陳青青，張 婷，朱躍玲，李 瓊

廈門長庚醫(yī)院，福建 361028

急診危重癥病人為了獲得更好的診療需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，而這類病人具有病情危重、變化快、需要多種生命支持方式及轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備多等特點，增加了轉(zhuǎn)運的風(fēng)險[1-2]。研究表明，危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的不良事件呈現(xiàn)高發(fā)狀態(tài)。Swickard等[3]研究表明，美國每1 000例危重癥病人轉(zhuǎn)運中有27.7%的不良事件發(fā)生，其中低氧血癥的發(fā)生率最高。Parmentier-Decrucq等[4]在法國1所區(qū)域及教學(xué)醫(yī)院調(diào)查研究表明，危重癥病人轉(zhuǎn)運的不良事件發(fā)生為45.8%。而在我國，在一項多中心的研究中顯示不良事件的發(fā)生率達(dá)79.8%[5]。因此，如何確保危重癥病人轉(zhuǎn)運安全已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，多項研究表明通過制定轉(zhuǎn)運檢查單、質(zhì)量改善措施或完善轉(zhuǎn)運流程等方式可降低不良事件的發(fā)生[6-10]。指南及共識[11-13]也提出規(guī)范危重癥轉(zhuǎn)運的流程及方案以確保安全。本研究旨在整合國內(nèi)外關(guān)于危重癥病人轉(zhuǎn)運的最佳證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式，將最佳證據(jù)應(yīng)用于急診危重癥病人轉(zhuǎn)運中，以提升病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市某三級甲等醫(yī)院急診科2020年5月1日—2020年7月31日收治的111例危重癥病人為基線調(diào)查組，2020年9月1日—2020年11月30日收治的121例危重癥病人為證據(jù)應(yīng)用組。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診科收住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<14歲，非外傷病人?；€調(diào)查組年齡與證據(jù)應(yīng)用組年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入醫(yī)護(hù)人員共計30人，其中醫(yī)生7人，護(hù)士21人，呼吸治療師2人；醫(yī)生年齡(40.60±8.51)歲，急診年資(12.12±4.48)年，副主任醫(yī)生2人，主治醫(yī)生5人；護(hù)士年齡(29.52±3.27)歲，急診年資(7.31±2.88)年，主管護(hù)師3人，護(hù)師14人，護(hù)士4人；呼吸治療師年齡(31.10±1.27)歲。

1.2 研究方法

本研究采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的“證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式圖”進(jìn)行推展，主要包括準(zhǔn)備、實施、評價及維持4個階段[14]。

1.2.1.1 成立循證實踐小組

小組成員包括1名醫(yī)生、3名護(hù)士，2名經(jīng)過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的人員對小組其他成員進(jìn)行循證實踐核心內(nèi)容及知識轉(zhuǎn)化概念的培訓(xùn)。

1.2.1.2 構(gòu)建PIPOST

采用PIPOST模式將臨床問題結(jié)構(gòu)化，研究對象(population，P)為急診危重癥病人；干預(yù)措施(intervention，I)為急診危重癥病人轉(zhuǎn)運管理，包括規(guī)范流程、轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)等干預(yù)措施；專業(yè)人員(professional，P)為急診科醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師；研究結(jié)局(outcome，O)為醫(yī)護(hù)人員對于轉(zhuǎn)運知識的認(rèn)知、轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場所(setting，S)為廈門市某三級甲等醫(yī)院急診科；證據(jù)類型(type of evidence，T)分別為臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)。

1.2.1.3 檢索證據(jù)

以“院內(nèi)轉(zhuǎn)運”“病人轉(zhuǎn)運”為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會；以“intrahospital transport”為檢索詞檢索了PubMed、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)循證中心網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(The Australian and New Zealand College of Anaesthetists,ANZCA)、重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(Intensive Care Society,ICS)。初步搜索到2 230篇文獻(xiàn)，通過題目篩查剔除2 218篇、題目重復(fù)2篇、內(nèi)容重復(fù)2篇、文獻(xiàn)類型不符1篇，最終納入為7篇文獻(xiàn)，其中1篇專家共識[13]，3篇指南[11,12,15]，3篇證據(jù)總結(jié)[16-18]。

