左汴京，魏鄭虎，孔艷霞

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院／河南省兒童醫(yī)院／鄭州兒童醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科，2外科監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450018）

體外肺膜氧合（ECMO）是一種可代替機(jī)體短期機(jī)械循環(huán)的輔助治療手段，目前在心肌病、先天性心臟病、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其對于難治性心源性休克患者而言，ECMO被推薦為一線治療方案［1］?，F(xiàn)階段，ECMO技術(shù)已較為成熟，可有效提高危重癥患者的救治效果。研究［2］表明，ECMO撤機(jī)成功與否對患者預(yù)后具有重大的影響，通過早期監(jiān)測患者左心功能變化有助于及時減壓，確定最佳撤機(jī)時機(jī)?；诖?，本研究探討床旁超聲評估左心功能在兒童心源性ECMO撤機(jī)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2022年6月在我院進(jìn)行心源性ECMO治療的30例患兒，均符合ECMO治療標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男性19例，女性11例；年齡2個月～9歲，平均（4.61±2.19）歲；原發(fā)病類型：心肌病1例，暴發(fā)性心肌炎18例，先天性心臟病9例，離子通道型心律失常2例。

1.2 方法所有患兒均接受ECMO治療，并在ECMO撤機(jī)前采用GE Vivid E95及飛利浦IE33超聲診斷儀進(jìn)行床旁超聲檢查：探頭M5Sc、S5-1，掃查左心長軸切面，測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。在左心室流出道放置脈沖多普勒取樣容積，根據(jù)測量的血流速度描記曲線，獲取心臟速度-時間積分（VTI），并在患兒吸氣末和呼氣末進(jìn)行測量，得到最大VTI（VTImax）和最小VTI（VTImin）。根據(jù)獲得的VTImax和VTImin的計算主動脈速度-時間積分呼吸變異指數(shù)（△VTI）， 計 算 公 式 為： △VTI＝（VTImax－VTImin） ／VTImax×100%。在二尖瓣口及左心室流出道放置取樣容積，測量左心室心肌做功指數(shù) （Tei指數(shù)），計算公式為：Tei指數(shù)＝（a－b）／b，其中a表示一個心動周期二尖瓣口血流A峰結(jié)束至下個心動周期二尖瓣口血流E峰開始的時間，b表示主動脈瓣口血流開始至結(jié)束的時間。

1.3 撤機(jī)試驗患兒取平臥體位，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行撤機(jī)試驗，撤機(jī)時緩慢減小ECMO輔助流量，自10～20 mL·kg－1·h－1逐漸降低至50 mL·kg－1·min－1，同時機(jī)械通氣調(diào)整為完全支持狀態(tài)。夾閉插管，打開橋路進(jìn)行ECMO自循環(huán)，每10～15 min夾閉橋路，開放插管防止插管處血栓形成，該過程注意調(diào)整抗凝。觀察2～3 h，密切監(jiān)測患兒生命體征，在監(jiān)測過程中，若患兒發(fā)生肺水腫、容量負(fù)荷過大、心律失常、低血壓等并發(fā)癥狀則表示撤機(jī)失敗，應(yīng)恢復(fù)全流量，停止撤機(jī)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。根據(jù)撤機(jī)試驗結(jié)果將患兒分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組，兩組患兒床旁超聲檢查指標(biāo)（LVEDd、LVEF、△VTI、Tei指數(shù)）符合正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗；繪制受試者工作特性曲線（ROC），獲取曲線下面積（AUC），評估超聲檢查指標(biāo)對兒童心源性ECMO撤機(jī)的指導(dǎo)價值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁超聲檢查指標(biāo)撤機(jī)試驗結(jié)果顯示，撤機(jī)成功20例，撤機(jī)失敗10例，ECMO撤機(jī)成功率為66.7%。撤機(jī)成功組LVEF、△VTI均高于撤機(jī)失敗組，Tei指數(shù)低于撤機(jī)失敗組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的床旁超聲檢查指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒的床旁超聲檢查指標(biāo)比較（±s）

