阮士珍，劉建群，汪健春，鄒鳳香，趙春蘭

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院，廣西530000

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization， WHO)《關于全球地方衛(wèi)生保健相關感染負擔的報告》指出[1]，在歐洲，醫(yī)療相關的感染(health-care-associated infections，HCAI)所造成的年度財務損失僅直接成本方面就約為70億歐元，而醫(yī)院感染傳播的最常見方式即為醫(yī)務人員的手傳播，世界衛(wèi)生組織“潔凈護理是更安全的護理(clean care is safer care)”項目則旨在通過改善手部衛(wèi)生習慣減輕醫(yī)療相關感染的經濟負擔?？梢哉f，手衛(wèi)生作為降低醫(yī)院感染的最簡易可行的措施之一，無疑是有效預防和控制醫(yī)療相關醫(yī)院感染最具影響力也是最需要關注的日常行為[2]。然而當前在醫(yī)療相關感染的防控中，手衛(wèi)生依從率仍然較低，如孫惠惠等[3]對國內50所醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況的調查研究表明，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率僅為49.1%。手衛(wèi)生作為預防傳染的主要措施備受關注，世界衛(wèi)生組織就明確將手衛(wèi)生作為保護醫(yī)務人員的主要措施之一[4]。

助推理論(nudge theory)是由2017年諾貝爾經濟學獎獲得者理查德·泰勒(Richard H.Thaler)及哈佛大學法學院教授卡斯·桑斯坦(Cass Sunstein)共同提出，該理論關注對人們行為決策中選擇框架(choice architecture)的科學設計，確保人們擁有選擇自由的同時以低成本高效益的取向做出有關健康、財富與幸福的最佳決策[5]。助推理論自提出以來，在政府決策、健康環(huán)保、醫(yī)療保健、教育發(fā)展等領域受到了國內外學界的廣泛關注，并展開助推相關的理論與實踐探索。助推理論主要建構在行為科學特別是行為經濟學對基于人類“有限理性”的思維系統(tǒng)性偏差等系列研究的基礎上，該理論認為人類自有的系統(tǒng)性偏差很難完全矯正，關鍵的是對人們行為決策所使用的信息和所處的環(huán)境進行重新規(guī)劃設計，以引導人們在日常的“有限理性”如思維慣性、現狀偏見、損失厭惡、拖延短視等情況下仍然能夠做出關于健康、財富與幸福等方面的最佳決策[6]?？梢钥吹?，與以往的行為干預方法不同，助推理論強調在人們認知與動機不足的基礎上對其行為決策的選擇框架進行設計，從而引導人們朝著合適的方向去行動。目前，許多基于助推理論的干預方法在國外各領域中取得確切效果，我國臨床報道較少。本研究嘗試將助推方法應用于優(yōu)化醫(yī)務人員手衛(wèi)生行為中，以期更完整地激發(fā)醫(yī)務人員自主管理手衛(wèi)生的行為。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從信息科統(tǒng)計室調出快速手消毒劑用量的出庫單，然后對科室的領用情況進行統(tǒng)計，計算出科室每床每日實際使用量，再根據本院實際情況制定符合本醫(yī)院的標準，計算出科室每床每日應該使用量。

1.2 方法

于2020年7月開始給予基于助推理論干預模式。①空間改變：調整病區(qū)速干手消毒凝膠擺放位置，病區(qū)平面圖為U形，護士工作站位于U形開口處，速干手消毒凝膠擺放于每間病房門口處以返回護士站走廊側。②視覺改變：速干手消毒凝膠上方放置提示手衛(wèi)生的明顯標識圖及標語。見圖1。③聽覺改變：移動護士工作站、醫(yī)生換藥車的速干手消毒凝膠旁放置提示手衛(wèi)生的模擬人聲提醒語音，人員經過時感應發(fā)聲：“請消手”。見圖2。

圖1 速干手消毒凝膠旁的標識圖及標語

圖2 速干手消毒凝膠旁的模擬人聲提醒器

1.3 觀察指標

比較2020年1月—2020年12月每季度平均每床每日速干手消毒凝膠用量。

2 結果

2020年每季度每床日速干手消毒凝膠使用量均符合醫(yī)院感染控制指標5 mL。研究結果顯示2020年7月—2020年12月較2020年1月—2020年6月用量明顯增加，見表1，可推測醫(yī)務人員洗手依從性在持續(xù)好轉。

