陳東權，郭 斌，程懷志，商杰森，宋佳瑋

(哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319)

世界各國政府都高度重視衛(wèi)生服務的公平性問題，中國政府也不例外。但在改革開放經濟體制轉軌過程中，由于政府資金投入、城鄉(xiāng)居民可支配收入、區(qū)域經濟發(fā)展以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度等因素的影響，導致城鄉(xiāng)居民健康狀況和衛(wèi)生服務利用存在著較大差異。特別是農村，衛(wèi)生服務的可及性差及利用不公平性已經成為制約居民健康提升的主要障礙之一[1]。研究表明，城鄉(xiāng)收入差距造成了農村家庭現金衛(wèi)生支出比重高于城市家庭，而農村人口本身就面臨著更大的災難性衛(wèi)生支出的風險[2]。2016年以來國務院先后出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度等改革政策，旨在推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險權益，促進社會公平。為了評價政策實施以來城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務利用公平性的變化，本文基于文獻研究法對我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務利用公平性進行現狀研究，剖析當前城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務利用不公平性存在的原因并探討解決對策，為我國衛(wèi)生改革政策的制定提供理論依據與科學建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以中國知網數據庫(CNKI)和Pubmed為數據源，選取主題詞“衛(wèi)生服務利用公平性”進行檢索，共得到文獻218篇，使用NoteExpress軟件對檢索文獻進行數據化處理，逐一瀏覽文獻的題目與摘要進行篩選，篩選標準：以“衛(wèi)生服務利用公平性”作為主題詞的相關研究文獻。排除標準：會議論文、文獻綜述、雜志目錄索引、新聞報道以及重復發(fā)表等文獻。經篩選，剔除了72篇，剩余146篇作為研究的樣本文獻。

1.2 研究方法

本文采用系統性文獻回顧法，是對某一領域的已有文獻進行搜集、整理和評估，并按照系統化步驟對該領域進行研究與挖掘，以了解該領域既有的研究重點、方向及問題的分析方法，具有客觀、清晰、嚴謹和公開的特點。

2 我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務利用公平性研究現狀

自上個世紀末以來，我國一直在努力建設全民覆蓋的醫(yī)療保健體系，我國政府為改善公平性做出了巨大努力，先后建立了3種社會基本醫(yī)療保險制度，以促進基本醫(yī)療保障的公平使用。2009-2019年我國居民衛(wèi)生服務利用公平性不斷提高，尤其是農村居民衛(wèi)生服務利用公平性得到了明顯改善，門診和住院服務利用的集中指數分別為0.0105和0.0073[3]。但傳統的城鄉(xiāng)二元結構使其“支離破碎”，即這3種基本醫(yī)療保險模式下的參保者屬地和身份均呈現碎片化特征，且在醫(yī)療服務可及性、保費籌資水平和醫(yī)療報銷待遇等方面也存在較大差異，從而導致缺乏效率和公平[4]。

楊薇[5]研究表明，新型農村合作醫(yī)療在減少衛(wèi)生服務利用不公平方面發(fā)揮了一定作用，但其貢獻相當小，也就是說新型農村合作醫(yī)療對于改善貧困人口獲得正規(guī)護理的影響是有限的。孫堅等人[6]也得出類似的結論，對老年人衛(wèi)生服務利用公平性進行研究，發(fā)現存在一種傾向于更高經濟群體的不平等性，而新型農村合作醫(yī)療在減少這種不公平性方面的效果較差。郭振友等人[7]研究表明，廣西桂林地區(qū)新農合參合農村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務利用公平性相對較差，其門診與住院服務利用的集中指數分別為0.1785和0.1989。李相榮等人[8]研究發(fā)現，2003-2013年我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務利用存在不公平，主要表現在農村衛(wèi)生資源配置不合理、可及性差和支付能力有限等方面。許建強等人[9]研究表明，不同收入群體中，特別是農村居民衛(wèi)生服務利用公平性較差，農村醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大和補償比例的提高可能對縮小城鄉(xiāng)差距起到了積極作用，但其作用有限，應考慮將分散的保險制度整合為一個統一的制度。

