王 輝，李芳芳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 430030

2021年5月國家統(tǒng)計局公布第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲以上人口占18.7%，65歲以上人口占13.5%[1]。到 2035 年，我國將進(jìn)入重度老齡化社會[2]。而目前在我國 65 歲及以上人群中，慢性病共病患病率更是高達(dá) 60%[3-4]?；加卸喾N慢性病的老年人常需要長期服用多種藥物以改善臨床癥狀，多重用藥現(xiàn)象日益普遍且嚴(yán)重[5]。對這一類病人的護(hù)理是復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的。在2022年意大利通過總結(jié)各國經(jīng)驗(yàn)，建立專家組，通過提出13項(xiàng)建議并逐條解釋制定了《多病多藥病人管理指南》最新指南。本研究就其指南并結(jié)合我國國情及研究現(xiàn)狀對其要點(diǎn)進(jìn)行解讀如下。

1 老年慢性病共病病人多重用藥問題現(xiàn)狀

1.1 概述

多病是指患有一種以上慢性疾病。多病的后果之一是使用大量藥物，在老年人中尤其常見，并定義了多藥的情況[6]。多種藥物治療的患病率隨著年齡的增長而增加。在意大利，根據(jù)國家藥物使用報告29%的老年男性和30%老年女性每年使用10種或更多藥物[7]。由于老年慢性病共病病人全身各系統(tǒng)、器官功能的衰退，可導(dǎo)致藥動學(xué)、藥效學(xué)改變，機(jī)體對藥物的耐受性下降，進(jìn)而使其更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)[4]，這是一種可預(yù)防的非計劃住院原因，增加了發(fā)病率、死亡率[8]。據(jù)估計，大約5%的住院病人是由于ADR,5%的住院病人在住院期間經(jīng)歷了ADR，歐洲每年有19.7萬例死亡歸因于ADR[8]，即使在針對特定疾病的指南中可能建議開單個藥物，但多重藥物治療通常與藥物-藥物和藥物-疾病相關(guān)作用有關(guān)[9]。因此，很多負(fù)面臨床結(jié)果例如跌倒、死亡等均可能與多病多藥相關(guān)。

總體而言，各項(xiàng)證據(jù)均證明，正在導(dǎo)致人口日益老齡化的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變需要通過調(diào)整臨床實(shí)踐以及和社會保障系統(tǒng)來支持，從單一的特定疾病方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楸镜恼w觀[6]。

1.2 老年人用藥影響因素

衰老過程的特征是身體組織的顯著變化和大多數(shù)器官功能的生理衰退。隨著年齡的增長，全身脂肪增加量及水分增加量減少，結(jié)合肌肉質(zhì)量的減少，可導(dǎo)致肌肉減少癥和藥物分布的變化，當(dāng)多病老年人多重用藥后，由于老年人的新陳代謝，肝臟的衰老會影響藥物的代謝[10-11]。高齡老年人腦萎縮明顯，皮層綜合分析能力下降，感覺減退，睡眠障礙，近期記憶力減退，性格偏執(zhí)；高齡老年人內(nèi)分泌腺體對刺激的反應(yīng)減低，激素合成及分泌減少，老年人內(nèi)臟脂肪和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量增加，造成胰島素抵抗[12]。高齡老年人器官和系統(tǒng)功能減退，代謝恢復(fù)減慢，維持內(nèi)環(huán)境能力減弱，因而增加了發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險[12]。