表1 2020年速干手消毒凝膠用量情況 單位：mL

3 討論

Wichaidit等[7]報道增加助推理論有利選項可見性用于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)院門診等人流量較大的區(qū)域，如安裝有醒目腳印標識的腳踏式酒精凝膠分發(fā)器，觀察到醫(yī)院來訪者的洗手率有明顯提升。公益組織Splash開展的現場實驗表明，在衛(wèi)生間到洗手池的路面上印上色彩鮮艷的路徑線和腳印等標識進行引導，可以提高小學生的便后洗手率，并將他們的洗手率維持在較高水平[8]。本院研究結論與此相對應。本研究結果顯示，2020年4個季度的速干手消毒凝膠每床日使用量分別為6.60 mL、5.14 mL、11.00 mL、13.10 mL，2020年7月—2020年12月助推理論策略干預期間較2020年1月—2020年6月用量明顯增加。2020年第一季度每床日速干手消毒凝膠用量高于第二季度，與在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率高于疫情前報道一致[9]。有研究表明隨著疫情的進展和公眾對疾病認知的提升，疫情防控期間醫(yī)務人員、病人、家屬及群眾對執(zhí)行手衛(wèi)生行為均有所提升[10-12]。分析新型冠狀病毒肺炎疫情后時代國內疫情逐漸得到控制，住院病人人數增加，醫(yī)療活動恢復以往秩序，醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識又開始松懈，這可能由于疫情開始蔓延時帶給醫(yī)務人員心理的壓力促進了手衛(wèi)生的實施[9]，故2020年第二季度每床日速干手消毒凝膠用量隨疫情控制逐漸呈下降趨勢。

Lam等[13]對香港大學皇家瑪麗醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護室進行調查發(fā)現，隨著醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率的上升，醫(yī)院感染率顯著下降。如果醫(yī)務工作者在診療工作中洗手不規(guī)范，必然發(fā)生病菌通過手為媒介傳染給不同病人甚至是醫(yī)務工作者本身的可能[14]。徐丹慧等[15]研究提示重癥監(jiān)護室(ICU)醫(yī)務人員對手衛(wèi)生的認識更多停留在保護自身清潔層面，而保護病人方面的意識尚欠缺。本研究在病房門口設計視覺和空間改變，應用環(huán)境暗示，旨在手衛(wèi)生情境中提供一些刺激或線索(通常是負面的)， 從而在潛意識中或有意識地觸發(fā)個體對手部污染的厭惡感和對手部清潔的需求， 促使他們做出洗手行為方式刺激醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生，使得醫(yī)務人員進入下一個病房時已完成手衛(wèi)生，意在醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生不但能保護自身的清潔同時也能保護病人，與Dooley等[16]利用“虱子效應”研究，在門把手周圍貼上病菌圖案以減少人們對門把手的直接觸碰并促進洗手行為。

4 小結

綜上所述，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生具有重要意義，特別是后疫情時代，意義愈發(fā)重大。如何提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性，研究者報告了不少有效的干預措施，這些措施為本研究的開展奠定了理論與實踐基礎。然而盡管研究報告中相應的干預策略對提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性有一定效果，但也看到這些策略一方面采用傳統(tǒng)的品管圈、PDCA循環(huán)等理論方法對于手衛(wèi)生這一行為改進的理論支撐較弱，而且未關注到醫(yī)務人員存在手衛(wèi)生執(zhí)行行為的有限理性等現實基礎，另一方面如視頻監(jiān)控、開展系列培訓、全面改進手衛(wèi)生設施等策略所需成本投入較大難以全面推廣。本研究基于助推策略運用于手消毒劑每日床使用量的目標明確簡單，根據行為科學應用的“簡單”原則，要想提高目標行為的參與度，需要盡可能減少目標行為的障礙，讓目標行為越簡單越好，精心設計助推策略提升醫(yī)務人員手衛(wèi)生行為，旨在“以小謀大”的低成本助推的干預方法廣泛應用于臨床及公共衛(wèi)生事件中，通過基于有限理性的行為科學干預醫(yī)務人員薄弱點的手衛(wèi)生。但由于本研究用時存在不足，基于助推理論應用效果的持續(xù)性仍有待進一步探討。