在醫(yī)保整合政策的推行下，雖然目前我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務利用仍存在不同程度的不公平，但制度改革也取得了一定的成效。數據顯示，2018年農村地區(qū)住院率(14.7%)反高于城市地區(qū)(12.9%)，表明農村住院服務利用率有所提高[10]。李超凡等人[11]研究表明，中國醫(yī)保整合對醫(yī)療服務利用公平性產生了積極的影響，既提高了居民醫(yī)療服務利用率，又促進了利用公平性，醫(yī)保制度整合在中國是必要的、可行的且有效的。馬超等人[12]通過比較研究發(fā)現，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合顯著地緩解了居民醫(yī)療服務利用和健康水平上的機會不平等，尤其是在門診醫(yī)療服務利用方面。孫玉鳳等人[13]研究表明寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后住院服務利用的集中指數為0.0765和0.0422，證實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的確能夠縮小城鄉(xiāng)居民住院服務利用的不公平性。趙苗苗等人[14]研究發(fā)現醫(yī)療保險一體化在一定程度上對減少住院病人服務利用的不公平性起到了積極作用，但仍不足以抵消住院服務利用不公平因素的影響，應進一步側重于擴大融資渠道、提高風險池、縮小保險計劃內部之間的差距以及提供更廣泛的慢性病福利包，與常娜等人[15]研究結果一致。

3 我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度整合后存在的問題

3.1 部分地區(qū)“一制多檔”醫(yī)保繳費制度損害了公平性

“一制多檔”是指將全體城鄉(xiāng)居民納入一個統一的醫(yī)保制度，分檔設置不同的繳費和待遇水平，由參保人自主選擇參保檔次，并享受不同參保檔次的醫(yī)療待遇水平，即“一個制度、多種標準”模式[16]?！耙恢贫鄼n”醫(yī)保繳費模式在醫(yī)保制度整合初期是合理有效的，它允許參保對象根據自身經濟支付能力及其醫(yī)療服務需求自主選擇不同的繳費檔次及所對應的報銷待遇[17]?！耙恢埔粰n”則根據不同人群的收入狀況確定差異化的繳費檔次與政府補貼機制，但最終獲得相同的醫(yī)療補償待遇。易沛等人[18]研究表明，“一制一檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度比“一制多檔”更符合醫(yī)療服務均等化的要求，從公平性角度分析，“一制多檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行的是“有差別的統一”，并不利于實現讓全體城鄉(xiāng)居民平等的享有基本醫(yī)療服務的目標。由于城鄉(xiāng)二元化結構下經濟發(fā)展水平的不均衡，“一制多檔”繳費模式容易在利益分配中出現新的不均衡，造成隱性的不公平。

“一制多檔”制度下農村居民囿于自身的收入經濟狀況，通常會選擇較低的繳費檔次，如河南地區(qū)“1檔(最低檔)”繳費參保人群主要為農村居民，而高收入的城市居民則有能力選擇較高的繳費檔次，這就加大了參保居民中低收入的農村居民與高收入的城市居民之間的報銷待遇差異[19]。此外，選擇“1檔(最低檔)”繳費的群體占大多數，但醫(yī)療消費支出的大頭卻多為選擇“3檔”繳費的少數人群，凸顯出該制度有失公允，與國家對應城鄉(xiāng)均衡發(fā)展的要求越來越不相適應[20]。

范紅麗等人[21]采用集中指數分解法分析了“一檔制”和“分檔制”醫(yī)保統籌模式對健康不平等產生的影響，結果顯示不同統籌模式對健康不平等的貢獻率分別為8.62%(一制多檔)和3.94%(一制一檔)，表明一制多檔的城鄉(xiāng)統籌醫(yī)保模式在更大程度上加劇了農村居民的健康不平等。因此，長期來看，“一制多檔”醫(yī)保繳費模式只能作為一個醫(yī)保整合過渡的政策安排。

