■ 李東梅 高海東 趙延麗 馮 璇 韓磊祥

三級公立醫(yī)院是新冠疫情防控的重要單位，門診系統(tǒng)是醫(yī)院疫情防控的重要環(huán)節(jié)。在后疫情時代，傳統(tǒng)門診診療模式和患者就醫(yī)觀念正悄然發(fā)生改變，“平疫結(jié)合”的防控要求使門診系統(tǒng)面臨新的問題和挑戰(zhàn)，如何找到科學疫情防控與醫(yī)院平穩(wěn)運行的平衡點是各醫(yī)院不斷探索的焦點，構(gòu)建高質(zhì)量的門診質(zhì)量管理體系，是迎接新的機遇與挑戰(zhàn)，提升人民群眾就醫(yī)獲得感的重要手段[1]。經(jīng)文獻回顧，目前國內(nèi)外在疫情形勢下尚未建立規(guī)范的門診質(zhì)量管理評價指標體系，尤其缺乏后疫情時代的門診質(zhì)量管理的研究。質(zhì)量功能展開(quality function deployment，QFD)是一種以服務對象需求為導向的新型質(zhì)量管理模型，其核心思想是將用戶需求轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品或服務的質(zhì)量要素[2]。本研究以疫情防控為主線，以質(zhì)量安全為主體，結(jié)合質(zhì)量功能展開模型和理念，采用定性和定量相結(jié)合的方法，科學構(gòu)建后疫情時代門診質(zhì)量管理評價標準體系，為提升后疫情時代門診質(zhì)量管理水平提供新思路。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共10名。其中博士1名、碩士5名、本科4名，主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、副主任護師2名、主治醫(yī)師1名、主管護師2名、住院醫(yī)師1名、護師1名，工作年限為(15.20±8.86)年，均熟悉疫情防控及門診管理相關(guān)工作。所有參與本研究的醫(yī)、護、患者、家屬等均取得知情同意，符合倫理要求。

1.2 運用質(zhì)量功能展開模型提取質(zhì)量要素，初步擬定評價指標體系

小組成員首先運用文獻檢索、實地調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談等方式，每周隨機抽取門診就診患者30人及家屬30人，連續(xù)4周共240人，采用“一對一”直接觀察法，對診療過程進行實地查看[3]。就診結(jié)束后進行現(xiàn)場訪談，詢問疫情時期患者就醫(yī)感受、就診需求及建議，利用質(zhì)量功能展開工具逐層展開患者需求，將患者需求要素與質(zhì)量管理要素逐一對應匹配（表1），并將質(zhì)量要素轉(zhuǎn)化為指標條目，初步擬定后疫情時代醫(yī)院門診質(zhì)量管理評價指標體系，包含一級指標6個、二級指標20個和三級指標122個。形成第一輪專家函詢表，包含4個部分：①課題簡介，介紹課題的意義；②專家咨詢表，包括一級指標、二級指標、三級指標說明，重要性判斷，修改意見欄等；③專家一般情況信息，包括專家年齡、職稱、工作年限等；④專家權(quán)威程度調(diào)查表，包括專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。

表1 質(zhì)量功能展開應用表

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家遴選標準。三級公立醫(yī)院從事臨床或管理工作10年以上；本科及以上學歷；中級及以上職稱；自愿參加本研究，對本研究有一定興趣。

1.3.2 函詢方法。本研究采用Delphi法[4]，以親自遞送和發(fā)送電子郵件相結(jié)合的方式發(fā)放并回收2輪問卷，邀請專家對后疫情時代三級公立醫(yī)院門診全面質(zhì)量管理評價指標重要程度按照Likert 5級評分法（不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要依次計分1～5分）逐條評分，并提出刪減、增設及修改意見。第1輪函詢后，結(jié)合專家意見和評分進行分析、歸納和整理，將結(jié)果匿名反饋給專家組，再次請專家給出意見，再匯總、反饋，連續(xù)進行2輪，專家意見趨于穩(wěn)定結(jié)束函詢。以上2輪函詢參照指標篩選標準[5]，按照能同時滿足重要性賦值均值＞3.500、變異系數(shù)＜0.250的標準，且經(jīng)研究小組成員討論后對指標進行篩選和修改。

