牛雨霞，劉崢嶼，劉金紅，席潔璨，范書斐，夏新斌

(湖南中醫(yī)藥大學人文與管理學院，湖南 長沙 410208)

住院費用作為醫(yī)療費用的構(gòu)成主體，對控制醫(yī)療費用的不合理膨脹，進一步回歸公立醫(yī)院的公益性有著重要的作用。公立醫(yī)院是解決人民群眾看病難看病貴問題的主戰(zhàn)場，作為我國醫(yī)療服務體系的主要組成部分，公立醫(yī)院不僅要提高單位的運營效率，同時還要控制醫(yī)療費用的不合理增長。分析住院費用的變化趨勢，可以為進一步調(diào)整醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)提供依據(jù)，進一步提高醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化、信息化水平，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。因此，本研究采用灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動度分析法，對2012-2020年我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費的構(gòu)成情況和結(jié)構(gòu)變動進行分析，進而探索影響住院費用變化的因素，為進一步促進公立醫(yī)院管理的科學化、精確化，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2013-2021年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》等。根據(jù)統(tǒng)計年鑒分類，住院病人人均醫(yī)藥費分為床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、藥費和其他費用。為排除不同年份對住院費用的影響，以2020年為基準，采用醫(yī)療保健類居民消費價格指數(shù)CPI對其他年份住院病人人均醫(yī)藥費進行調(diào)整，減小通貨膨脹之后的影響，具體取值和計算方法見表1，貼現(xiàn)后對應X1～X9設(shè)置為X1′～X9′。

表1 按全國醫(yī)療保健類居民消費價格指數(shù)調(diào)整住院費用計算公式

1.2 研究方法

已有多項研究顯示醫(yī)療費用影響因素呈現(xiàn)出更多灰色特性[1]，灰色關(guān)聯(lián)分析可以在影響因素尚不明確的系統(tǒng)中找出與參考數(shù)列關(guān)聯(lián)度較大的因素，因此可以采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法分析各參考數(shù)列和比較數(shù)列之間的關(guān)系[2]。結(jié)構(gòu)變動分析法可以反映住院費用結(jié)構(gòu)的總體變化情況和各分項費用的構(gòu)成比變動程度、變動方向以及對總體結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小，因此可以幫助判斷下一步的結(jié)構(gòu)變化[3]。上述2種方法的具體計算步驟如下。

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析法[4，5]

(1)確定參考數(shù)列和比較數(shù)列。本研究以住院病人人均醫(yī)藥費用作為參考序列X0，7個分項費用作為比較數(shù)列Xi(q)，其中i=1，2，3…7分別代表7個分項費用，q=1，2，3…9代表2012-2020年9個年度。

(2)計算差序數(shù)列。由于原始數(shù)據(jù)量綱一致，因此可以直接計算差序數(shù)列，即參考數(shù)列與比較數(shù)列絕對值的差值，Δi(q)=|Xi(q)-X0(q)|(q=1，2，3…9)，并找出絕對值差值的最大值Δmax和最小值Δmin。

(3)計算關(guān)聯(lián)系數(shù)Yi(q)和關(guān)聯(lián)度δi。令分辨系數(shù)α=0.5，i、q取值同上。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析法[5，6]

(1)結(jié)構(gòu)變動值(VSV)反映各項費用構(gòu)成比的變動程度和方向，VSV大于0表示正向變動，構(gòu)成比增加，VSV小于0則表示負向變動。

計算公式：VSV=Xi1-Xi0

公式中i表示7個分項費用，1表示期末，0表示期初，計算公式為第i項費用在期末占總費用的比例與期初占總費用的比例的差值。

結(jié)構(gòu)變動度(DSV)表示一定時期內(nèi)各組成部分期末值與期初值差值的絕對值總和，表示在一定時期內(nèi)各部分的變化情況。結(jié)構(gòu)變動度越大則表示變動程度越大。

計算公式：DSV=∑|Xi1-Xi0|

結(jié)構(gòu)變動貢獻率(CSV)為各項目的結(jié)構(gòu)變動值(VSV)的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度(DSV)中所占的比重，反映各分項費用構(gòu)成比變動對總費用結(jié)構(gòu)變動的影響。