1.2.1.4 證據(jù)總結(jié)

針對納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。3篇指南應(yīng)用目前國際公認(rèn)的歐洲指南研究與質(zhì)量評價工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in Europe Ⅱ,AGREE Ⅱ)[19]進(jìn)行質(zhì)量評價，共6個領(lǐng)域、23個條目，每個條目總分7分，很不同意計1分，非常同意計7分，每個領(lǐng)域進(jìn)行百分比標(biāo)準(zhǔn)化換算，即(實際得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)，得分越高，表示質(zhì)量越高，共分為A、B、C 3個等級，6個領(lǐng)域得分均≥60%為A級，得分≥30%領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有<60%的領(lǐng)域為B級,得分<30%的領(lǐng)域≥3個為C級；1篇專家共識使用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的評估專家共識的工具[20]進(jìn)行分析，3篇證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價根據(jù)其納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型選擇由澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心發(fā)布的相應(yīng)評價工具進(jìn)行評價。本研究采用 JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014 版)[21]，對納入的原始文獻(xiàn)進(jìn)行分級，共分為 Level 1～5級；對來源于指南的證據(jù)，直接沿用其原有證據(jù)分級。本研究通過證據(jù)提取和匯總從7篇文獻(xiàn)中提取出23條證據(jù)，包括制度及其流程2條、轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備10條、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測4條、轉(zhuǎn)運交接1條、轉(zhuǎn)運記錄2條、轉(zhuǎn)運質(zhì)控及培訓(xùn)3條、其他1條。根據(jù) FAME[21]屬性即有效性、可行性、適用性、臨床意義確定是否被納入；納入的證據(jù)條目根據(jù) JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)[21]確定證據(jù)的推薦級別(A 級推薦或 B 級推薦)。最終制定出20條審查標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

精品酒店通常將更多的資金投入在酒店設(shè)計裝修，它們的設(shè)計基本出自名師之手，體現(xiàn)著最時尚的設(shè)計和美感，無論是酒店外 觀設(shè)計，還是大堂里配飾的藝術(shù)品，以及客 房家具擺設(shè)，甚至一個小小的門鈴都以設(shè)計 的文化、個性、風(fēng)格為主。精品酒店不僅能融入現(xiàn)代都市的時尚色彩， 成為都市的特色地標(biāo)，還能點綴在風(fēng)景如畫 的自然山水之中，成為一道亮麗的風(fēng)景。

表1 急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運最佳證據(jù)及審查指標(biāo)

(續(xù)表)

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 基線審查

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取廈門市某三級甲等醫(yī)院急診科2020年5月1日—2020年7月31日收治的111例危重癥病人及在此期間的30名醫(yī)護(hù)人員為基線調(diào)查組。指標(biāo)1、指標(biāo)17采用查閱相關(guān)制度，指標(biāo)6～指標(biāo)13及指標(biāo)15、指標(biāo)20采用現(xiàn)場觀察法，指標(biāo)3采用查閱風(fēng)險評估單，指標(biāo)2、指標(biāo)4、指標(biāo)5、指標(biāo)14、指標(biāo)16采用查閱轉(zhuǎn)運清單，指標(biāo)18采用自行編制“急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運知識調(diào)查問卷”對30名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，共計10項選擇題，每道題目答對得10分，答錯不計分，共計100分，指標(biāo)19采用查閱培訓(xùn)資料及科室質(zhì)控資料進(jìn)行基線的審查。

1.2.2.2 分析障礙因素及促進(jìn)因素

基于基線調(diào)查的結(jié)果，循證實踐小組成員進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素分析，見表2。

表2 急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運循證實踐中的障礙因素、促進(jìn)因素及行動策略