1.4 統(tǒng)計分析方法

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2010及SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計算各指標的均值、標準差、變異系數(shù)、權(quán)重及組合權(quán)重，計算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)，進行定量分析。本研究采用層次分析法和平均分配法確定各指標權(quán)重，對一級指標構(gòu)建判斷矩陣，二、三級指標采用平均分配法進行權(quán)重設置。

2 結(jié)果與分析

2.1 咨詢專家基本情況

全程參與咨詢的專家基本情況見表2。

表2 咨詢專家基本情況

2.2 專家積極性

以函詢問卷的有效回收率表示專家的積極系數(shù)[6]。本研究兩輪函詢均發(fā)放20份問卷，有效回收率均為100%。第一輪有15名專家提出修改意見，第二輪有4名專家提出意見。

2.3 專家權(quán)威程度

權(quán)威系數(shù)與專家的權(quán)威程度呈正比，權(quán)威系數(shù)在0.70以上就認為函詢結(jié)果可靠[7]。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.853和0.905。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall'W）來衡量專家意見的協(xié)調(diào)程度，肯德爾和諧系數(shù)W為0～1，W越大，表明專家的協(xié)調(diào)程度越好[8]。本研究經(jīng)兩輪函詢后所得協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗，見表3。

表3 各級指標專家意見的Kendall'W與顯著性檢驗

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1輪專家函詢。第1輪專家函詢一級指標的重要性賦值均數(shù)為4.400～4.950，變異系數(shù)為0.044～0.232，權(quán)重為0.157～0.177；二級指標的重要性賦值均數(shù)為4.300～4.950，變異系數(shù)為0.044～0.233，權(quán)重為0.187～0.508，組合權(quán)重為0.0324～0.0798；三級指標的重要性賦值均數(shù)為4.250～5.000，變異系數(shù)為0.000～0.296，權(quán)重為0.060～0.518，組合權(quán)重為0.0023～0.0271。

2.5.2 第2輪專家函詢。第2輪專家函詢一級指標的重要性賦值均數(shù)為4.00～4.95，變異系數(shù)為0.044～0.194，權(quán)重為0.070～0.313；二級指標的重要性賦值均數(shù)為4.00～5.00，變異系數(shù)為0.000～0.164，權(quán)重為0.193～0.527，組合權(quán)重為0.016 8～0.085 3；三級指標的重要性賦值均數(shù)為4.10～5.00，變異系數(shù)為0.000～0.222，權(quán)重為0.049～0.514，組合權(quán)重為0.0029～0.0202。最終形成包含一級指標6個，二級指標20個，三級指標133個的指標體系。

2.6 權(quán)重設置結(jié)果

2.6.1 一級指標權(quán)重設置。基于層次分析法[9]和專家評分法，根據(jù)第2輪專家咨詢中一級指標的重要性賦值均數(shù)構(gòu)造判斷矩陣，計算λmax=6.233，一致性指標CI=0.047，隨機一致性比率CR=0.037＜0.1，對比矩陣有滿意的一致性。最終確定一級指標權(quán)重分配為門診業(yè)務運行∶門診疫情防控∶門診質(zhì)量安全∶門診服務流程∶門診工作效率∶門診工作滿意度=0.070∶0.313∶0.249∶0.173∶0.112∶0.083。