拉動力指拉動某項總指標增長的各分項項目情況[7]。

計算公式：拉動力%=項目貢獻率×增長率×100%

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2020年我國住院病人人均醫(yī)藥費相比2012年增加了22.33%，藥費下降速度明顯，其構(gòu)成比由2012年的41.32%下降到2020年的25.99%；衛(wèi)生材料費逐年增長并超過治療費成為構(gòu)成比第二位；體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的治療費、手術(shù)費和護理費總體呈上漲趨勢，但是占總費用的比例依然較低。見表2。

表2 2012-2020年我國人均住院費用及其構(gòu)成情況 單位：元(%)

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析法不僅能顯示對公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費有較大影響的因素，還能表明各因素對住院病人人均醫(yī)藥費變化的主次關(guān)系[5，6，8]。2012-2020年間，藥費、衛(wèi)生材料費和其他費用是影響住院病人人均醫(yī)藥費最大的因素，關(guān)聯(lián)度均在0.76以上，此外，治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費的關(guān)聯(lián)系數(shù)變動趨勢一致，從2012年開始下降到2016年達到最低點，隨后上升至2018年達到一個小高峰后繼續(xù)下降；藥費與住院病人人均醫(yī)藥費的關(guān)聯(lián)度則是逐年下降。見表3、表4。

表3 2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費關(guān)聯(lián)系數(shù)

表4 2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費關(guān)聯(lián)度及排序

2.3 結(jié)構(gòu)變動度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)變動度

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》中指出所有公立醫(yī)院在2017年9月底前全部取消藥品加成，《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》指出取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。為了使分析結(jié)果更直觀，本研究以2016年為界將數(shù)據(jù)劃分為2012-2016年、2016-2020年2個階段，分別代表政策實施前和政策實施后的2個階段，命名為Ⅰ階段和Ⅱ階段。從住院病人人均醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)變動數(shù)據(jù)可以看出，2012-2020年總變動度為29.42%，其中Ⅰ階段的結(jié)構(gòu)變動度為15.4%，Ⅱ階段的結(jié)構(gòu)變動度為17.44%，見表5。

表5 2012-2020公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動值 單位：%

2.3.2 各項費用的結(jié)構(gòu)變動方向

從表5可以看出，2012-2020年間，治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費占比呈正向變動，說明這些因素在公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費中的比重在上升。藥費占比呈負向變動，說明在住院病人人均醫(yī)藥費中，藥費的比重在下降。其中Ⅱ階段的平均變動趨勢較Ⅰ階段大，說明政策的實施對住院病人人均醫(yī)藥費產(chǎn)生了影響。同時，在2個階段中藥費均為變動值最大的一項，其次為衛(wèi)生材料費。治療費和手術(shù)費的結(jié)構(gòu)變動值由Ⅰ階段的-0.56%和-0.41%分別上升至Ⅱ階段的1.27%和1.68%，說明體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的指標比重在上升。

2.3.3 各項費用對住院病人人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

各費用項目在不同年限對住院病人人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動的貢獻有差異，總體來看，不管在哪個階段，藥費始終是貢獻率第一位；衛(wèi)生材料費在Ⅰ階段和Ⅱ階段的貢獻率變化較大，下降了16.4%；治療費和手術(shù)費對住院病人人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動貢獻率變化明顯，分別上升了3.69%和6.95%。

9年間住院病人人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動率超過25%的包括藥費(52.12%)和衛(wèi)生材料費(27.32%)，2項累計變動率達到79.44%，表明在此期間藥費和衛(wèi)生材料費是影響住院費用結(jié)構(gòu)的主要因素。見表6。

表6 2012-2020公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動貢獻率 單位：%

2.3.4 拉動力分析

Ⅱ階段的人均醫(yī)藥費年均增長率明顯低于Ⅰ階段，說明控制住院費用過快增長取得了一定的成效，其中治療費和手術(shù)費的拉動力有所上升，但藥費和衛(wèi)生材料費仍然是拉動人均醫(yī)藥費年均增長的主要原因。見表7。

