張云翔 董凱麗 丁水印

駐馬店市中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科 (河南 駐馬店 46300)

冠心病病因復(fù)雜，是多種原因引起的冠狀動脈腔狹窄或發(fā)生不同程度閉塞引起的心臟疾病，臨床多表現(xiàn)為胸痛、胸悶及活動后加重[1]。冠心病出現(xiàn)房顫是常見的合并心律失常，主要因為冠心病情況下出現(xiàn)心肌供血不足，持續(xù)的心肌缺血容易引起心臟順應(yīng)性降低，增加左室舒張末壓，增加房性心律失常發(fā)生率[2]。對于冠心病房顫者除了具有冠心病表現(xiàn)外，亦會出現(xiàn)心率絕對不整齊、胸悶及氣短等，增加臨床治療難度。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是冠心病房顫患者常用的手術(shù)干預(yù)方法，多數(shù)患者可從中獲益[3]。但是，PCI術(shù)后支架再下肢、無復(fù)流發(fā)生率較高，患者術(shù)后常聯(lián)合使用氯吡格雷等加強(qiáng)抗血小板聚集，以恢復(fù)心肌灌注，降低心血管事件發(fā)生率。而氯吡格雷起效速度較慢、個體差異性較大，影響患者治療預(yù)后。本研究旨在探討冠心病房顫患者采用替格瑞洛聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療對心功能及炎癥因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院我院2019年12月至2021月12月收治的94例冠心病房顫者為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組，各47例。觀察組男31例，女16例，年齡41~82歲，平均(61.29±6.13)歲；病程1~13年，平均(5.61±0.89)年；體重指數(shù)(BMI)18~29kg/m2，平均(23.15±3.29)kg/m2。合并癥：高血壓6例，糖尿病4例，高脂血癥11例；對照組男29例，女18例，年齡42~81歲，平均(62.15±6.23)歲；病程1~12年，平均(5.65±0.93)年；BMI 19~30kg/m2，平均(23.21±3.34)kg/m2。合并癥：高血壓7例，糖尿病6例，高脂血癥9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為經(jīng)冠脈造影檢查確診的冠心病病例[4]；伴有不同程度房顫，并經(jīng)心電圖檢查確診；心功能NYHA分級≤Ⅲ級，均行PCI治療，患者均可耐受；均無替格瑞洛、氯吡格雷藥物過敏史及禁忌癥；同意本研究，資源簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：造血系統(tǒng)異常、頑固性高血壓或腦出血者；血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性疾病者；認(rèn)知功能異常、近3個月內(nèi)使用激素治療者。

1.2 方法

兩組均采用PCI治療，術(shù)前完成有關(guān)檢查，評估患者身體狀態(tài)與病情，制定詳細(xì)的手術(shù)治療方案。治療前常規(guī)給予1%利多卡因注射液(西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61020713)局部麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)橈動脈穿刺，并常規(guī)置入6Fr動脈鞘(購自于Terumo公司)，待上述操作完畢后，注入硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020289)100μg，完成冠狀動脈造影，進(jìn)一步確定梗阻的血管、血管狹窄情況，置入前擴(kuò)張球囊，待滿意且未見異常者，置入雷帕霉素洗脫支架，再次行冠狀動脈造影，對于閉塞或狹窄血管正常后完成手術(shù)。

對照組：采用氯吡格雷治療。每次口服硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410)75mg，口服，每天1次，連續(xù)服用3個月(一個療程)。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合替格瑞洛治療。每天取替格瑞洛片(AstraZeneca AB，注冊證號H20171080)90mg，口服，早晚各服用1次，連續(xù)服用3個月(一個療程)。

1.3 觀察指標(biāo)

心功能。治療前后采用超聲心動圖測定患者左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、心搏量(SV)水平[5]；炎性因子水平。治療前后借助免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)[6]；主要不良心血管事件(MACE)與藥物安全性。記錄兩組治療期間心肌梗死、心絞痛及心源性休克發(fā)生率；統(tǒng)計兩組用藥期間肝腎異常、惡心嘔吐、腹瀉便秘發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 24.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n(%)表示，計量資料行t檢驗，采用()表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能對比

觀察組與對照組治療前LVEF、LVESD、CI、SV及LVEDD等心功能比較無統(tǒng)計意義(P＞0.05)；治療后，兩組LVEF、CI及SV高于治療前，LVESD、LVEDD低于治療前；觀察組治療后LVEF、CI及SV高于對照組，LVESD、LVEDD低于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組心功能比較