2.6.2 二級、三級指標權(quán)重設置。采用平均分配法計算指標權(quán)重。二級指標權(quán)重為0.193～0527，三級指標權(quán)重為0.049～0.514。本指標體系共包括三級指標，以第三級指標作為門診質(zhì)量管理評價的具體評價指標，因此需要計算第三級指標相對于總指標的組合權(quán)重，計算方法為Wi=W1×W2×W3，W1為一級指標的權(quán)重，W2為該一級指標下設的二級指標權(quán)重，W3為該二級指標下設的三級指標權(quán)重，三者的乘積就是該三級指標的組合權(quán)重[10]，見表4。

表4 門診全面質(zhì)量管理評價一、二級指標專家函詢結(jié)果（第二輪，n=20）

3 討論

3.1 后疫情時代三級公立醫(yī)院門診全面質(zhì)量管理評價指標體系構(gòu)建的創(chuàng)新性與可靠性

本研究構(gòu)建的質(zhì)量管理體系有別于一般意義上的“質(zhì)量管理”，包含疫情防控、質(zhì)量安全、服務流程、滿意度、業(yè)務運行、工作效率等多維度。突發(fā)的疫情應對使醫(yī)院門診管理工作遇到前所未有的挑戰(zhàn)，也為門診的系統(tǒng)化質(zhì)量管理提供了機遇。本研究創(chuàng)新性地把三級公立醫(yī)院公共衛(wèi)生突發(fā)事件應對與門診基礎質(zhì)量安全管理進行有機融合，在文獻分析、實地調(diào)研和專家半結(jié)構(gòu)化訪談的基礎上，應用新型管理工具質(zhì)量功能展開模型逐層展開患者需求，匹配質(zhì)量要素，定性分析三級公立醫(yī)院后疫情時代門診質(zhì)量評價主要指標，通過定性與定量相結(jié)合的方式，構(gòu)建了后疫情時代下以患者需求為導向的三級公立醫(yī)院門診醫(yī)療服務質(zhì)量評價指標體系。

指標權(quán)重的設置綜合運用層次分析法和平均分配法，兩種方法利弊互補，增加結(jié)果可靠性。一級指標一致性檢驗隨機一致性比率CR＜0.1，表明構(gòu)建的判斷矩陣一致性較好[11]。本研究進行2輪函詢，問卷有效回收率均為100%，第1輪函詢共有15名（75%）專家提出70條書面修改意見，第2輪函詢共有4名（20%）專家共提出10條書面修改意見，說明專家參與研究的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.853，且專家的工作內(nèi)容和研究方向涵蓋了本研究涉及的各個領域，其中18名（90%）專家具有超過8年的門診行政管理年限，臨床實踐經(jīng)驗豐富，專家意見的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.231～0.410，且P均＜0.001，體現(xiàn)專家評分的一致性較好，充分保證函詢結(jié)果的可靠性。

3.2 后疫情時代三級公立醫(yī)院門診全面質(zhì)量管理評價指標體系的內(nèi)容分析

通過兩輪專家函詢，本研究最終形成完善的三級公立醫(yī)院門診全面質(zhì)量管理評價指標體系。其中，門診疫情防控的權(quán)重系數(shù)最高為0.313，說明專家一致認為疫情防控是醫(yī)院有序運行的基石。門診質(zhì)量安全權(quán)重系數(shù)為0.249，位居第二位，質(zhì)量安全是醫(yī)院生存的底線、紅線，任何創(chuàng)新與發(fā)展都是基于安全的基礎上，全面有效的質(zhì)量改善是推進門診質(zhì)量不斷提高的源動力[12]。門診服務流程權(quán)重系數(shù)為0.173，門診工作效率權(quán)重系數(shù)為0.112，分別居第三、第四位，專家認為，現(xiàn)代快節(jié)奏的工作生活環(huán)境下，患者希望在最短的時間內(nèi)得到最優(yōu)的醫(yī)療服務，流程的優(yōu)化和效率的提升是醫(yī)院保持或提高運營節(jié)奏的基礎，也是患者就醫(yī)體驗的重要影響因素[13]。門診工作滿意度權(quán)重系數(shù)為0.083，位居第五位，醫(yī)院內(nèi)部、外部相結(jié)合的滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)能真實全面體現(xiàn)患者的需求，是醫(yī)院以患者為中心進行持續(xù)管理改進及持續(xù)服務提升的有效依據(jù)。居于第六位的是門診業(yè)務運行，權(quán)重系數(shù)為0.070，新形勢下門診管理應兼顧疫情防控與質(zhì)量安全，同時密切關(guān)注國家政策導向?qū)I(yè)務運行數(shù)據(jù)的影響。