表7 2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費年均增長率拉動力 單位：%

3 討論與建議

隨著公立醫(yī)院深化改革的不斷推進，公立醫(yī)院住院費用快速增長趨勢得到一定控制，2012-2016年住院費用增速達到14.5%，2016-2020年的住院費用增速為6.84%，明顯低于Ⅰ階段，說明居民的就醫(yī)負擔有所減輕。各項住院費用構(gòu)成因素的年均增長率依次為衛(wèi)生材料費、其他費用、檢查費、手術(shù)費、護理費、治療費、床位費、藥費，其中床位費和藥費出現(xiàn)負增長趨勢。灰色關(guān)聯(lián)度分析顯示，各項住院費用與總費用的關(guān)聯(lián)度的排序依次是藥費、衛(wèi)生材料費、其他費用、治療費、檢查費、床位費、手術(shù)費和護理費。結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果顯示，2012-2020年我國住院費用結(jié)構(gòu)變動度為29.42%，結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的是藥費(52.12%)，其次是衛(wèi)生材料費(27.32%)，由此可見，藥費和衛(wèi)生材料費仍是當今住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要因素。

3.1 藥費及占比持續(xù)降低，但仍需完善政策實施標準

公立醫(yī)院綜合改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務，我國國務院辦公廳相繼印發(fā)了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)(以下簡稱《指導意見》)來擴大和深化改革成效?！吨笇б庖姟肪鶠殛P(guān)鍵環(huán)節(jié)，取消藥品加成，降低藥品虛高價格，使公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，減輕居民就醫(yī)費用負擔?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》中指出要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院在2017年9月底前全部取消藥品加成。

本研究結(jié)果提示，2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費中的藥費占比持續(xù)降低，到2018年藥費占比已達到27.88%，達到了藥費占比低于30%的目標，到2020年已下降到25.99%，其中Ⅰ階段和Ⅱ階段的藥費結(jié)構(gòu)變動度均為負向變動，并且Ⅱ階段的拉動力明顯低于Ⅰ階段，可見2017年公立醫(yī)院全面取消藥品加成政策實施后取得了一定成效，但是藥費所占比重仍然最大，藥占比的下降不意味著醫(yī)藥費用的下降，藥費的關(guān)聯(lián)系數(shù)雖逐年下降但關(guān)聯(lián)度排序仍為第一，同時也是結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)貢獻率和拉動力的首位，說明藥品費是影響住院費用結(jié)構(gòu)變動的最活躍的因素[9]，藥占比在下降的同時其貢獻率變化不大的主要原因是分母變大，除藥品費以外的其他費用上漲速度超過藥費所致。

綜上所述，取消藥品加成的政策在短期內(nèi)已取得一定成效。但從長期看，仍需繼續(xù)推行藥品零加成政策，推行這一政策除了醫(yī)院需要規(guī)范醫(yī)生診療行為、建立完善的監(jiān)管體系外，還需要政府加大衛(wèi)生投入力度。健全按病種分值付費機制，逐步建立病種組合的標準體系，實現(xiàn)醫(yī)院運行模式由粗放式管理向精細化管理的轉(zhuǎn)變。通過分析同組疾病費用結(jié)構(gòu)，比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)院改進和控制費用結(jié)構(gòu)的方向，降低不合理不必要的費用[10]，只有通過全方面多層次的醫(yī)政協(xié)同，才能從根本上減輕居民就醫(yī)負擔[11]。

3.2 衛(wèi)生材料費與檢查費增長趨勢明顯，應規(guī)范臨床路徑管理，進一步調(diào)整醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)

