王 輝,李芳芳
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院,湖北 430030
2021年5月國家統(tǒng)計局公布第七次全國人口普查結(jié)果顯示,我國60歲以上人口占18.7%,65歲以上人口占13.5%[1]。到 2035 年,我國將進入重度老齡化社會[2]。而目前在我國 65 歲及以上人群中,慢性病共病患病率更是高達(dá) 60%[3-4]?;加卸喾N慢性病的老年人常需要長期服用多種藥物以改善臨床癥狀,多重用藥現(xiàn)象日益普遍且嚴(yán)重[5]。對這一類病人的護理是復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的。在2022年意大利通過總結(jié)各國經(jīng)驗,建立專家組,通過提出13項建議并逐條解釋制定了《多病多藥病人管理指南》最新指南。本研究就其指南并結(jié)合我國國情及研究現(xiàn)狀對其要點進行解讀如下。
多病是指患有一種以上慢性疾病。多病的后果之一是使用大量藥物,在老年人中尤其常見,并定義了多藥的情況[6]。多種藥物治療的患病率隨著年齡的增長而增加。在意大利,根據(jù)國家藥物使用報告29%的老年男性和30%老年女性每年使用10種或更多藥物[7]。由于老年慢性病共病病人全身各系統(tǒng)、器官功能的衰退,可導(dǎo)致藥動學(xué)、藥效學(xué)改變,機體對藥物的耐受性下降,進而使其更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)[4],這是一種可預(yù)防的非計劃住院原因,增加了發(fā)病率、死亡率[8]。據(jù)估計,大約5%的住院病人是由于ADR,5%的住院病人在住院期間經(jīng)歷了ADR,歐洲每年有19.7萬例死亡歸因于ADR[8],即使在針對特定疾病的指南中可能建議開單個藥物,但多重藥物治療通常與藥物-藥物和藥物-疾病相關(guān)作用有關(guān)[9]。因此,很多負(fù)面臨床結(jié)果例如跌倒、死亡等均可能與多病多藥相關(guān)。
總體而言,各項證據(jù)均證明,正在導(dǎo)致人口日益老齡化的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變需要通過調(diào)整臨床實踐以及和社會保障系統(tǒng)來支持,從單一的特定疾病方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楸镜恼w觀[6]。
衰老過程的特征是身體組織的顯著變化和大多數(shù)器官功能的生理衰退。隨著年齡的增長,全身脂肪增加量及水分增加量減少,結(jié)合肌肉質(zhì)量的減少,可導(dǎo)致肌肉減少癥和藥物分布的變化,當(dāng)多病老年人多重用藥后,由于老年人的新陳代謝,肝臟的衰老會影響藥物的代謝[10-11]。高齡老年人腦萎縮明顯,皮層綜合分析能力下降,感覺減退,睡眠障礙,近期記憶力減退,性格偏執(zhí);高齡老年人內(nèi)分泌腺體對刺激的反應(yīng)減低,激素合成及分泌減少,老年人內(nèi)臟脂肪和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量增加,造成胰島素抵抗[12]。高齡老年人器官和系統(tǒng)功能減退,代謝恢復(fù)減慢,維持內(nèi)環(huán)境能力減弱,因而增加了發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險[12]。
藥物相互作用最嚴(yán)重的不良結(jié)局則是死亡,美國的研究表明,服用異常藥物組合的人死亡率增加了1.6倍[13],當(dāng)然,除了死亡率的增加還有Nicala等[14]為了解多重用藥與衰弱的關(guān)系,對北美 4 402 例病人進行了8年隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用 4~6 種藥物的病人衰弱風(fēng)險為 55%。一方面,多重用藥伴有處方不當(dāng)、病人依從性低及藥物不良反應(yīng)時可加速衰弱的進展;另一方面,可能病人本身患有慢性疾病(如高血壓病、糖尿病、心血管疾病)時多重用藥加重衰弱程度[15-17]。據(jù) Dhalwani 等[18]報道,使用 5 種以上藥物的老年人 2 年內(nèi)跌倒率增加21%。一項關(guān)于多重用藥(≥5 種)是否導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險增加或認(rèn)知能力下降的調(diào)查,招募了7 422 名65歲以上的老年人,認(rèn)知功能評估采用簡易智力狀態(tài)檢查量表及臨床癡呆評定量表(CDR),對混雜因素調(diào)整后,多重用藥導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙的風(fēng)險增加 1.75倍,癡呆癥的風(fēng)險增加 2.33倍[19]。Sganga 等[20]進行前瞻性研究,探討 480 例老年人急診住院后多重用藥(≥8 種)導(dǎo)致再入院的風(fēng)險,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 1 年內(nèi)多重用藥病人再入院率(39.1%)高于非多重用藥者(26.9%),調(diào)整混雜因素后多重用藥病人再次住院的風(fēng)險增加。因此,老年人多病多重用藥的問題值得全世界關(guān)注。
意大利專家團隊2022年通過總結(jié)經(jīng)驗及參照各國指南就降低老年病人多重用藥所帶來的風(fēng)險做出的最新指南,為各國治療護理多病共存的老年病人減少用藥提供了循證依據(jù)[6]。詳見表1。
表1 專家小組提出的與多病和/或多藥病人管理相關(guān)審查問題及指導(dǎo)方針
在意大利這篇指南中,專家團隊給出了護理模式的指導(dǎo)方針,即綜合評估、多學(xué)科方法、個體化治療計劃。老年綜合評估(CGA)是一種系統(tǒng)的方法,可確保多學(xué)科、全面的方法治療疾病及其后續(xù)管理,為病人提供更具體、個性化的護理計劃[19]。護士作為健康信息的主要傳播者,在滿足慢性病共病病人對藥物信息的需求,指導(dǎo)病人正確用藥,提高病人用藥依從性,優(yōu)化藥物治療效果等方面肩負(fù)著重要的責(zé)任與使命[20-21]。有研究結(jié)果顯示,邀請護士加入社區(qū)多學(xué)科服務(wù)團隊并鼓勵其對老年人進行用藥護理,可降低潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率,進而減少跌倒、(再)入院等不良事件的發(fā)生[22]。在席曉莉[23]的研究中,將468例病人進行分組后實行整體護理進行干預(yù),得出結(jié)論整體護理干預(yù)可降低老年多病共存病人的總體不利后果,在生理與心理2個層面上取得有益的結(jié)果,通過整體護理干預(yù),不僅可以了解病人的護理需求,還能通過檢查來督促護理干預(yù)的實施效果。過渡期病人做好醫(yī)院-醫(yī)院或醫(yī)院-社區(qū)或醫(yī)院-家庭的銜接,確保準(zhǔn)確、完整地傳遞藥物信息[19]。
本研究旨在解讀2022意大利多病多藥病人管理指南,給國內(nèi)相關(guān)性研究提供參考。但此指南也存在一定的局限性。它的總結(jié)性言論均基于回顧性研究,僅可為因果關(guān)系提供線索,并且老年人的好發(fā)疾病因地域不同也存在差異,針對我國國情,還需要做更多研究以給出更明確的指導(dǎo)意見。指南中也有審查問題目前的研究還處于空白,后續(xù)將主要針對研究目標(biāo)導(dǎo)向護理對老年多病多重用藥病人的影響,以便給病人護理提供更好的循證依據(jù)。