張 娜 張芳芳

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心 (河南 鄭州 450000)

藥品不良反應(yīng)(ADR)是臨床用藥期間面臨的主要問題，因小兒各器官、系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全，給藥期間若出現(xiàn)一丁點(diǎn)錯(cuò)誤、不合理情況，極易誘發(fā)ADR[1]。隨著各類小兒用藥應(yīng)用日益廣泛，ADR發(fā)生率逐漸升高，其危害性越來越引起臨床的高度重視。由于小兒正處于生長發(fā)育階段，各器官、系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，藥物治療時(shí)稍有不慎就容易發(fā)生ADR。據(jù)522例抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告，≤10歲患者占30.46%[2]；1103份兒童藥物不良反應(yīng)報(bào)告，1歲以下兒童不良反應(yīng)占35.54%[3]。因此評(píng)估用藥合理性、準(zhǔn)確性，減少藥物用法、用量的錯(cuò)誤，避免出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，提高臨床用藥安全性，顯得極其重要。因此，本研究就總結(jié)小兒常用藥ADR發(fā)生特點(diǎn)及規(guī)律，旨為合理用藥提供指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集河南省兒童醫(yī)院2019年1月至2020年10月期間出現(xiàn)的150例小兒常用藥ADR報(bào)告表，病歷資料完整；可統(tǒng)計(jì)分析ADR給藥途徑、結(jié)果、預(yù)后等具體資料；該研究的開展，無倫理糾紛，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

分析150例ADR報(bào)告具體資料，統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、用藥途徑、表現(xiàn)等具體資料，對(duì)藥物轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。按照相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)藥物因果關(guān)系：肯定，極大可能，可能，可能性低、未評(píng)價(jià)及無法做出評(píng)價(jià)。強(qiáng)度分級(jí)：重、中、輕度。轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)，后遺癥及死亡。ADR對(duì)原患疾病的影響：無明顯影響，延長治療時(shí)間、疾病加重，出現(xiàn)后遺癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 ADR因果關(guān)系評(píng)定

150例ADR報(bào)告表明，因果關(guān)系：肯定12例，占8.0%；極大可能105例，占70.0%；可能有關(guān)系15例，占10.0%；可能性低12例，占8.0%；無法做出評(píng)價(jià)6例，占4.0%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=121.185，P=0.000)。

2.2 嚴(yán)重程度及對(duì)原患疾病的影響以及患兒治療預(yù)后分析

150例ADR報(bào)告表明，輕度68例，占45.33%；中度61例，占40.67%；重度21例，占14.0%。輕度、中度ADR發(fā)生率均高于重度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.289，26.852；P=0.000，0.000)。

原患疾病的影響：無明顯影響81例，占54.0%；延長治療時(shí)間62例，占41.33%；疾病加重7例，占4.67%；無明顯影響、延長治療時(shí)間占比率均高于疾病加重率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=73.835，56.936；P=0.000，0.000)。

治療情況：治愈74例，占49.33%；好轉(zhuǎn)69例，占46.0%；出現(xiàn)后遺癥7例，占4.67%。

2.3 年齡與性別分布

性別分布：男78例，占52.0%；女72例，占48.0%；兩者之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.480；P=0.488)。

年齡分布：1~3歲占35.33%，＞3~6歲占27.33%，＞6~9歲占23.33%，＞9歲占14.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 150例ADR年齡與性別分布[n(%)]

2.4 藥物種類

抗生素類藥物75例，占50.0%；中藥制劑41例，占27.33%；維生素類18例，占12.0%；呼吸系統(tǒng)用藥6例，占4.0%；循環(huán)系統(tǒng)用藥6例，占4.0%；解熱鎮(zhèn)痛藥物4例，占2.67%；其中抗生素藥物種類均高于其它藥物種類，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.248，50.531，80.518，86.620；P=0.000，0.000，0.000，0.000)。

2.5 給藥劑型及給藥途徑

給藥劑型：注射劑128例，占85.33%；顆粒12例，占8.0%；片劑8例，占5.33%；滴劑2例，占1.33%。注射劑占比率均高于其它給藥劑型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=180.214，193.687，215.511；P=0.000，0.000，0.000)。

