劉玉萍，苗若楠

常州市第一人民醫(yī)院，江蘇213000

惡性血液病是機(jī)體造血系統(tǒng)異常的惡性腫瘤，包括急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等多種疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐年增加，臨床對(duì)惡性血液病治療的常用治療方案有化學(xué)藥物治療、標(biāo)靶治療及免疫治療等[1]，其中化學(xué)藥物治療是最常見(jiàn)的治療方法[2]，化療會(huì)使病人骨髓造血功能受到嚴(yán)重抑制，導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、出血、感染等并發(fā)癥，其中肛周感染是化療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于肛周本身的特殊解剖結(jié)構(gòu)，肛周及直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或者周圍間隙局部極易污染[3-4]，肛周感染發(fā)病率高達(dá) 6.7%～36.6%。且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)31%[5]，病人發(fā)生肛周感染后肛周黏膜會(huì)出現(xiàn)紅腫熱痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身感染癥狀，不僅影響治療效果，同時(shí)延長(zhǎng)了病人住院天數(shù)，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致死亡。本研究觀察肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷和1∶5 000高錳酸鉀稀釋液坐浴2種方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月-2021年10月于常州市第一人民醫(yī)院血液科接受治療，且符合標(biāo)準(zhǔn)的100例惡性血液病化療病人為研究對(duì)象。其中，急性白血病52例，骨髓增生異常綜合征27例，多發(fā)性骨髓瘤21例，按化療時(shí)間先后排序分為兩組，每組50例。對(duì)照組中男32例，女18例；年齡 18～70(51.3±6.35)歲。研究組中男33例，女17例；年齡 30～70(53.26±7.09)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性血液病病人化療后外周血白細(xì)胞數(shù)低于1.0×109/L或中性粒細(xì)胞值低于0.5×109/L[6]；②無(wú)精神疾患且配合者；③病人和家屬對(duì)本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療后外周血中性粒細(xì)胞數(shù)高于1.0×109/L，低于4.0×109/L，②碘伏、高錳酸鉀過(guò)敏者；③化療前已有肛周疾病病人；④中途自動(dòng)出院者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

予常規(guī)護(hù)理和高錳酸鉀稀釋液[7-8]坐浴治療。護(hù)理方案：①常規(guī)護(hù)理。評(píng)估病人心理狀態(tài)、藥物過(guò)敏史、飲食、排便習(xí)慣、肛周情況，與病人交流溝通，關(guān)注病人心理狀態(tài)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)病人不同文化層次進(jìn)行宣教，宣教形式多樣化[9]，詳細(xì)介紹骨髓抑制期肛周感染的危害性，使他們認(rèn)識(shí)到肛周感染防護(hù)的重要性，積極配合。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，查看病人每餐飲食結(jié)構(gòu)是否均衡、營(yíng)養(yǎng)情況[10]，食用富含維生素，的新鮮蔬菜、水果，以及增加腸蠕動(dòng)的粗纖維糙米、豆類等易消化食物,適當(dāng)進(jìn)食如蜂蜜、芝麻油等潤(rùn)腸通便食物，當(dāng)血生化示白蛋白低于30 g時(shí)，鼓勵(lì)多食高蛋白飲食，增強(qiáng)肛周皮膚屏障作用。注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉反復(fù)刺激肛周黏膜。另外，病人化療后臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，排便習(xí)慣改變，便秘，大便干結(jié)，用力排便會(huì)出現(xiàn)痔瘡、肛裂、肛周黏膜破損出血等，易引起肛周感染[11]。根據(jù)病情可指導(dǎo)病人床上適當(dāng)活動(dòng)，按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便后選擇柔軟舒適廁紙及濕紙巾點(diǎn)狀擦拭肛周，清洗干凈，勤換棉布內(nèi)衣褲，對(duì)出現(xiàn)痔瘡、肛裂病人應(yīng)用痔瘡栓，必要時(shí)使用緩瀉劑，保持大便通暢。指導(dǎo)病人每日早中晚做提肛運(yùn)動(dòng)，改善局部血液循環(huán)。②操作流程。配制1∶5 000高錳酸鉀稀釋液，注入坐浴架上的坐浴盆中，病人脫褲至膝露臀后坐在坐浴盆中，浸泡臀部。每天早、晚各進(jìn)行1次，每次進(jìn)行20 min。

