殷文慧，何淑萍，王幼芳，呂曉云

廣州市紅十字會醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院，廣東510000

全球每年有1 790萬人病亡原因?yàn)樾难芗膊?，其?40萬人死于冠心病(coronary heart disease，CHD)[1]。截至2018年我國冠心病病人達(dá)1 100萬人，死亡率達(dá)113/10萬，且冠心病發(fā)病率逐年上升[2]。冠心病病情持續(xù)時間久，長期堅(jiān)持用藥易使病人產(chǎn)生抵觸心理。調(diào)查顯示，在住院治療的冠心病病人中，約有1/2的病人伴有程度不一的焦慮或/和抑郁癥狀[3-4]，而病人抵觸情緒的存在在一定程度上可誘發(fā)病人軀體障礙[5]、不良心血管事件的發(fā)生[6]。為此，關(guān)注冠心病病人的負(fù)性情緒并及時給予積極干預(yù)尤為重要。運(yùn)動干預(yù)是合理管控冠心病病人防止心血管事件發(fā)生的重要措施。李月紅等[7]報(bào)道顯示，單純的抗阻運(yùn)動或同時聯(lián)合有氧運(yùn)動在冠心病病人的康復(fù)治療上具有積極促進(jìn)作用。本研究采用雙心醫(yī)學(xué)結(jié)合抗阻訓(xùn)練對冠心病病人進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2020年3月—2021年7月在我院接受治療的103例冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心血管內(nèi)科疾病診療指南(第3版)》[8]中冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲，精神、聽力正常；③有正常的閱讀、溝通能力；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟實(shí)質(zhì)性病變或合并有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等其他疾??；③入組前4周內(nèi)受過重大刺激者。入選病例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組。對照組51例中，男28例，女23例；年齡(50.01±6.74)歲；糖尿病22例，高血壓病26例，吸煙史32例，飲酒史29例；初中及以下文化程度18例，高中 20例，?？萍耙陨?3例。聯(lián)合組52例中，男25例，女 27 例；年齡(49.81±4.51)歲；糖尿病23例，高血壓病29例，吸煙史30例，飲酒史25例；初中及以下文化程度20例，高中17例，?？萍耙陨?15例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究參考相關(guān)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)以及以往研究經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)樣本量公式：n1=n2=(tα+tβ)×2s2/δ2，α=0.05，得出每組需至少50例，即共需至少100例參加研究，考慮到研究過程中可能的失訪率，研究將增加不少于計(jì)算值15%的樣本量，最終研究選取120例研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表及入組時間順序，將病人隨機(jī)分為對照組和聯(lián)合組。對照組60例，5例失訪，4例因中途更改治療或干預(yù)方案予以剔除，共51例完成觀察；聯(lián)合組60例，6例中途失訪，2例更改治療或干預(yù)方案予以剔除，共52例完成臨床觀察。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院當(dāng)天，由護(hù)理人員以宣傳手冊形式向病人介紹疾病知識、病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度等，使病人盡快適應(yīng)病人角色。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助其做好各項(xiàng)檢查，告知注意事項(xiàng)，密切觀察病情，若出現(xiàn)異常，立即向主治醫(yī)師匯報(bào)。根據(jù)病人病情給予膳食指導(dǎo)，定制個性化的膳食食譜，促進(jìn)消化功能改善，降低不良事件的發(fā)生。做好病人用藥管理，指導(dǎo)其按時、按劑量服藥，耐心解答病人藥物治療過程的疑問，并密切觀察病人用藥后出現(xiàn)的不適表現(xiàn)，囑病人主動說出不適癥狀，積極解決。加強(qiáng)與病人及主要照顧者間的交流，做好疾病知識宣教及心理安慰，幫助病人樂觀對待病情，改善預(yù)后。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予雙心醫(yī)學(xué)模式結(jié)合抗阻訓(xùn)練。具體如下：

1.2.1 雙心醫(yī)學(xué)模式干預(yù)