2019年7月31日，國務院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》(以下簡稱《方案》)。《方案》指出取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行。數(shù)據(jù)分析顯示，2012-2020年間，藥費占比在下降的同時衛(wèi)生材料費和檢查費的上漲趨勢日漸明顯，其結(jié)構(gòu)變動一直呈正向變動，在2016年之前，衛(wèi)生材料費和檢查費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率分別占住院病人人均醫(yī)藥費的第二位和第四位，2016-2020年階段實施了“取消耗材加成”的政策后，衛(wèi)生材料費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率下降較大，下降了16.4%，而檢查費的貢獻率也從Ⅰ階段的第四位變化至Ⅱ階段的第六位，其拉動力在2個階段也出現(xiàn)了大幅下降，衛(wèi)生材料費的拉動力從1.15%降至0.29%，檢查費的拉動力從0.23%降至0.12%。雖然拉動力有所下降但是兩項費用的拉動力排名在2012-2020年間仍排在第二位和第三位，說明衛(wèi)生材料費和檢查費對住院費用的影響程度仍然較大，是公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要構(gòu)成部分。分析其原因：一是取消藥品加成后，醫(yī)療機構(gòu)可能存在隱形費用轉(zhuǎn)移行為，衛(wèi)生材料費和檢查費取代藥品費成為了新的盈利增長點，醫(yī)護人員可能存在“過度醫(yī)療”和“誘導需求”等行為來增加檢查費和衛(wèi)生材料費從而保持醫(yī)院盈虧平衡的狀態(tài)[12，13]。二是隨著科學技術(shù)的發(fā)展，新型醫(yī)用材料發(fā)展迅速，醫(yī)院引進新的檢查項目，購入大型檢查設(shè)備和高值醫(yī)用耗材，必然會造成衛(wèi)生材料費的大幅上漲[14]。

控制衛(wèi)生材料費和檢查費增長的重點在于規(guī)范臨床路徑管理，通過完善重點科室及重點病種的臨床診療規(guī)范和指南，提高臨床診療規(guī)范化水平，同時醫(yī)院應重點健全監(jiān)督管理機制，對高值醫(yī)用耗材開展使用情況監(jiān)測分析，對出現(xiàn)異常使用情況的醫(yī)務人員及時進行約談，避免出現(xiàn)不合理的收費現(xiàn)象。在不增加患者醫(yī)療費用負擔的情況下調(diào)整醫(yī)療服務項目價格的精準度，將“以耗養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”[15]。

3.3 費用中體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務價值的占比較低，建議改進醫(yī)療服務模式，進一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

醫(yī)護人員的勞務價值可以通過醫(yī)療服務收費來體現(xiàn)，在住院費用的構(gòu)成中，最能體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務價值的是治療費、手術(shù)費和護理費。在本研究中，Ⅰ階段的治療費和手術(shù)費的結(jié)構(gòu)變動均為負向變動，Ⅱ階段中2項費用的結(jié)構(gòu)變動均為正向變動，且結(jié)構(gòu)變動貢獻率也從Ⅰ階段的3.61%、2.69%上升至7.3%和9.64%，說明政策實施后，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的費用比重在上升。3項費用的關(guān)聯(lián)系數(shù)也在逐年上升。雖然9年間治療費、護理費和手術(shù)費在結(jié)構(gòu)變動上有一定的貢獻率，治療費、手術(shù)費的拉動力也在逐年上升，尤其是Ⅱ階段中治療費和手術(shù)費的拉動力排名由Ⅰ階段的第六位和第七位上升至第五位和第3位。但是總體看，3項費用在總費用中的占比仍然很低，體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的3個指標的結(jié)構(gòu)變動貢獻率僅為10.85%，2015年隨著公立醫(yī)院綜合改革，《指導意見》提出合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格，提高業(yè)務收入中技術(shù)勞務性收入的比重，但醫(yī)院在實際的政策落實中對醫(yī)療服務價格的調(diào)整幅度仍然很小[16]，因此醫(yī)護人員可能一定程度上會認為自己的勞務價值沒有獲得合理回報，轉(zhuǎn)而他們可能會從藥品或者耗材中尋找新的價值[17]。這也反映了我國醫(yī)療行業(yè)存在的普遍問題，公立醫(yī)院長期以來實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)”機制，社會對藥品費耗材費的關(guān)注度較高，但體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的治療費、手術(shù)費和護理費等過低的問題卻很少被社會關(guān)注，影響了醫(yī)務人員工作的積極性[18]。

為激勵醫(yī)務人員的積極性和主觀能動性，首先要對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)進行合理調(diào)控，“結(jié)構(gòu)調(diào)控”的含義不僅是要降低藥費和檢查費，還應該尊重醫(yī)務人員的勞動成果[18]。《國務院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(國辦發(fā)〔2021〕18號)》明確指出“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，建立體現(xiàn)崗位職責和知識價值的薪酬體系，提高醫(yī)療服務性收入占比?！蛾P(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕9號)中也提到“公立醫(yī)院資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素”，探索建立體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制，建立真正符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的工資分配制度，從而進一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[19]。