3.2 城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置失衡，出現“逆向補貼”問題

2009年的新醫(yī)改明確建議促進醫(yī)療資源利用，增加農村地區(qū)醫(yī)療設施建設，以促進社區(qū)健康。但目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置仍不均衡，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分配存在巨大差異。數據[10]顯示，2020年我國城市每千人口衛(wèi)生技術人員為11.46人，而農村僅為5.18人；城市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為4.25人，而農村僅有2.06人；城市每千人口注冊護士為5.40人，而農村僅為2.10人；城市每千人口機構床位數為8.81張，而農村僅為4.95張。在衛(wèi)生服務可及性方面，城市居民在患病時享有更好的就醫(yī)條件[22]。此外，農村地區(qū)還存在著村衛(wèi)生室數量稀缺、布局分散，醫(yī)療服務設備老化，就醫(yī)環(huán)境較差，基層醫(yī)療衛(wèi)生經費不足等問題，無論是硬件設施還是人力資源都與城市地區(qū)相差甚遠。這些最終都會導致一個重要的醫(yī)療保健問題，即農村居民比城市居民更可能患有慢性疾病，健康狀況更差[23]。

研究[24]表明，與城市居民相比，農村居民的基本醫(yī)療服務需求尚未得到充分滿足。與最富有的五分之一群體相比，最貧窮的群體最不可能獲得足夠或先進的醫(yī)療服務。由于醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務可及性、醫(yī)療服務需求以及人均收入差異的客觀存在，支付能力弱、醫(yī)療服務可及性較差的農村居民在醫(yī)療服務利用方面處于絕對劣勢，在統一補償方案下，產生的醫(yī)療費用少，從而獲得的補償金額也就較低[25]。城鄉(xiāng)地區(qū)醫(yī)療資源配置不平衡最終導致了醫(yī)?；饛霓r村更多流向城鎮(zhèn)“逆向補貼”現象的出現，這與城市反哺農村的理念和促進衛(wèi)生服務公平性的改革目標背道而馳。

3.3 城鄉(xiāng)收入差距不斷擴大惡化了醫(yī)療保險政策的績效

2021年國家統計局數據顯示，我國收入基尼系數高達0.468，收入不公平性已達到了警戒線。研究表明，不同的收入水平可能導致疾病經濟負擔的不平等[26]。2021年我國城鎮(zhèn)居民和農村居民人均可支配收入分別為47,412元和18,931元，城市是農村的兩倍多，城鄉(xiāng)居民收入仍存在較大的差距[27]。收入會影響醫(yī)療保健費用的支出。1990-2019年，無論是城市還是農村，人均醫(yī)療保健支出增幅較大且增速較快，農村居民從19.0元增至1420.8元，同期城鎮(zhèn)居民從25.7元增至2282.7元；城鄉(xiāng)醫(yī)療保健支出的比例從1.35∶1增至1.61∶1，城鄉(xiāng)差異仍顯著存在，呈現出先上升再下降的變化趨勢[10]。2019年，農村居民人均醫(yī)療保健支出僅是城市的五分之三，醫(yī)療消費支出仍維持在較低的水平[10]。這也意味著一旦產生醫(yī)療保健支出，對城鄉(xiāng)家庭影響也不一樣。對于支付能力強的城市居民來說，因為就醫(yī)的便利性，較少的時間成本、較高的支付能力，能夠更多地在城市滿足醫(yī)療服務需求；同時，醫(yī)療服務利用相對較多，獲得了更多的補償。與城市居民相比，農村居民承擔著更重的疾病經濟負擔。農村地區(qū)的慢性病患者家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和強度均高于城市地區(qū)，表明農村慢性病患者家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險更高，疾病的經濟負擔更重[28]。居民及其家庭如果發(fā)生災難性衛(wèi)生支出，他們將不得不在醫(yī)療保健和其他日常開支(如食物、衣服，甚至住房)之間做出選擇。

農村居民為中國經濟發(fā)展做出了巨大貢獻，然而，他們從繁榮經濟發(fā)展中分享的遠低于他們應該獲得的。研究[29]證實，關注城鄉(xiāng)機會不平等比關注城鄉(xiāng)醫(yī)療報銷平等更有意義。城鄉(xiāng)居民報銷比例的均衡不足以實現醫(yī)療領域的機會均等，需要有利于劣勢的補償政策。