3.3 后疫情時代三級公立醫(yī)院門診全面質(zhì)量管理評價指標體系的應用前景

3.3.1 為三級公立醫(yī)院后疫情時代門診綜合培訓體系的構(gòu)建提供理論依據(jù)。門診是患者就診的第一站，是醫(yī)院面向社會、面向患者提供醫(yī)療服務的重要窗口[14]。疫情改變了門診的工作流程與秩序，國家、省、市政策亦不斷更新，更需有效地進行系統(tǒng)培訓執(zhí)行與落地，門診質(zhì)量管理評價指標的建立為門診的綜合培訓體系提供了理論依據(jù)，建立培訓體系應關(guān)注每個層級指標點，可有的放矢地突出培訓重點，以提高培訓效果。

3.3.2 為三級公立醫(yī)院探索后疫情時代進一步改善提升醫(yī)療服務指明方向。醫(yī)院在疫情期間推出的智慧流調(diào)、智慧門禁系統(tǒng)、預約診療服務、互聯(lián)網(wǎng)+延伸服務、微信互動平臺、遠程醫(yī)療以及全國健康碼數(shù)據(jù)平臺等均是信息化、數(shù)字化手段，如何在推進信息化的同時，兼顧老年人、殘疾人、孕婦、兒童等特殊人員的需求，以及如何將人文關(guān)懷貫穿就診始終，是每個醫(yī)療機構(gòu)面臨的重要問題。門診疫情防控和門診服務流程下屬二、三級指標均關(guān)注到上述每個環(huán)節(jié)點及重點提升內(nèi)容，為三級公立醫(yī)院探索在疫情防控形勢下進一步改善提升醫(yī)療服務指明方向。

3.3.3為三級公立醫(yī)院后疫情時代門診全面質(zhì)量管理績效考核指標庫的構(gòu)建提供重要參考。門診全面質(zhì)量管理評價指標體系清楚全面地體現(xiàn)了后疫情時代門診管理的特征與重點，可幫助門診管理者對門診工作進行360度績效考評。以體系中三級指標作為“量尺”，轉(zhuǎn)化為可數(shù)據(jù)量化的科學評價指標，由門診質(zhì)量考核組來綜合評價門診各科室的工作質(zhì)量。綜合考核評價結(jié)果作為醫(yī)院全面質(zhì)量管理績效考核的一個重要參考維度。

4 結(jié)語

本研究初步構(gòu)建了后疫情時代三級公立醫(yī)院建立門診全面質(zhì)量管理評價指標體系，指標的構(gòu)建以患者體驗為中心、充分考慮醫(yī)療的系統(tǒng)性與連續(xù)性，以及三級醫(yī)院功能定位的落實，構(gòu)建方法科學、完整，并具有理論和實踐意義，但同時也存在自身局限性。本研究入選的函詢專家僅限定在山東省內(nèi)，存在地域偏移。另外，構(gòu)建的指標體系尚處于理論階段，未對指標計算公式及收集方法進行定義、實測。在后續(xù)研究中將進一步驗證指標體系的臨床應用，繼而不斷完善改進，形成“構(gòu)建-驗證-實踐-改進-再構(gòu)建”質(zhì)量管理閉環(huán)鏈，真正實現(xiàn)研究成果的有效轉(zhuǎn)化，為三級公立醫(yī)院門診質(zhì)量評價及提升提供借鑒，為管理者提供新思路。