2.2 兩組炎性因子比較

治療前觀察組與對照組CRP、IL-6與TNF-α比較無統(tǒng)計意義(P＞0.05)；治療后，兩組CRP、IL-6與TNF-α低于治療前，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組炎性因子比較

2.3 兩組MACE與不良反應(yīng)比較

觀察組治療期間MACE發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)；兩組用藥期間肝腎異常、惡心嘔吐、腹瀉便秘等不良反應(yīng)總發(fā)生率無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組MACE與不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

冠心病屬于臨床發(fā)病率較高的心血管疾病，是由于多種因素引起的粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動脈血管狹窄或閉塞，引起心肌出現(xiàn)不同程度缺氧與壞死，嚴(yán)重者將會引起粥樣斑塊破潰、糜爛及出血[7]。而房顫屬于冠心病發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，隨著人口老齡化的加劇，導(dǎo)致冠心病伴有心律失?；疾÷噬呙黠@，增加臨床治療難度。PCI屬于冠心病房顫患者中的微創(chuàng)干預(yù)方法，具備創(chuàng)傷小、效果好及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但是，PCI手術(shù)治療是會損害血管壁，積極采取有效的措施預(yù)防術(shù)后血栓形成、強(qiáng)化抗凝藥物干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要的意義[8]。

氯吡格雷是冠心病合并心律失常患者PCI手術(shù)使用率較高的血小板聚集抑制劑，能阻止纖維蛋白和糖蛋白GP Ⅱb、Ⅲa結(jié)合，抑制體內(nèi)血小板的聚集。同時，藥物中的有效成分可促進(jìn)血小板活化，抑制血栓素含量，而發(fā)揮良好的血小板聚集作用。但是，氯吡格雷臨床使用時存在個體差異性，長期用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，影響患者治療耐受性與依從性[9]。本研究中，治療后，治療后觀察組LVEF、CI及SV高于對照組，LVESD、LVEDD低于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，從本研究結(jié)果看出，替格瑞洛聯(lián)合PCI能提升冠心病房顫患者心功能水平，利于患者恢復(fù)。替格瑞洛屬于是一種新型的血小板聚集抑制劑，藥物能抑制血小板活化，阻止相關(guān)信號的傳遞，且該藥物具有活性形態(tài)，能與P2Y12血小板可逆性結(jié)合，提升冠狀動脈部位血流速度和血流量，實現(xiàn)受損心肌細(xì)胞的修復(fù)。現(xiàn)代藥理結(jié)果看出，替格瑞洛的使用能抑制血小板黏附引起的血管內(nèi)皮與心肌損傷，加強(qiáng)腺苷生物作用，抑制血小板聚集，發(fā)揮心肌保護(hù)作用。本研究中，觀察組治療期間MACE發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)；兩組用藥期間肝腎異常、惡心嘔吐、腹瀉便秘發(fā)生率無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，從本研究結(jié)果看出，替格瑞洛聯(lián)合PCI能降低MACE發(fā)生率，藥物安全性較高。

冠心病房顫的發(fā)生與發(fā)展常伴有炎性因子的共同參與。CRP是人體常見的延續(xù)性指標(biāo)，且在正常人體中表達(dá)水平較低或不表達(dá)，可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。但是，當(dāng)體內(nèi)受到感染活伴有組織損傷時，將會引起CRP水平持續(xù)升高。IL-6是一種生物效應(yīng)較廣的多肽，能調(diào)節(jié)B細(xì)胞的生長與分化，能促進(jìn)肝細(xì)胞合成與分化，可參與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展。TNF-α來源于單核巨噬細(xì)胞，屬于較為重要的生物活性因子，能參與全身炎癥反應(yīng)，并刺激急性期反應(yīng)[10]。同時，TNF-α能在全身循環(huán)、改變血管內(nèi)皮細(xì)胞特性，激活中性粒細(xì)胞。本研究中，治療后，兩組CRP、IL-6與TNF-α低于治療前，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，從本研究結(jié)果看出，替格瑞洛聯(lián)合PCI能降低冠心病房顫患者炎性因子。分析原因：替格瑞洛的使用通過抑制血小板活性，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)作用，該藥物能阻斷血小板-巨噬細(xì)胞和血小板-中性粒細(xì)胞聚集，發(fā)揮抗炎作用。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合PCI治療冠心病房顫患者中效果顯著，可改善患者心功能，降低炎性因子水平與MACE發(fā)生率，且藥物安全性較高。