4 對策建議

4.1 因地制宜，最終推進“一制一檔”城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實現

研究[16]表明，為實現與其他醫(yī)保制度整合成一個統一的全民健康保險制度的終期目標，應盡早制定與參保對象經濟支付能力相匹配的“一制一檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，逐漸消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的二元化結構。但在我國城鄉(xiāng)經濟發(fā)展不平衡狀況下，建立所謂全統一模式，即“一制一檔”醫(yī)療保險制度需要循序漸進、分階段進行，不可一蹴而就，也就是由多元化制度或三元化制度逐步過渡到二元化制度，最終實現一元化制度。過渡期間，各地區(qū)結合當地實際情況需因地制宜、區(qū)別推進，確定最適宜的分檔模式。

對于經濟相對落后、城鄉(xiāng)居民收入水平差異較大的地區(qū)，可選擇“一制兩檔”或“一制多檔”等過渡性模式。仇雨臨等人[30]研究表明，以不同人群支付能力為基礎，確定差別化的繳費檔次與政府補貼機制、最終居民在待遇享受上獲得同樣的保障項目與補償標準，它是一個更公平、更徹底和更全面的醫(yī)保整合模式；事實證明，這種根據參保人收入水平劃分繳費檔次，但享有同等醫(yī)療保險結算待遇的制度安排一定程度上提高了公平性。同時，政府要做好醫(yī)保政策的解讀與宣傳，正確引導“就高不就低”參保理念，并最終構建起籌資水平更高的“一制一檔”醫(yī)療保險制度，這是我國未來醫(yī)療保障制度整合發(fā)展的統一模式，也是實現公平統一全民醫(yī)保制度目標的必由之路。對于經濟發(fā)達、城鄉(xiāng)居民收入差距較小的地區(qū)，東莞成功經驗值得借鑒：如具備必要的條件和能力則可直接選擇籌資水平相對高一些的“一制一檔”醫(yī)保模式[31]。

4.2 充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險的優(yōu)勢，提高衛(wèi)生服務利用公平性

1978年，《阿拉木圖宣言》提出人人享有初級衛(wèi)生保健?；踞t(yī)療保險制度是為了保障人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現初級衛(wèi)生保健，而不必為支付這些醫(yī)療服務費用卻遭受經濟困難。補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充形式，通常以“二次補償”的形式報銷患者的醫(yī)療費用。研究顯示，補充醫(yī)療保險可以在一定程度上降低災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和強度[32]。經濟能力較好的有一定承擔能力的居民可以購買商業(yè)醫(yī)療保險；而經濟能力有限的居民如符合規(guī)定則可以享有國家醫(yī)療救助，防止因病致貧、因病返貧。商業(yè)健康保險除了作為醫(yī)療費用保險的補充，還有針對大病的定額給付，用以補償因患病造成的收入和后續(xù)康復費用。典型國家商業(yè)健康險與基本醫(yī)療保障制度的對接經驗也表明：無論一個國家以何種醫(yī)療保障制度為主導，都需要商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保障制度對接融合，以發(fā)揮商業(yè)健康險在費用控制、保障水平和經辦管理等方面的優(yōu)勢。在“一制一檔”醫(yī)保統籌模式推進的過程中，也應注重發(fā)揮商業(yè)健康險所具有的公益性質和補充作用，推進二者相結合，從而構建一個覆蓋面更廣、醫(yī)療服務更合理、質量和效率更高、成本更低的醫(yī)療保障體系[33]。

補充醫(yī)療保險的特點是自愿參加，其覆蓋率較低。數據顯示，城市慢性病患者家庭補充醫(yī)療保險覆蓋率從2012年的0.90%上升至2018年的1.81%，而農村慢性病患者家庭補充醫(yī)療保險覆蓋率從2012年的0.20%上升至2018年的0.89%[27]。因此，我國政府應該鼓勵補充醫(yī)療保險的發(fā)展，形成多元化醫(yī)療保險體系，進一步減輕城鄉(xiāng)居民患病所致的疾病經濟負擔。