①疾病教育：根據(jù)病人文化程度、年齡、對冠心病的了解程度等，對病人進(jìn)行冠心病專項(xiàng)教育，使病人了解疾病的相關(guān)定義、病情分級及自己所處疾病的程度，告知病人治療方式、可能的并發(fā)癥、應(yīng)對措施、高危誘發(fā)因素等，使病人心理有防范準(zhǔn)備，同時糾正病人的錯誤認(rèn)識，提高遵醫(yī)囑性。②個體化心理干預(yù)：入院后，在心理醫(yī)生指導(dǎo)下依據(jù)病人狀況制定具有針對性的心理支持措施。每周由心理醫(yī)生通過線上或線上線下相結(jié)合的方式為病人提供支持、鼓勵、安慰、疏導(dǎo)等心理干預(yù)，每次溝通時間為20 min。而對于負(fù)性情緒明顯的病人，可針對性給予面對面訪談，以了解不良情緒的誘因，并實(shí)施個體化管理。③放松訓(xùn)練：包括在正念指導(dǎo)下進(jìn)行正念行走、正念呼吸、正念冥想，同時指導(dǎo)病人正確的縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、音樂放松訓(xùn)練，協(xié)助病人放松全身肌肉。④增加家庭支持：囑主要照顧者及家屬成員要多與病人交流，評估病人的心理狀態(tài)，分析對病人心理產(chǎn)生負(fù)性影響的因素，如對醫(yī)療花費(fèi)的擔(dān)憂、缺少兒女陪伴、對手術(shù)治療的擔(dān)憂、對術(shù)后康復(fù)的擔(dān)憂、對家人造成負(fù)擔(dān)等，然后根據(jù)相關(guān)因素進(jìn)行個性化對待處理，對病人家屬進(jìn)行疾病照顧及心理健康教育，告知其子女、愛人陪伴對冠心病及治療后恢復(fù)的積極影響，指導(dǎo)病人家屬科學(xué)陪護(hù)，并鼓勵病人與醫(yī)護(hù)人員協(xié)同引導(dǎo)病人走出心理困惑，提高其治療信心。

1.2.2 抗阻訓(xùn)練

①制定運(yùn)動方案：參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)制定運(yùn)動方案。運(yùn)動時間：前4周，進(jìn)行8～12次，每次30 min；5～12周時，每周3次，每次40 min。共干預(yù)12周(3個月)。前1～9次的訓(xùn)練在護(hù)士的指導(dǎo)及監(jiān)督下完成(已出院的病人來院進(jìn)行)，10次及之后的訓(xùn)練采取在家中進(jìn)行的形式，家庭訓(xùn)練期間采取視頻錄制的方式延續(xù)運(yùn)動依從性及動作的規(guī)范。②有氧運(yùn)動：主要采取快步行走的方式訓(xùn)練，運(yùn)動時間為10 min，每次2組，組間休息1 min后再進(jìn)行下一組練習(xí)。③抗阻訓(xùn)練：運(yùn)動工具選擇彈力帶、沙包、啞鈴等。在第1周、第5周、第9周開始訓(xùn)練前，由責(zé)任護(hù)士對病人單次所承受的最大負(fù)荷(1 RM)進(jìn)行評定，合理設(shè)置運(yùn)動強(qiáng)度。運(yùn)動部位選擇肱二頭肌、肱三頭肌、股三頭肌、縫匠肌及胸部、腹部和背部肌肉。前4周，運(yùn)動強(qiáng)度設(shè)置為29%1 RM，共10個動作；在第5周～第8周時，運(yùn)動強(qiáng)度取31%1 RM，共10個動作；第9周～第12周時，運(yùn)動強(qiáng)度取60%1 RM，共6個動作，每組運(yùn)動均持續(xù)3次循環(huán)，每個動作均持續(xù)3 s，組間均休息1 min。如發(fā)生不適時則停止訓(xùn)練。

兩組均干預(yù)12周，出院后由責(zé)任護(hù)士通過電話、微信與病人或家屬溝通，保證病人護(hù)理干預(yù)的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理應(yīng)激反應(yīng)

焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]包括20個條目，采用1～4級評分，5個條目反向計(jì)分，標(biāo)準(zhǔn)分為20個條目得分之和×1.25。焦慮程度根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)得分進(jìn)行程度分級，50～59分為輕度；60～69分為中度；≥70分為重度。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.803。

抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]包括20個條目，采用1～4級評分，10個條目反向計(jì)分，計(jì)分方式及程度分級同SAS量表，53～62分為輕度；63～72分為中度；>72分為重度。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.814。

1.3.2 組織微循環(huán)指標(biāo)

干預(yù)前后采用心血管檢測儀檢測微循環(huán)半更新率(ALK)、平均微循環(huán)滯留時間(TM)、微循環(huán)半更新時間(ALT)等組織微循環(huán)指標(biāo)變化[10]。同時觀察兩組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)變化。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(Chinese Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC)[11]進(jìn)行評價(jià)，該問卷分為體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理、工作人際狀況6個項(xiàng)目，總得分最高154分，最低0分，其中0～68分為生活質(zhì)量略差；>68～84分為生活質(zhì)量一般；>84～120分為生活質(zhì)量處于中等水平；>120～154分為生活質(zhì)量非常好。分?jǐn)?shù)越高表明生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率(見表1)

表1 兩組血壓、心率比較

2.2 焦慮、抑郁評分(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較 單位：分

2.3 組織微循環(huán)狀況(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后組織微循環(huán)狀況比較

2.4 生命質(zhì)量(見表4)