1.2.2 研究組

應(yīng)用肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷，此濕熱敷貼系我院科研團(tuán)隊(duì)研發(fā)，并獲國(guó)家實(shí)用新型專利。護(hù)理方案：①成立肛周感染管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)1人、責(zé)任組長(zhǎng)1人、責(zé)任護(hù)士3人共5人組成。制定肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷標(biāo)準(zhǔn)流程，錄制視頻，進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，考核達(dá)標(biāo)后上崗操作，責(zé)任護(hù)士實(shí)施操作、收集資料，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)督查落實(shí)情況。②科室制定肛周情況查檢表、肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷告知書(shū)，掛于床尾，每日記錄。不良事件統(tǒng)計(jì)表、滿意度調(diào)查表放于護(hù)士站存檔保管。③肛周護(hù)理操作流程和督查措施。病人側(cè)臥位，家屬用溫水毛巾清洗干凈肛周皮膚，責(zé)任護(hù)士先查體后撕開(kāi)肛周碘伏濕熱敷貼包裝，取出肛周碘伏濕熱敷貼貼敷于肛周，每次10 min，每天上午、下午各1次，便后增加1次。責(zé)任護(hù)士通過(guò)問(wèn)診、肛門指檢、數(shù)字疼痛評(píng)分表等方法評(píng)估肛周皮膚黏膜情況，評(píng)估有無(wú)紅腫熱痛、皮膚脫皮破損等情況，重視傾聽(tīng)病人的主訴，肛周黏膜有無(wú)潮濕感，及早發(fā)現(xiàn)感染，每天記錄于床尾肛周情況查檢表，執(zhí)行2周左右。每天床邊交接班時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查措施落實(shí)情況，防止發(fā)生偏倚。④常規(guī)護(hù)理與對(duì)照組相同。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo)

1.3.1 肛周感染程度和肛周局部不良反應(yīng)發(fā)生率

責(zé)任護(hù)士每天觀察肛周皮膚黏膜情況，記錄肛周感染嚴(yán)重程度和肛周局部不良反應(yīng)發(fā)生情況，當(dāng)白細(xì)胞數(shù)高于1.0×109/L或中性粒細(xì)胞值高于0.5×109/L時(shí)終止試驗(yàn)，肛周感染程度發(fā)生率=(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度肛周感染程度例數(shù))/總例數(shù)×100%，肛周局部不良反應(yīng)發(fā)生率=肛周異常例數(shù)/總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)肛周感染的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]：0度為病人肛周皮膚正常，肛門黏膜清潔干燥、無(wú)紅腫現(xiàn)象；Ⅰ度為病人肛門周圍皮膚硬結(jié)黏膜紅腫，大便時(shí)疼痛出血；Ⅱ度為病人肛門周圍皮膚紅腫熱痛或皮膚干裂直徑<0.5 cm。Ⅲ度為病人肛門周圍皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛或皮膚干裂直徑>0.5 cm伴膿腫。

1.3.2 不良事件發(fā)生率

責(zé)任護(hù)士查閱科室自制記錄的不良事件統(tǒng)計(jì)表，病人不良事件發(fā)生率=(受涼感冒例數(shù)+跌倒例數(shù) +燙傷例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 護(hù)理滿意度

病人出組時(shí)填寫(xiě)科室自制的預(yù)防肛周感染護(hù)理措施的滿意度調(diào)查表，該量表包括操作流程、護(hù)士服務(wù)、健康教育、環(huán)境、衣褲潮濕等10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)均有滿意、較滿意、不滿意標(biāo)準(zhǔn)，滿意計(jì)5分、較滿意計(jì)4分和不滿意計(jì)1分。總分100分，護(hù)理滿意度 =(滿意例數(shù)+ 較滿意例數(shù)) /總例數(shù)×100%，得分越高，表示護(hù)理滿意度越高。經(jīng)檢驗(yàn)，量表信度Cronbach′s α系數(shù)為0.763。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入IBMSPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量用Z值表示。定性資料采用雙向無(wú)序分類資料比較，采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)理論頻數(shù)情況，取值采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，部分理論頻數(shù)小于5 選擇Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛周感染程度發(fā)生情況 (見(jiàn)表1)

表1 兩組肛周感染程度發(fā)生情況

2.2 肛周局部不良反應(yīng)(見(jiàn)表2)

表2 兩組肛周局部不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.3 不良事件發(fā)生率(見(jiàn)表3)

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較

2.4 對(duì)護(hù)理滿意度 (見(jiàn)表4)