1.2.2.3 構(gòu)建變革策略

根據(jù)障礙因素及促進(jìn)因素的分析，構(gòu)建了變革策略，見表2。①制定急診危重癥病人院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范。該標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范針對轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測、轉(zhuǎn)運交接、轉(zhuǎn)運記錄等方面進(jìn)行了制定，針對院內(nèi)情況將轉(zhuǎn)運進(jìn)行分級，對轉(zhuǎn)運人員配備、轉(zhuǎn)運裝備標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)范，要求轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員均需完成高級心血管生命支持及相關(guān)急救技能的培訓(xùn)等。②制作急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖。制作急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖，對于每個步驟進(jìn)行重點突出強調(diào)，張貼于急診搶救室墻上，以便指引醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。③制定急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運清單。循證實踐小組成員根據(jù)ISBAR架構(gòu)于轉(zhuǎn)運清單中制定急診危重癥病人相關(guān)交班模板，具體內(nèi)容中介紹(introduction，I)：病人基本資料；情景(situation，S)：入院主訴及經(jīng)過；背景(background，B)：主要過去史、檢查檢驗報告等；評估(assessment，A)：包括風(fēng)險評估、組織協(xié)調(diào)、病人準(zhǔn)備、管路準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備、儀器設(shè)備準(zhǔn)備等；建議(recommendation，R)：病人主要的護(hù)理問題、特殊交班事項、轉(zhuǎn)運過程中的不良事件等。表格設(shè)置方面盡量采用空格打鉤的方式，另考量危重癥病人病情危重、身上管路及皮膚情況較為復(fù)雜，則交接班背面設(shè)有人形圖，可直接在人形圖上進(jìn)行標(biāo)示管路、皮膚情況等，以簡化護(hù)士記錄的時間。④舉辦急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運教育訓(xùn)練。循證實踐小組成員討論出教育訓(xùn)練的內(nèi)容，針對科室所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并采用情景模擬進(jìn)行現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案演練，將所有醫(yī)護(hù)人員分為5組，每組人員根據(jù)不同的情景扮演醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、病人等不同的角色，由循證實踐小組中2名成員擔(dān)任觀察者，針對演練過程中存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步討論修正，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)。并拍攝成教案影片，供醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)。⑤設(shè)置急診危重癥病人院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。制定急診危重癥病人院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果面。結(jié)構(gòu)面包含健全的急診危重癥病人轉(zhuǎn)運制度、急診危重癥病人應(yīng)急預(yù)案的制訂、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格率；過程面包含風(fēng)險評估患方知情同意書完整率、轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備的合格率、轉(zhuǎn)運記錄的合格率、傳染病病人防護(hù)措施的執(zhí)行率；結(jié)果面包含病情相關(guān)不良事件發(fā)生率、設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運人員相關(guān)不良事件發(fā)生率(管路方面、液體藥物、組織溝通導(dǎo)致轉(zhuǎn)運終止或者病人物品遺漏等)。每年度針對結(jié)構(gòu)面指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，每月針對過程面、結(jié)果面指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，針對缺失部分未達(dá)指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改善。

1.2.3 評價階段

2020年9月1日—2020年11月30日于證據(jù)應(yīng)用后進(jìn)行第2輪的質(zhì)量審查，采用相同的工具進(jìn)行資料的收集，比較證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行率、醫(yī)護(hù)人員對危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運相關(guān)知識的掌握情況及不良事件的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料(見表3)

表3 證據(jù)應(yīng)用前后急診危重癥病人一般資料比較

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員危重癥病人轉(zhuǎn)運相關(guān)知識的掌握情況

對急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急診危重癥病人轉(zhuǎn)運相關(guān)知識培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知得分由基線調(diào)查時的(65.00±10.09)分提升至(88.33±7.91)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.683，P<0.001)。

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

20項指標(biāo)中，指標(biāo)6、10、14、20應(yīng)用前已為100%，其余指標(biāo)證據(jù)應(yīng)用后執(zhí)行率均高于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)的執(zhí)行情況比較

(續(xù)表)

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后不良事件發(fā)生情況(見表5)

表5 證據(jù)應(yīng)用前后不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 循證實踐提升了審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率

