將同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)和ABCD3評(píng)分共同組成了ABCD3-Ⅰ評(píng)分[17]，該評(píng)分能提高TIA病人早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力。2013年，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)居民的研究報(bào)告顯示，用ABCD2評(píng)分和ABCD3-Ⅰ評(píng)分共同對(duì)293例TIA病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隨訪期限為90 d，ABCD3-Ⅰ評(píng)分受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.825，ABCD2評(píng)分AUC為0.694，ABCD3-Ⅰ評(píng)分在預(yù)測(cè)TIA病人3個(gè)月內(nèi)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于ABCD2評(píng)分[18]。2014年，Kiyohara等[19]對(duì)比了ABCD3、ABCD3-Ⅰ與ABCD2的預(yù)測(cè)效能，與ABCD2評(píng)分(AUC為 0.54)相比，ABCD3評(píng)分(AUC為 0.61)和ABCD3-Ⅰ評(píng)分(AUC為 0.66)提高了腦卒中(7 d)的短期預(yù)測(cè)能力，神經(jīng)影像學(xué)結(jié)合ABCD3評(píng)分可以評(píng)估TIA病人長(zhǎng)期的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。Mayer等[20]對(duì)5 237例TIA或輕度腦卒中的病人進(jìn)行研究，證明ABCD3-Ⅰ評(píng)分對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)在短期和3個(gè)月的預(yù)測(cè)是有效的。

1.2.2 埃森腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ESRS) 通過一項(xiàng)對(duì)氯吡格雷和阿司匹林應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究(CAPRIE研究)，建立了ESRS[21]，用于比較在缺血性事件中兩種藥物應(yīng)用情況。ESRS評(píng)分主要包括年齡、高血壓、糖尿病等9項(xiàng)內(nèi)容。我國(guó)一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究納入3 316例門診的非心房顫動(dòng)缺血性腦卒中病人，隨訪1年后，腦卒中復(fù)發(fā)的累積事件發(fā)生率為2.47%，累計(jì)1年血管事件出現(xiàn)的概率為4.32%，并且在ESRS評(píng)分較高的病人中血管事件發(fā)生率明顯升高，ESRS評(píng)分對(duì)復(fù)發(fā)性腦卒中的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為63%，對(duì)合并血管事件的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為63%，由此證明ESRS可以對(duì)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)及其發(fā)生的血管事件進(jìn)行預(yù)測(cè)[22]。除了對(duì)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也有研究將ESRS評(píng)分用于對(duì)非心源性缺血性腦卒中病人二級(jí)預(yù)防用藥指導(dǎo)[23]，ESRS評(píng)分>3分建議使用氯吡格雷，ESRS評(píng)分≤3分建議使用阿司匹林。《中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專家共識(shí)》[24]中FSP、PCR被推薦用于缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防，但二者預(yù)測(cè)能力均有限。ABCD2評(píng)分和ABCD3-Ⅰ評(píng)分被推薦應(yīng)用于TIA病人，但ABCD3-Ⅰ評(píng)分要求影像結(jié)果，所以建議在醫(yī)院內(nèi)使用。ESRS則被建議應(yīng)用于缺血性腦卒中長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2 影像學(xué)應(yīng)用于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

影像學(xué)的檢查可以幫助確定TIA病人的病因，也可以明確腦卒中病人腦部梗死灶的位置及變化[25]。Al-khaled等[26]研究證明，磁共振成像(MRI)和DWI可以對(duì)TIA病人再發(fā)腦卒中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，作為臨床評(píng)估指標(biāo)。也有研究表明，早期的腦和血管成像也可以作為TIA和腦梗死復(fù)發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層[27]。近些年，許多研究將影像學(xué)用來評(píng)估腦卒中病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 腦卒中后 90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RRE-90) RRE-90[28]結(jié)合了影像學(xué)信息和臨床病史，用于預(yù)警缺血性腦卒中病人90 d內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：不同時(shí)期的腦梗死計(jì)1分，不同循環(huán)的腦梗死計(jì)1分，有多發(fā)急性腦梗死病灶計(jì)1分，孤立皮質(zhì)腦梗死病灶計(jì)1分，既往TIA或腦梗死病史計(jì)1分，根據(jù)急性卒中Org 10 172治療試驗(yàn)(trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST)分型中大動(dòng)脈粥樣硬化型計(jì)1分，共6分。將RRE-90<2分認(rèn)定為低風(fēng)險(xiǎn)組，RRE-90≥2分認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)組。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)、韓國(guó)、巴西3個(gè)隊(duì)列的1 468例急性缺血性腦卒中病人的研究，結(jié)果顯示，累計(jì)90 d復(fù)發(fā)率為4.2%，復(fù)發(fā)病人的平均RRE-90評(píng)分為2.2分，RRE-90評(píng)分能夠識(shí)別低危和高危的病人，可以利用該評(píng)分分層對(duì)腦卒中病人進(jìn)行及早預(yù)防[29]。我國(guó)的一項(xiàng)研究對(duì)667例病人進(jìn)行90 d的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)病人(RRE-90≥4分)90 d腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是低風(fēng)險(xiǎn)病人(RRE-90≤4分)的3.406倍，證實(shí)RRE-90評(píng)分對(duì)腦卒中后病人復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)作用，病人RRE-90評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，并認(rèn)為RRE-90評(píng)分對(duì)有短暫癥狀腦卒中病人的預(yù)后和護(hù)理有幫助[30]。而且該研究將RRE-90評(píng)分與ABCD2評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，RRE-90評(píng)分AUC為0.681，ABCD2評(píng)分的AUC為0.546，結(jié)果表明RRE-90評(píng)分在短期腦卒中病人復(fù)發(fā)的評(píng)估方面比ABCD2評(píng)分有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。多項(xiàng)臨床研究表明，RRE-90對(duì)缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但需要精確的亞型和影像學(xué)評(píng)估。

