杜會征，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是將病情臨床相似程度和資源消耗水平相似的住院病人進(jìn)行分類的一種方法。其目的是為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷推動(dòng)臨床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，保障醫(yī)、保、患三方的共同利益[1，2]。國家醫(yī)保局自2018年成立以來，積極貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55 號)精神，深入推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，并于2019年初步形成了中國版醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)。為了加快促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，2021年1月1日，醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)(1.0版)模擬結(jié)算工作在全國試點(diǎn)城市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)正式開展，其中冠脈支架植入病種組(FM19)正式進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

北京市于2011年成為國內(nèi)首個(gè)推行按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)的試點(diǎn)城市。北京X醫(yī)院作為一所大型三級甲等綜合醫(yī)院，于2011年成為北京市首批DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院，并于2021年1月1日開展CHS-DRG模擬結(jié)算工作。其中，冠脈支架植入病種組(FM19)為實(shí)際付費(fèi)。為保證DRG付費(fèi)改革工作的順利推進(jìn)，該院成立了DRG付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，形成了以院長擔(dān)任組長，主管副院長任副組長，相關(guān)職能部門主任為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。政策實(shí)施1年來，醫(yī)保辦利用DRG智能數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，通過協(xié)同醫(yī)務(wù)處、醫(yī)工科、財(cái)務(wù)處、病案室、信息中心等部門形成了以數(shù)據(jù)為抓手的持續(xù)性溝通合作機(jī)制，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。本文基于北京市正式開展CHS-DRG模擬結(jié)算工作的背景下，采用橫斷面研究法，考慮2020年疫情影響住院業(yè)務(wù)量因素，對比分析政策正式實(shí)施前(2019年)、實(shí)施后(2021年)，北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者的住院費(fèi)用及各項(xiàng)指標(biāo)縱向比較情況，分析DRG改革對醫(yī)院及醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的影響，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極有效地應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革提出建議。

1 資料與方法

采用橫斷面調(diào)查法，通過“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)端業(yè)務(wù)組件”調(diào)取2019年和2021年在該院出院結(jié)算的北京市參保人的費(fèi)用信息。并通過統(tǒng)計(jì)方法篩選出2019年患者出院科室為“心臟內(nèi)科”，病種分組名稱為“經(jīng)皮心血管操作及冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入”的病例共計(jì)827人次；2021年患者出院科室為“心臟內(nèi)科”，病種分組名稱為“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入”的病例共計(jì)514人次，使用t檢驗(yàn)比較政策實(shí)施前后參保人的住院費(fèi)用及平均住院日指標(biāo)情況，對政策實(shí)施效果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 政策實(shí)施前后冠脈支架植入患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

政策實(shí)施后，北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者的例均住院費(fèi)用有所降低，個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較政策實(shí)施前明顯下降。該病種組患者的例均住院費(fèi)用較政策實(shí)施前降低了18,944.73元，例均基金支付減少了9772.36元，患者的個(gè)人自付比例下降了7.85%。見表1。

表1 北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

2.2 政策實(shí)施前后對醫(yī)院及醫(yī)生醫(yī)療行為的影響

政策實(shí)施后，北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化，藥品及耗材成本類費(fèi)用構(gòu)成占比下降，而醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用構(gòu)成占比有所提升。政策實(shí)施后，冠脈支架植入患者的例均住院費(fèi)用為54,088.35元，較政策實(shí)施前降低了18,944.73元(P<0.01)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長。其中藥品、耗材類費(fèi)用占比下降了23.92%(P<0.01)，檢查、化驗(yàn)、手術(shù)及治療類體現(xiàn)臨床醫(yī)療服務(wù)價(jià)值水平的費(fèi)用構(gòu)成占比明顯增加(P<0.01)。政策實(shí)施后該病組患者的平均住院日為6.08天，較政策實(shí)施前下降了0.34天(P<0.01)，政策政策實(shí)施前后差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2.3 政策實(shí)施前后冠脈支架植入病種組盈余情況