4.3 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進公共衛(wèi)生資源向農村流動

農村地區(qū)未滿足醫(yī)療服務需求的情況普遍高于城市地區(qū)[34]，但城鄉(xiāng)差距的顯著縮小反映了我國正在進行的衛(wèi)生體制改革的積極影響。在城市地區(qū)，門診使用不足的主要原因是“病情不嚴重”，而在農村地區(qū)則是“沒有有效的診療”，這可能是由于高質量的醫(yī)療資源集中于城市地區(qū)造成的差異。醫(yī)療資源的合理配置可以視為一個正的“等邊三角形”，指的是將醫(yī)療資源配置到人口更多、醫(yī)療需求更大的農村地區(qū)，但我國的醫(yī)療資源配置實際上是一個“倒三角”。研究表明，提高城鄉(xiāng)報銷比例可能不足以消除城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務利用方面的機會不平等。在城鄉(xiāng)二元社會結構和城鄉(xiāng)收入差距擴大的背景下，轉向有利于弱勢群體的政策將是促進醫(yī)療機會平等的更有效途徑。需強化政府和公共財政投資責任，加大農村公共衛(wèi)生設施建設，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源質量，縮小城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需求與利用差異。政府應該促進城鄉(xiāng)移民和地方農村城鎮(zhèn)化，這將使農村家庭更容易獲得醫(yī)療服務。通過全科醫(yī)生人才定向培養(yǎng)，彌補農村基層醫(yī)療機構人才緊缺的短板。依據實情協調城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置，以居民的衛(wèi)生服務需求為導向，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源的粗放投入，通過推行基層首診制度、農村基層醫(yī)療機構資源建設等綜合手段，優(yōu)化農村基層醫(yī)療機構的服務質量和診療水平，提高基層醫(yī)療資源利用率，提升農村居民就醫(yī)體驗感[35]。

在強調政府主體責任的同時，也應積極鼓勵非盈利組織和社會組織等社會力量參與到醫(yī)療資源優(yōu)化配置中，支持并鼓勵市場主體積極參與基層醫(yī)務人員、各類藥品、基礎設施保障以及相關設備等資源配置環(huán)節(jié)，構建以政府為主導、社會力量共同參與的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合多元治理體系。

4.4 實施劣勢補償政策，進一步完善醫(yī)療保障制度

不斷縮小城鄉(xiāng)居民之間醫(yī)保報銷待遇差距并最終實現統一標準是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的重要目標，但是這種模式下的居民保障水平仍與其經濟收入水平直接掛鉤，極易造成不同收入群體之間出現醫(yī)保碎片化的現象，違背了公平性普惠制醫(yī)療保險的根本要求[36]。因此，在不斷完善醫(yī)療保險政策時仍應考慮城鄉(xiāng)收入差距不斷擴大的趨勢。目前，僅普遍保持城鄉(xiāng)居民報銷比例的水平顯然不足以緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療服務利用不公平，非常迫切地需求有利于劣勢的補償政策。健康是一項基本人權，公平是該制度的核心。全民健康保險要求每個人都能獲得所需的優(yōu)質衛(wèi)生服務，而不致面臨經濟困難。但研究表明，收入較高的居民比收入較低的居民更可能擁有良好的健康，因為他們擁有足夠的物質資源促進其健康[37]。

醫(yī)療保險制度并不能有效縮小城鄉(xiāng)收入差距，且這種收入差距已經惡化了醫(yī)療保險政策的績效。城鄉(xiāng)結構和收入之間的差異最終會導致居民支付醫(yī)療服務能力的差異。毫無疑問，負責醫(yī)療保險政策制定和監(jiān)督的相關政府部門已經為縮小城鄉(xiāng)居民報銷待遇差距付出了許多努力。然而，由于城鄉(xiāng)收入差距正在擴大，這種努力可能會適得其反。根據經濟學家羅默的最大化原則，政府應重點關注農村低收入群體，提高農村貧困人口疾病負擔能力，提供更多的免費醫(yī)療服務；對于較為不發(fā)達的農村地區(qū)，或者患有重大疾病的農村家庭可采取定向醫(yī)療救助政策進行精準幫扶，加大政府兜底保障和補貼力度，以確保滿足農村弱勢群體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。此外，它還可以通過收入效應增加養(yǎng)老金，減輕農村貧困人口的疾病經濟負擔。