表4 兩組病人CQQC評分比較 單位：分

3 討論

冠心病病人廣泛存在憂郁、恐懼、失眠等心理應(yīng)激反應(yīng)，同時病人機(jī)體代謝率下降、耗氧量缺乏，易誘發(fā)心血管意外事件[12-15]，并降低病人生活質(zhì)量[16]。為此，減輕冠心病病人焦慮、抑郁情緒，改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)生活質(zhì)量提高是保障冠心病病人長期預(yù)后的重中之重。

3.1 雙心醫(yī)學(xué)模式結(jié)合抗阻訓(xùn)練可有效改善冠心病病人的焦慮、抑郁情緒

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，冠心病病人均存在較嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，這與以往報(bào)道[17-18]一致。而干預(yù)后兩組焦慮、抑郁評分均較治療前有不同程度的減輕，且聯(lián)合組兩項(xiàng)評分均低于對照組(P<0.05)。提示雙心醫(yī)學(xué)模式結(jié)合抗阻訓(xùn)練能夠改善病人的不良情緒。分析可能原因是傳統(tǒng)干預(yù)模式中往往沒有過多重視病人的心理因素，而雙心醫(yī)學(xué)模式通過疾病教育、個性化心理干預(yù)、放松訓(xùn)練、增加家庭支持等雙心護(hù)理措施，以病人為中心點(diǎn)，通過發(fā)散式的心理支持手段，使病人對自身疾病有一個正確、積極、深入的認(rèn)識，強(qiáng)化自身行為[19]；通過增加社會支持，讓病人深切感受到親人及朋友的熱切關(guān)愛，從而消除不良心理反應(yīng)，樂觀面對疾病。而抗阻訓(xùn)練通過增加病人身體機(jī)能，促進(jìn)心功能改善，進(jìn)而也對病人不良情緒發(fā)揮積極影響。

3.2 雙心醫(yī)學(xué)模式結(jié)合抗阻訓(xùn)練可有效改善冠心病病人的組織微循環(huán)指標(biāo)

微循環(huán)是人體循環(huán)系統(tǒng)的末梢通道，是細(xì)胞與內(nèi)環(huán)境物質(zhì)交換的重要場所。對于冠心病病人，當(dāng)每分耗氧達(dá)到靜息狀態(tài)2倍時，機(jī)體應(yīng)激進(jìn)行無氧代謝，進(jìn)而降低病人運(yùn)動耐量及生命質(zhì)量。而適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動對冠心病病人的運(yùn)動耐量及生命質(zhì)量有積極影響。本研究顯示，干預(yù)后聯(lián)合組ALK高于對照組，TM、ALT低于對照組(P<0.05)。這可能是由于抗阻干預(yù)增強(qiáng)了相關(guān)肌力，進(jìn)而提高微循環(huán)灌注量，提升組織細(xì)胞的攝氧能力，改善機(jī)體微循環(huán)[20]。目前，臨床上就抗阻訓(xùn)練對病人組織微循環(huán)發(fā)揮的積極改善作用機(jī)制還未明確，但考慮可能與毛細(xì)血管括約肌活動增加和血管功能提升有關(guān)。同時雙心醫(yī)學(xué)模式可能通過改善焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，避免血管收縮，下調(diào)血壓及心率，減輕心臟收縮時壓力等，從而發(fā)揮改善病人微循環(huán)的作用。

3.3 雙心醫(yī)學(xué)模式結(jié)合抗阻訓(xùn)練可有效改善冠心病病人的生命質(zhì)量

生活質(zhì)量是綜合反映慢性疾病病人在生理、心理及社會功能等方面的常用指標(biāo)，冠心病病人多伴有較低的生活質(zhì)量。干預(yù)后，聯(lián)合組病人CQQC量表各項(xiàng)評分均高于對照組，表明雙心醫(yī)學(xué)模式結(jié)合抗阻訓(xùn)練有助于改善病人的生命質(zhì)量。這可能是由于雙心醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施從根本上引導(dǎo)病人消除焦慮、抑郁情緒，同時通過減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌，減少兒茶酚胺分泌，喚醒副交感神經(jīng)的興奮性，使病人達(dá)到全身心的放松[21]?？棺栌?xùn)練通過提升人體肌肉的代謝速率，進(jìn)而增加骨骼肌力量[22]，同時對心功能的改善發(fā)揮正向促進(jìn)作用，使病人感到全身舒適，心情愉悅，減輕心理壓力，改善心功能，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

雙心醫(yī)學(xué)模式結(jié)合抗阻訓(xùn)練能夠改善病人的焦慮、抑郁情緒，改善組織微循環(huán)狀態(tài)，提升病人的生命質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足，如納入的研究對象數(shù)量較少，研究周期較短，且均在本院完成，仍需要在后續(xù)研究中逐步完善。