組別 n LVEDd（mm）LVEF（%） △VTI（%）Tei指數(shù)撤機(jī)成功組20 33.04±4.74 42.37±2.88 19.48±3.05 0.41±0.04撤機(jī)失敗組10 32.46±5.11 33.09±2.52 15.20±2.76 0.47±0.05 t 0.308 8.652 3.734 3.564 P 0.760 0.000 0.001 0.001

2.2 床旁超聲指標(biāo)對ECMO撤機(jī)的指導(dǎo)價值繪制ROC曲線分析結(jié)果顯示，LVEF、△VTI、Tei指數(shù)對ECMO撤機(jī)均具有顯著的指導(dǎo)價值（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 床旁超聲指標(biāo)對ECMO撤機(jī)的指導(dǎo)價值

圖1 床旁超聲指標(biāo)對ECMO撤機(jī)的指導(dǎo)價值ROC曲線圖

3 討論

ECMO的工作原理是將人體靜脈血引流到體外并轉(zhuǎn)變成動脈血輸入經(jīng)體內(nèi)，可短期代替心肺功能，為心源性休克、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭等重癥患者爭取心肺功能恢復(fù)的時間。早在上世紀(jì)70年代，ECMO已應(yīng)用于新生兒心肺支持治療，隨著醫(yī)療技術(shù)水平快速發(fā)展，目前已成為臨床常見的體外生命支持方式［4］。研究［5］表明，ECMO治療心源性休克患者的臨床效果顯著，有助于改善血流動力學(xué)指標(biāo)和休克癥狀，但應(yīng)把握ECMO撤機(jī)時機(jī)，降低并發(fā)癥風(fēng)險。葉莉芬等［6］的研究表明，ECMO治療患者若無法成功撤機(jī)可能增加死亡風(fēng)險，導(dǎo)致預(yù)后不良。目前關(guān)于ECMO的撤機(jī)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者病情好轉(zhuǎn)時撤機(jī)有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，但若撤機(jī)時機(jī)不當(dāng)會導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加不良預(yù)后風(fēng)險。近年來，床旁超聲測定左心功能對ECMO治療的指導(dǎo)作用逐漸受到臨床關(guān)注。張威等［7］的研究結(jié)果顯示，撤機(jī)成功患者的△VTI、心指數(shù)與撤機(jī)失敗患者比較有顯著差異，通過監(jiān)測上述指標(biāo)可預(yù)測患者對撤機(jī)是否耐受。床旁超聲檢查可密切監(jiān)測患者心臟負(fù)荷，判斷心臟容量反應(yīng)性，從而預(yù)測撤機(jī)后循環(huán)容量的耐受力。超聲檢查亦可獲取患者心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)和血流動力學(xué)指標(biāo)，有助于全面、客觀地評估撤機(jī)時機(jī)。通常而言，△VTI升高表明患兒左心室心肌細(xì)胞負(fù)荷潛能較大，有助于適應(yīng)撤機(jī)后額外啟動液體回流，提高撤機(jī)成功率。Tei指數(shù)是評估左心功能的重要指標(biāo)之一，其不受心臟大小、形態(tài)、負(fù)荷、反流等因素的影響，具有重要的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)成功組LVEF、△VTI均高于撤機(jī)失敗組，Tei指數(shù)低于撤機(jī)失敗組 （P＜0.05）；LVEF、△VTI、Tei指數(shù)對ECMO撤機(jī)具有顯著的指導(dǎo)價值（AUC＞0.7，P＜0.05），提示LVEF、△VTI、Tei指數(shù)可作為兒童心源性ECMO撤機(jī)時機(jī)的參考指標(biāo)。

綜上所述，床旁超聲評估左心功能對兒童心源性ECMO成功撤機(jī)具有顯著的指導(dǎo)意義，密切監(jiān)測患兒心功能變化有助于判定正確的撤機(jī)時機(jī)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。