1.3 多重用藥的負(fù)面結(jié)局

藥物相互作用最嚴(yán)重的不良結(jié)局則是死亡，美國的研究表明，服用異常藥物組合的人死亡率增加了1.6倍[13]，當(dāng)然，除了死亡率的增加還有Nicala等[14]為了解多重用藥與衰弱的關(guān)系，對北美 4 402 例病人進(jìn)行了8年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用 4～6 種藥物的病人衰弱風(fēng)險為 55%。一方面，多重用藥伴有處方不當(dāng)、病人依從性低及藥物不良反應(yīng)時可加速衰弱的進(jìn)展；另一方面，可能病人本身患有慢性疾病(如高血壓病、糖尿病、心血管疾病)時多重用藥加重衰弱程度[15-17]。據(jù) Dhalwani 等[18]報道，使用 5 種以上藥物的老年人 2 年內(nèi)跌倒率增加21%。一項(xiàng)關(guān)于多重用藥(≥5 種)是否導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險增加或認(rèn)知能力下降的調(diào)查，招募了7 422 名65歲以上的老年人，認(rèn)知功能評估采用簡易智力狀態(tài)檢查量表及臨床癡呆評定量表(CDR)，對混雜因素調(diào)整后，多重用藥導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙的風(fēng)險增加 1.75倍，癡呆癥的風(fēng)險增加 2.33倍[19]。Sganga 等[20]進(jìn)行前瞻性研究，探討 480 例老年人急診住院后多重用藥(≥8 種)導(dǎo)致再入院的風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 1 年內(nèi)多重用藥病人再入院率(39.1%)高于非多重用藥者(26.9%)，調(diào)整混雜因素后多重用藥病人再次住院的風(fēng)險增加。因此，老年人多病多重用藥的問題值得全世界關(guān)注。

2 針對多病多藥專家團(tuán)隊提出審查問題及意見

意大利專家團(tuán)隊2022年通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及參照各國指南就降低老年病人多重用藥所帶來的風(fēng)險做出的最新指南，為各國治療護(hù)理多病共存的老年病人減少用藥提供了循證依據(jù)[6]。詳見表1。

表1 專家小組提出的與多病和/或多藥病人管理相關(guān)審查問題及指導(dǎo)方針

3 老年人多重用藥護(hù)理管理

在意大利這篇指南中，專家團(tuán)隊給出了護(hù)理模式的指導(dǎo)方針，即綜合評估、多學(xué)科方法、個體化治療計劃。老年綜合評估(CGA)是一種系統(tǒng)的方法，可確保多學(xué)科、全面的方法治療疾病及其后續(xù)管理，為病人提供更具體、個性化的護(hù)理計劃[19]。護(hù)士作為健康信息的主要傳播者，在滿足慢性病共病病人對藥物信息的需求，指導(dǎo)病人正確用藥，提高病人用藥依從性，優(yōu)化藥物治療效果等方面肩負(fù)著重要的責(zé)任與使命[20-21]。有研究結(jié)果顯示，邀請護(hù)士加入社區(qū)多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊并鼓勵其對老年人進(jìn)行用藥護(hù)理，可降低潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率，進(jìn)而減少跌倒、(再)入院等不良事件的發(fā)生[22]。在席曉莉[23]的研究中，將468例病人進(jìn)行分組后實(shí)行整體護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，得出結(jié)論整體護(hù)理干預(yù)可降低老年多病共存病人的總體不利后果，在生理與心理2個層面上取得有益的結(jié)果，通過整體護(hù)理干預(yù)，不僅可以了解病人的護(hù)理需求，還能通過檢查來督促護(hù)理干預(yù)的實(shí)施效果。過渡期病人做好醫(yī)院-醫(yī)院或醫(yī)院-社區(qū)或醫(yī)院-家庭的銜接，確保準(zhǔn)確、完整地傳遞藥物信息[19]。

4 局限性及展望

本研究旨在解讀2022意大利多病多藥病人管理指南，給國內(nèi)相關(guān)性研究提供參考。但此指南也存在一定的局限性。它的總結(jié)性言論均基于回顧性研究，僅可為因果關(guān)系提供線索，并且老年人的好發(fā)疾病因地域不同也存在差異，針對我國國情，還需要做更多研究以給出更明確的指導(dǎo)意見。指南中也有審查問題目前的研究還處于空白，后續(xù)將主要針對研究目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對老年多病多重用藥病人的影響，以便給病人護(hù)理提供更好的循證依據(jù)。