2.2 影像學(xué)與臨床特點(diǎn)相結(jié)合的評(píng)估 Fu等[31]對(duì)481例TIA或輕度腦卒中病人進(jìn)行隨訪，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間55.6個(gè)月，在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上加入CT、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)形成ABCD2L2評(píng)分，對(duì)病人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，ABCD2評(píng)分的AUC為0.650，加入CT和TCD后AUC值提升至0.700，ABCD2L2評(píng)分可以作為對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)長(zhǎng)期預(yù)測(cè)的一種指標(biāo)。Amarenco等[32]將ABCD2評(píng)分和影像學(xué)相結(jié)合，對(duì)21個(gè)國(guó)家61個(gè)地區(qū)的4 789例病人進(jìn)行隨訪評(píng)估，腦部影像學(xué)顯示多發(fā)性梗死，ABCD2評(píng)分為6分或7分，以及大動(dòng)脈粥樣硬化均與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且22%復(fù)發(fā)性腦卒中病人ABCD2評(píng)分小于4分，而且存在可預(yù)防的潛在原因，如頸動(dòng)脈狹窄≥50%、心房顫動(dòng)等。但該項(xiàng)研究接下來4年的隨訪結(jié)果顯示，影像學(xué)在2～5年的腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)結(jié)果并不好[33]。2019年，Xi等[34]將ABCD2與MRI、磁共振血管成像(MRA)結(jié)合，預(yù)測(cè)192例TIA病人7 d的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，得出結(jié)論：ABCD2評(píng)分結(jié)合近端血管狹窄能夠提高TIA病人短期預(yù)測(cè)能力。2020年Zhang等[35]研究結(jié)果顯示，在對(duì)182例TIA病人進(jìn)行為期30 d的觀察后，與ABCD評(píng)分相比，ABCD評(píng)分結(jié)合MRI、DWI相比可以進(jìn)一步提高TIA后腦梗死預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

3 中醫(yī)對(duì)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

中醫(yī)藥在中風(fēng)病的治療和預(yù)防上具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的效果，中醫(yī)“治未病”理論是中醫(yī)預(yù)防中風(fēng)病的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)治未病理論來源于《素問·四氣調(diào)神大論》中：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，其核心指導(dǎo)思想就是未病先防。目前，中醫(yī)方面針對(duì)中風(fēng)病并沒有形成完整的預(yù)防體系，但已有相關(guān)研究將中醫(yī)體質(zhì)、證候、證素等納入研究范圍，探討與中風(fēng)病的相關(guān)性，建立完整的中醫(yī)預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。賈愛明等[36]對(duì)510例缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)可以作為中風(fēng)病復(fù)發(fā)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可以通過及時(shí)對(duì)兩種體質(zhì)病人易復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，來預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。除了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，中醫(yī)證候特征也是中風(fēng)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的另一種分層方式。張靜等[37]對(duì)3 322例缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行分析，將新發(fā)與復(fù)發(fā)的病人進(jìn)行中醫(yī)證候診斷的比較，結(jié)果表明，復(fù)發(fā)的缺血性中風(fēng)病人具有明顯的中醫(yī)證候特征，其中中醫(yī)證候要素中痰、瘀、氣虛是缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素。依據(jù)對(duì)中風(fēng)病人中醫(yī)特點(diǎn)的研究，有學(xué)者開始建立具有中醫(yī)特色的中風(fēng)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。王桂倩等[38]對(duì)1 384例首發(fā)缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上加入中醫(yī)體質(zhì)，建立以中醫(yī)體質(zhì)為理論依據(jù)的缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，其AUC值是0.766，不含有中醫(yī)體質(zhì)其AUC值為0.718，證明在常規(guī)腦卒中危險(xiǎn)因素中加入中醫(yī)體質(zhì)的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)效果更佳。郭海紅[39]將ESRS評(píng)分與中醫(yī)證型相結(jié)合對(duì)350例急性缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ESRS評(píng)分較高的病人屬風(fēng)痰瘀阻證、風(fēng)痰火亢證的較多(P<0.05)。通過這些研究不難發(fā)現(xiàn)臨床中完全可以將中醫(yī)的證素、體質(zhì)、證型等內(nèi)容加入現(xiàn)有危險(xiǎn)因素中，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確度，發(fā)揮中醫(yī)在疾病防控方面的優(yōu)勢(shì)。

4 小 結(jié)

目前應(yīng)用的多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型都是根據(jù)腦卒中臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、影像檢查等相關(guān)因素建立，雖然得到廣泛的應(yīng)用，但無論哪一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，都有其不足。而且這些模型都是以國(guó)外流行病學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，其發(fā)病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素占比、疾病進(jìn)展等方面與我國(guó)相比有較大的差異，所以此類模型在應(yīng)用時(shí)有一定的局限性。我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究目前處于起步階段，多數(shù)相關(guān)研究仍是以既往模型為基礎(chǔ)對(duì)國(guó)外模型的驗(yàn)證性研究，無法完全吻合我國(guó)腦卒中病人的特點(diǎn)。如何將這些模型更好地應(yīng)用于我國(guó)居民，仍然需要長(zhǎng)期、大樣本的對(duì)列研究進(jìn)行探索，使其優(yōu)化成適合我國(guó)腦卒中流行病學(xué)特點(diǎn)的評(píng)估模型。