政策實(shí)施后，北京X醫(yī)院該病組盈余狀況良好，醫(yī)院可支配收入明顯增加。冠脈支架植入病種組的例均盈余費(fèi)用為21,664.56元，較政策實(shí)施前增長了12,692.54元，例均盈余率增加了43.28%。政策實(shí)施后，該病種組的例均可支配收入為14,974.59元，較政策實(shí)施前增長了9357.19元，例均可支配收入占比增長了30.83%。政策的實(shí)施通過規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)生的醫(yī)療行為，改變費(fèi)用結(jié)構(gòu)的同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的臨床服務(wù)價(jià)值。見表3。

表3 北京X醫(yī)院冠脈支架植入病組費(fèi)用盈余情況

3 討論

3.1 DRGs有助于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保人的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

政策實(shí)施后，該院聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、醫(yī)工科、財(cái)務(wù)處、病案室、信息中心等部門進(jìn)行了臨床路徑優(yōu)化、DRG政策培訓(xùn)、病案質(zhì)控等工作，同時(shí)與臨床醫(yī)生之間搭建了“病案-醫(yī)保-臨床”科室溝通群，方便及時(shí)對病案問題及DRG政策問題進(jìn)行解答。政策實(shí)施后，2021年該院冠脈支架植入病組的參保人例均住院費(fèi)用比政策實(shí)施前例均降低了18,944.73元，例均醫(yī)?；鹬Ц稖p少了9772.36元，例均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低了7.85%。政策實(shí)施后，參保人住院費(fèi)用有所降低，患者個(gè)人部分負(fù)擔(dān)的費(fèi)用減輕。患者在享受質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、安全有效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，就醫(yī)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕。

3.2 DRGs對于規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為起促進(jìn)作用

DRGs支付方式改革建立了“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，倒逼公立醫(yī)院做好成本管控工作[3]。政策實(shí)施后，國家醫(yī)保局通過集中招標(biāo)采購、取消藥品耗材加成、提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及調(diào)整定額支付標(biāo)準(zhǔn)等方式以“組合拳”的形式有序展開，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。通過對比政策實(shí)施前后該院冠脈支架植入病組的費(fèi)用構(gòu)成情況，可以看出通過控制過度使用藥品、耗材類成本項(xiàng)目，住院患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著的改變。住院患者費(fèi)用中藥品、耗材等費(fèi)用占比均有所下降，其中耗材費(fèi)用占比降幅較明顯，較政策實(shí)施前降低了21.56%。而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、治療費(fèi)用占比政策實(shí)施后較政策實(shí)施前提高了20.97%。政策的實(shí)施將看病的自主權(quán)交還給醫(yī)生，同時(shí)也對醫(yī)院帶來新的挑戰(zhàn)，在保障醫(yī)療安全的前提下如何主動(dòng)控制醫(yī)療成本，不斷規(guī)范醫(yī)療行為確保醫(yī)院高質(zhì)量的運(yùn)營成為未來醫(yī)院發(fā)展面臨的新課題。

3.3 DRGs推動(dòng)醫(yī)院重塑醫(yī)務(wù)人員績效考核指標(biāo)體系

政策實(shí)施以來，該院醫(yī)保辦為準(zhǔn)確了解臨床醫(yī)務(wù)人員對DRGs實(shí)施的認(rèn)知及關(guān)注點(diǎn)，積極到臨床科室開展DRGs付費(fèi)的培訓(xùn)和溝通工作。通過接收臨床醫(yī)生的反饋發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員希望政策實(shí)施后醫(yī)院內(nèi)能定期開展多部門聯(lián)合的針對性培訓(xùn)，及時(shí)與臨床溝通收集并反饋問題，確保溝通反饋的時(shí)效性，幫助臨床更好地開展DRGs工作。醫(yī)務(wù)人員最擔(dān)心的問題是DRGs付費(fèi)政策實(shí)施后是否會對個(gè)人的績效及收入產(chǎn)生影響以及如何影響。由于傳統(tǒng)的績效考核中未涉及DRGs相關(guān)指標(biāo)，因此醫(yī)務(wù)人員收入更多與工作量掛鉤，而與DRGs工作指標(biāo)的完成情況無關(guān)[4]。政策實(shí)施后，臨床醫(yī)生希望醫(yī)院能夠考慮結(jié)合DRGs病種組及科室的盈余指標(biāo)情況來調(diào)整院內(nèi)績效激勵(lì)機(jī)制。與績效掛鉤更能提高工作中主動(dòng)控費(fèi)的積極性，同時(shí)也是對醫(yī)療服務(wù)工作價(jià)值的認(rèn)可。