給藥途徑：靜脈滴注125例，占83.33%；肌肉注射3例，占2.0%；口服10例，占6.67%。靜脈滴注占比率均高于其它給藥途徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=202.816，178.114；P=0.000，0.000)。

2.6 ADR累及的系統(tǒng)器官及不良反應(yīng)表現(xiàn)

150例ADR報(bào)告表明，皮膚及其附件占59.33%；全身性損害占12.0%；五官系統(tǒng)占8.67%；消化系統(tǒng)占6.67%；神經(jīng)系統(tǒng)占5.33%；呼吸系統(tǒng)占4.0%；循環(huán)系統(tǒng)占2.67%；肌肉及骨骼系統(tǒng)占0.67%，泌尿系統(tǒng)占0.67%，其中皮膚及其附件不良反應(yīng)占比率最高，其次是全身性損害，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 ADR累及的系統(tǒng)器官及不良反應(yīng)表現(xiàn)

3 討 論

3.1 小兒常用藥ADR的發(fā)生規(guī)律、特點(diǎn)

隨著醫(yī)療水平進(jìn)展，醫(yī)療藥品市場不斷擴(kuò)展，各種藥物種類明顯增加，為各種疾病治療及臨床用藥提供多種選擇，但隨之而來的是藥物不良反應(yīng)增加。由于小兒正處于生長發(fā)育過程，組織器官發(fā)育不夠完善，生理功能不夠健全、機(jī)體耐受性差等，藥物代謝能力存在差異，使藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。同時(shí)小兒正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，新陳代謝旺盛，循環(huán)時(shí)間短，肝腎功能未發(fā)育成熟，對(duì)藥物排泄率較快，且對(duì)藥物存在特殊反應(yīng)，此時(shí)因小兒因藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)嚴(yán)重性明顯高于成人，給患兒、家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的不良后果，此時(shí)重視小兒ADR，加強(qiáng)用藥控制，對(duì)確保小兒身心健康有重要意義。

本研究，男性占比高于女性女性，同周莉等[5]調(diào)查108例兒童ADR研究結(jié)果相似；年齡分布1~3歲占比最高，同黃貝茹等[6]調(diào)查結(jié)果相似，嬰幼兒安全用藥形勢極其嚴(yán)峻。結(jié)果表明性別差異對(duì)藥品不良反應(yīng)的影響較輕，主要是嬰幼兒為主。由于兒童年齡越小，肝腎器官尚處于發(fā)育階段，對(duì)藥物敏感性高，肝腎對(duì)藥物排泄、代謝功能較低，藥物蓄積性高，血藥濃度增加等，極易引起ADR[7]。

研究顯示，抗生素類藥物占50.0%，中藥制劑占27.33%，藥物注射劑占85.33%，靜脈滴注占83.33%，其不良反應(yīng)累及組織器官主要是皮膚及其附件、全身性損害、五官系統(tǒng)等。結(jié)果表明抗生素主要是影響小兒安全的主要藥物，可能是抗生素濫用、聯(lián)合用藥、超指征用藥等問題，耐藥菌株的產(chǎn)生，使藥物不良反應(yīng)增多；同時(shí)，我國醫(yī)療單位應(yīng)用大量的抗菌藥物，隨著抗生素不合理應(yīng)用日益嚴(yán)重，使多數(shù)致病菌產(chǎn)生明顯的耐藥性，也增加了ADR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)靜脈給藥不經(jīng)過肝臟首過效應(yīng)，藥物直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，會(huì)增加血藥濃度，并作用于靶器官，使藥物不良反應(yīng)增多[8]?？股厮幬飸?yīng)用時(shí)，其不良反應(yīng)主要涉及過敏反應(yīng)及泌尿系統(tǒng)反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)主要為皮疹，可能是藥物及其降解聚合物存在的半抗原與血清蛋白結(jié)合并形成抗原，故而產(chǎn)生與藥物有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)。同時(shí)中藥制劑引起的ADR也不容忽視，可能是因中藥制劑的成分非常復(fù)雜，中藥提取不易、工藝條件不一、而且中藥制劑注射滿足不了質(zhì)量要求，此時(shí)引起的ADR臨床表現(xiàn)也較為復(fù)雜[9]；另一方面多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為中藥制劑安全性高、屬無毒反應(yīng)，造成中藥制劑應(yīng)用普遍，并未按照中醫(yī)診斷辨證論治，盲目濫用；或在使用期間與西藥注射劑配伍、溶媒使用措施、藥劑濃度過高等原因，進(jìn)而更容易誘發(fā)ADR[10]。