研究結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后醫(yī)護(hù)人員審查指標(biāo)的執(zhí)行率明顯提升，這與王楓等[23]進(jìn)行ICU危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運循證實踐的結(jié)果一致。通過轉(zhuǎn)運制度及流程的制定、規(guī)范轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備、明確轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)測，強調(diào)轉(zhuǎn)運交接及記錄的重要性，且通過培訓(xùn)及質(zhì)控進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步規(guī)范了急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程。指標(biāo)12、指標(biāo)17、指標(biāo)19等執(zhí)行率明顯提升，說明通過循證實踐，更加促進(jìn)了多學(xué)科之間的團(tuán)隊合作，轉(zhuǎn)運不再單純只是護(hù)士、醫(yī)生的工作，團(tuán)隊人員更加清楚自己的工作職責(zé)，明確自己的角色功能，充分體現(xiàn)了團(tuán)隊合作。而本研究在實施過程中，最大的難點是如何將促進(jìn)干預(yù)方法的策略更便利、更有效，如在實施制定急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運清單策略時，護(hù)士實施過程中是有心理顧慮的，臨床業(yè)務(wù)繁忙的情況下，需要再花時間進(jìn)行填寫，實施初期成效較低，循證實踐小組成員在如何使此措施落實性更強，再進(jìn)一步進(jìn)行檢討，最后在此表單的基礎(chǔ)上增加人形圖及以ISBAR交班框架設(shè)計，更便于護(hù)士填寫，也讓護(hù)士對病人整體情況更加形象化，若可結(jié)合信息化作業(yè)，比如直接采用Ipad對病人進(jìn)行核對，效果會更佳。對于填寫時間的可接受度及如何更快速完成轉(zhuǎn)運前的確認(rèn)作業(yè)，可作為下一步的研究方向，且今后的循證實踐應(yīng)更側(cè)重在如何讓促進(jìn)干預(yù)的策略更落地化、更加有效性方面加強。

3.2 循證實踐提升了急診醫(yī)護(hù)人員對急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的認(rèn)知

通過循證實踐醫(yī)護(hù)人員對危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的認(rèn)知度明顯提升，循證小組通過常規(guī)的教育訓(xùn)練，并結(jié)合情景應(yīng)急演練及拍攝影片的方式，有效提高了醫(yī)護(hù)人員對于急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運最佳證據(jù)的認(rèn)知。研究表明情景模擬演練可提升相關(guān)認(rèn)知及技能[24-25]，本研究在教育訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行情景演練并拍攝成影片，讓醫(yī)護(hù)人員更加清楚對危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中每個環(huán)節(jié)的工作職責(zé)及注意事項，有效提升認(rèn)知并培養(yǎng)了循證思維能力。今后研究應(yīng)側(cè)重如何采用更加有效的教育訓(xùn)練措施，以提升人員的培訓(xùn)效果。

3.3 循證實踐降低了急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，循證實踐有效降低了不良事件發(fā)生率，由30.6%降至5.0%，證據(jù)指標(biāo)指出建立轉(zhuǎn)運質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證危重癥病人的轉(zhuǎn)運安全，而不良事件發(fā)生率是質(zhì)控指標(biāo)中最為重要的結(jié)果指標(biāo)。本研究根據(jù)王慧芳等[26]關(guān)于危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用的研究，將不良事件分為病情、設(shè)備及人員相關(guān)等，病情不良事件主要為病人病情發(fā)生變化，如生命征象發(fā)生改變；設(shè)備主要為電量不足、氧氣桶供氧不足、設(shè)備故障等；人員相關(guān)不良事件包括管路滑脫、液體不足、準(zhǔn)備不足導(dǎo)致轉(zhuǎn)運中止及病人物品遺漏等。通過循證實踐，護(hù)士對于病人轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備有比較系統(tǒng)的認(rèn)知，對于各環(huán)節(jié)的核對更加落實。對于人員設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率由17.1%降至2.5%，由此可見，本循證實踐效果顯著。整體不良事件的發(fā)生率明顯低于Choi等[27]的研究。對不良事件每個月進(jìn)行監(jiān)控，并對不良事件發(fā)生案例進(jìn)行分析檢討，可有效進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改善，從而提高危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，從制度及其流程、轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測、轉(zhuǎn)運交接、轉(zhuǎn)運記錄、轉(zhuǎn)運質(zhì)控及培訓(xùn)及其他等方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，通過循證小組討論擬定了20條審查標(biāo)準(zhǔn)，并將證據(jù)應(yīng)用于某三級甲等醫(yī)院急診科危重癥病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，通過基線審核、障礙因素及促進(jìn)因素分析，擬定了行動策略，有效進(jìn)行了證據(jù)轉(zhuǎn)化，建立了急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的規(guī)范化管理，從而保障了病人安全。