3.4 醫(yī)院應(yīng)探索精細(xì)化管理模式，制定合理的激勵(lì)約束機(jī)制

醫(yī)保支付方式改革新形勢下，對公立醫(yī)院的運(yùn)營管理、成本管控和醫(yī)療質(zhì)量管理都帶來新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索不斷改變管理理念和醫(yī)院運(yùn)營管理模式。首先，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革新形勢下應(yīng)開展院內(nèi)精細(xì)化管理模式，院內(nèi)各職能部門應(yīng)緊密配合，不斷探索和優(yōu)化配套改革方案的制定和工作舉措，全面規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行為[5]。北京X醫(yī)院以信息化手段為抓手，職能部門之間緊密聯(lián)合，建立良好的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，并利用智能數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行全流程分析。政策實(shí)施以來，該院冠脈支架植入病組患者的住院費(fèi)用例均盈余率增長了43.28%，例均可支配收入提升了30.83%。例均平均住院日縮短了0.34天，提高了臨床服務(wù)效率的同時(shí)也控制了成本，真正體現(xiàn)了臨床醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值[6-8]。其次，按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)方式下，醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的運(yùn)營發(fā)展，需要制定配套的激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合DRGs指標(biāo)完成情況來制定科室月度和季度的績效分配方案，將臨床醫(yī)療服務(wù)行為和臨床價(jià)值直接納入到績效考核中，進(jìn)一步激發(fā)臨床工作的積極性，從而提高醫(yī)院整體的運(yùn)營效率[9-11]。

3.5 醫(yī)院應(yīng)建立多部門合作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化

按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)方式下，對醫(yī)院及臨床科室的運(yùn)營管理都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索建立多部門合作機(jī)制，協(xié)同促進(jìn)臨床提質(zhì)增效工作。通過對政策實(shí)施前后，經(jīng)皮冠脈支架植入這一病組的費(fèi)用構(gòu)成及盈余情況數(shù)據(jù)對比分析，可以看出，DRGs付費(fèi)方式下，臨床醫(yī)療行為的改變、藥品耗材的合理使用以及病案質(zhì)量的控制都至關(guān)重要。首先，醫(yī)院應(yīng)建立以醫(yī)保管理部門為核心，協(xié)同醫(yī)務(wù)處、醫(yī)工科、病案室、信息中心等多部門的合作機(jī)制?；凇耙詳?shù)據(jù)為抓手，以問題為導(dǎo)向”的工作原則，由醫(yī)院醫(yī)保部門為主導(dǎo)，協(xié)同推進(jìn)DRGs付費(fèi)工作[12]。包括協(xié)同信息中心加強(qiáng)DRGs數(shù)據(jù)挖掘和費(fèi)用監(jiān)控的信息系統(tǒng)建設(shè)工作；協(xié)同醫(yī)工科通過“調(diào)結(jié)構(gòu)，降成本”的方式，增加醫(yī)院的可支配收入，降低藥品和耗材的成本來提高收入含金量；協(xié)同醫(yī)務(wù)處增加臨床路徑的優(yōu)化等。其次，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合各臨床科室在實(shí)際DRGs付費(fèi)工作中遇到的問題，深入到臨床科室，聯(lián)合開展有針對性的DRGs付費(fèi)政策的宣傳培訓(xùn)，建立良好的溝通反饋渠道，持續(xù)促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。