3.2 小兒常用藥的用藥指導(dǎo)

因此，根據(jù)兒童常用藥ADR發(fā)生規(guī)律及特點(diǎn)，總結(jié)出安全用藥指征：(1)抗生素是引發(fā)ADR發(fā)生的主要藥物，因此在應(yīng)用抗生素時(shí)，需要嚴(yán)格按照抗菌藥物指導(dǎo)原則，掌握各藥物使用的禁忌癥、適應(yīng)癥，做藥敏試驗(yàn)，掌握特殊用藥使用特點(diǎn)以及藥物使用的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)規(guī)律，制定合理、準(zhǔn)確的用藥方案，提高用藥安全性[11]；(2)中藥制劑成分復(fù)雜，穩(wěn)定性差，容易誘發(fā)藥物變態(tài)反應(yīng)，因此建議臨床醫(yī)師在使用中藥制劑時(shí)，盡量避免與西藥注射劑配伍；并嚴(yán)格按照藥物說明書的用法、用量進(jìn)行給藥，合理、規(guī)范的配制中藥制劑的濃度，不得隨意增加藥物劑量，嚴(yán)格遵循《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》進(jìn)行給藥，以此提高臨床用藥安全性[12]；(3)靜脈給藥時(shí)，需要掌握輸液適應(yīng)證，不得隨意增加輸液范圍，能口服給藥者，不可輸液；同時(shí)做好患兒家長的健康教育，教育公眾能安全合理用藥，注意患兒靜脈滴注情況，不可擅自調(diào)整輸液速度，減少因靜脈給藥導(dǎo)致的ADR；因此在選擇給藥途徑時(shí)，在不影響臨床治療時(shí)，優(yōu)先考慮口服用藥，其次是肌內(nèi)注射，將靜脈注射作為小兒用藥途徑的最末選項(xiàng)[13]；(4)用藥前，明確疾病診斷，詳細(xì)了解患兒既往用藥史、過敏史，使治療方案更加簡化，避免藥物濫用性；并嚴(yán)格控制給藥劑量，根據(jù)個(gè)體化差異，選擇合理的用藥劑量；同時(shí)臨床醫(yī)師要熟知小兒的腎臟解剖特點(diǎn)及生理特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)藥物腎毒性，嚴(yán)格掌握用藥指征，避免藥物濫用，盡量控制腎毒性藥物的使用[14]；(5)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患兒家長的健康宣教，提倡抗生素準(zhǔn)確、合理用藥的宣傳教育，強(qiáng)化安全用藥的監(jiān)督管理，使其掌握臨床用藥監(jiān)測知識(shí)、用藥方法，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，樹立準(zhǔn)確用藥的責(zé)任意識(shí)，廣泛普及ADR知識(shí)，以此提高臨床用藥的安全性，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、安全用藥的目的[15]；(6)臨床用藥時(shí)，需要有目的聯(lián)合用藥，用最少種類的藥物達(dá)到治療目的，在聯(lián)合用藥時(shí)，需要盡量排除藥物之間相互作用引起的不良反應(yīng)，若患兒服用多種藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，需要準(zhǔn)確分辨是哪種藥物引起的不良反應(yīng)，以此提高臨床用藥的安全性及有效性[16]。

綜上所述，小兒常用藥存在不良反應(yīng)，以1~3歲小兒為主，抗生素、中藥類制劑以及靜脈注射是引起不良反應(yīng)的主要情況，因此臨床需要加強(qiáng)用藥監(jiān)測，強(qiáng)化抗生素、中藥制劑的安全管理，教育公眾能安全合理用藥，以此減少小兒ADR的發(fā)生，為臨床合理、安全用藥提供參考。