表4 兩組對(duì)護(hù)理滿意度比較

3 討論

惡性血液病病人由于疾病本身特點(diǎn)，化療后常并發(fā)各種并發(fā)癥，到骨髓抑制期更加危險(xiǎn)，易并發(fā)肛周感染，處理不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)發(fā)生全身感染導(dǎo)致敗血癥。肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷可有效降低惡性血液病化療病人骨髓抑制期肛周感染發(fā)生率，降低死亡率[13-15]。

肛周碘伏濕熱敷貼主要成分為碘伏溶液[16]，是一種廣譜消毒劑，對(duì)創(chuàng)面組織及皮膚黏膜的刺激性小，不易揮發(fā)，表面具有活性劑，形成一層保護(hù)膜，使碘充分發(fā)揮其消毒作用，使用后無(wú)明顯過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌以及芽孢等均具有較強(qiáng)的殺滅作用，對(duì)于外科感染傷口具有良好的應(yīng)用效果，說(shuō)明碘伏有抗感染作用，對(duì)肛周感染有同樣治療效果，與張燕等[17]的聚維酮碘研究結(jié)果類似，無(wú)Ⅲ度肛周感染發(fā)生。

肛周碘伏濕熱敷貼不同于普通肛門用敷貼，具有對(duì)肛門內(nèi)側(cè)和肛周的消炎及加熱的作用；固定在肛周牢固，不易脫落，使用方便，便于攜帶。利用暖寶寶自行發(fā)熱原理對(duì)整個(gè)敷貼進(jìn)行加熱處理，敷貼表面恒溫控制在30～40 ℃，使得敷貼上的碘伏藥液更快地釋放和被吸收，其有支撐體、防滑塊和連接棉層3部分的組成，連接棉上的碘伏藥液對(duì)肛周進(jìn)行消炎和治療，支撐體上碘伏藥液將對(duì)病人的肛門內(nèi)側(cè)進(jìn)行消炎和治療，支撐體的外側(cè)設(shè)置有防滑塊，可使得棉層的表面形成凹凸?fàn)畹慕Y(jié)構(gòu)，增加棉層與肛門處的摩擦力，防止支撐體表面過(guò)于光滑而容易脫出，支撐體的上端呈錐形結(jié)構(gòu)，使得支撐體塞進(jìn)肛門，不僅作用于肛周皮膚黏膜，還作用于肛門內(nèi)側(cè)的消炎，在肛周表面形成殺菌保護(hù)膜，從而減少病人肛周的病原菌復(fù)制繁殖，達(dá)到殺滅各種細(xì)菌、真菌等消炎作用。與謝彩琴等[18]的康復(fù)新液濕敷研究結(jié)果類似，對(duì)防治肛周感染同樣有效。

本研究結(jié)果顯示，肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷明顯優(yōu)于高錳酸鉀坐浴，可減少跌倒、受涼感冒、燙傷等不良事件的發(fā)生率，其優(yōu)勢(shì)為：①與高錳酸鉀坐浴相比，無(wú)需專用坐浴架和坐浴盆，無(wú)需配制藥液，溫度恒溫，操作簡(jiǎn)單易行；②病人無(wú)需下床，只需側(cè)臥位10 min，貼敷時(shí)間短，敷完后數(shù)分鐘內(nèi)肛周局部能保持干燥；③無(wú)嚴(yán)格環(huán)境要求，隱私保護(hù)；④一次性使用用物少，降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑤高錳酸鉀坐浴時(shí)間長(zhǎng)，起身會(huì)出現(xiàn)眩暈、心悸等不適，增加跌倒、受涼感冒、燙傷等風(fēng)險(xiǎn)，貧血乏力明顯者不適用；而肛周碘伏濕熱敷貼適用所有病人。

肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷防治肛周感染顯著有效，病人不適主訴減少，避免了負(fù)面情緒，心情舒暢，舒適度提高，樂(lè)于接受配合，減少了住院醫(yī)療費(fèi)用支出，醫(yī)患關(guān)系更融洽，病人滿意度明顯提高。減輕了護(hù)士的工作量，節(jié)約了人力、物力,節(jié)省了時(shí)間。

4 小結(jié)

肛周碘伏濕熱敷貼濕熱敷可降低惡性血液病化療病人骨髓抑制期肛周感染發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量，節(jié)約護(hù)理成本，縮短病人住院天數(shù)，提高了護(hù)士對(duì)肛周感染的防控認(rèn)知，但目前研究樣本量有限，隨著樣本量擴(kuò)大及研究的深入，對(duì)肛周感染防控的治療效果仍有較大的提升空間。