秦 越

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 (黑龍江 佳木斯 154002)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)以中老年人多見，由于心肌收縮力下降及心肌細(xì)胞凋亡等多種病理改變，患者心臟結(jié)構(gòu)和功能亦隨之改變，起初多表現(xiàn)為代償性心肌擴(kuò)張與肥大，后期則出現(xiàn)失代償期，影響心臟的收縮和舒張功能[1]，因此研究CHF患者的心臟結(jié)構(gòu)變化有助于醫(yī)師及時(shí)了解并判斷CHF的發(fā)生和發(fā)展情況。CHF患者的心律失常以心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)最為常見，作為CHF最常見的心律失常，AF在誘發(fā)和加重CHF方面扮演重要角色，二者互為因果[1]，患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生明顯改變，致使患者心功能更低，預(yù)后更差。目前有關(guān)CHF合并AF患者的心臟結(jié)構(gòu)改變受到關(guān)注，研究重點(diǎn)各有不同。本研究從心臟結(jié)構(gòu)及相關(guān)因素兩個(gè)角度進(jìn)行回顧性分析，為后期有關(guān)CHF合并AF患者評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)提供有效信息。

1 資料與方法

1.1病例

本研究采用回顧性研究方法。收集2018年6月至2021年6月黑龍江省佳木斯中心醫(yī)院診治的符合病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的268例老年CHF患者的臨床資料，其中男118例，女150例；平均60~75歲，平均(67.59±1.21)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)中有關(guān)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡≥60歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York heart association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；有急性冠脈綜合征、心源性休克、心包填塞、腦血管疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)等重大疾??；有明確精神疾病者；近半年存在手術(shù)史或外傷史。按照是否合并AF分為合并AF組(90例)和非AF組(178例)。所有入組患者均簽署相關(guān)知情同意書，且該研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)心率、住院時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血漿腦鈉肽(BNP)水平及心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)等臨床資料。血漿BNP水平檢測(cè)方法：取空腹靜脈血5mL，3500r/min離心5min，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血漿BNP水平。心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)方法：患者平躺休息半小時(shí)后采用M型超聲(美國(guó)GE公司生產(chǎn))檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、舒張期末室間隔厚度(IVST)和舒張期后壁厚度(PWT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，兩組間的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性及方差齊性后行t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic多元逐步回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)及臨床資料比較

合并AF組患者的年齡高于非AF組，NYHA心功能分級(jí)中Ⅳ級(jí)比例、靜息心室率及血漿BNP水平均高于非AF組(P＜0.05)；兩組的性別、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史，飲酒史比例，以及BMI、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)及臨床資料比較

2.2 兩組心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)的比較

合并AF組LVEF比非AF組低(P＜0.05)；合并AF組LVEDD、LAD比非AF組高(P＜0.05)；兩組IVST和PWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 CHF合并AF的相關(guān)因素多因素分析

多元逐步回歸分析顯示，血漿BNP水平、LAD、LVEDD、NYHAⅣ級(jí)、靜息心室率均為CHF合并AF的高危因素，LVEF是保護(hù)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 CHF合并AF多因素分析

3 討 論

CHF患者常合并AF，二者互相促進(jìn)，共同推動(dòng)病情發(fā)展。老年人心臟竇房結(jié)結(jié)節(jié)狀纖維逐級(jí)缺失，心肌逐漸出現(xiàn)脂肪組織及纖維化，增加心肌僵硬度，降低其延展性，致使左房增大，AF風(fēng)險(xiǎn)增加[3-5]，且CHF合并AF患者通常為高齡、心功能較差，且患者的靜息心室率和血漿BNP水升高，心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)LVEF、LVEDD、LAD均異常。但作為AF的獨(dú)立影響因素中，本研究初步認(rèn)為血漿BNP水平、LAD、LVEDD、NYHAⅣ級(jí)均為CHF合并AF的高危因素，LVEF是保護(hù)因素。

隨著年齡增加，身體功能亦發(fā)生老化，如合并基礎(chǔ)疾病增多、心臟功能減弱等，均增加了合并AF的風(fēng)險(xiǎn)，但并不是獨(dú)立的一個(gè)影響因素，有關(guān)年齡與心血管疾病的關(guān)系，仍值得進(jìn)行深入的探討。因大部分房顫患者的心室率因心房節(jié)律發(fā)生完全或不完全紊亂容易出現(xiàn)心房顫動(dòng)波，影響了心臟供血，加之患者本為CHF，表現(xiàn)出的心室率更高于單純CHF患者，因此表1可出現(xiàn)合并AF組的靜息心室率高于非AF組。因過快的心室率可能減少左心室充盈量導(dǎo)致心功能不全誘發(fā)AF，另一方面，在崔亦鍇[6]的研究中認(rèn)為，針對(duì)CHF患者，如能降低心室率并保持在一定范圍內(nèi)，能緩解心室重構(gòu)，避免后期合并CHF，可認(rèn)為心室率不僅能反應(yīng)CHF的一種嚴(yán)重程度，同樣也是患者合并AF的危險(xiǎn)因素。BNP通常是心力衰竭的一種重要標(biāo)志物，能夠持續(xù)興奮神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心室體積增大、心室負(fù)荷壓力增大時(shí)會(huì)釋放大量BNP，BNP又參與抑制腎素的病理機(jī)制，加重CHF，不僅增加心肌重塑風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可導(dǎo)致AF。同時(shí)，CHF合并AF患者因心室收縮力下降，心臟血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化，促使BNP分泌速度加快，同時(shí)AF能夠引起心房出現(xiàn)不規(guī)則收縮，導(dǎo)致心肌細(xì)胞能量尚未被完全利用，心室充盈力降低，進(jìn)而使心室功能降低，加重病情，是故BNP不僅是CHF病情的評(píng)估指標(biāo)之一，同樣可作為患者合并AF的危險(xiǎn)因素之一[7]。此外，在表1的數(shù)據(jù)中，CHF患者合并AF后的心室率高于非AF組患者，而心室率增快后心房收縮功能降低，心室充盈時(shí)長(zhǎng)減少，充盈壓降低，左心房泵入左心室血流下降，從而導(dǎo)致心臟射血量降低，即LVEF下降，與表2中的AF組患者LVEF下降及LAD、LVEDD結(jié)果對(duì)應(yīng)，CHF合并AF患者的心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)上存在較大差異。在后續(xù)的多元逐步回歸分析顯示，LAD、LVEDD、LVEF參與患者合并AF的過程，是其發(fā)生的影響因素。既往大量研究證實(shí)，AF的發(fā)生與左房?jī)?nèi)徑存在一定關(guān)聯(lián)。Frankstarling機(jī)制顯示，心臟處于長(zhǎng)期衰竭狀態(tài)時(shí)其舒縮功能異常，增加心室前負(fù)荷，增高左心室壓力與容積，導(dǎo)致左心房壓力升高，加大左心房失代償性，增加心房肌折返環(huán)及纖維化，加速AF發(fā)生并維持，因此心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)與CHF合并AF關(guān)系密切。另有研究者全進(jìn)偉等[8]認(rèn)為，CHF與AF共病的一種重要病理生理機(jī)制為心房重構(gòu)，主要為心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)。Zhu等[9]研究顯示，AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子為L(zhǎng)AD，LAD每增加5 mm，AF發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.74。本研究中，LAD每增加1mm，AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)值增加1.256，可間接證實(shí)本次研究的可靠性。當(dāng)然，也有研究顯示，CHF合并AF者心臟LVEF與LVEDD與單純CHF患者比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，盡管存在絕對(duì)數(shù)值上的差異[10]。出現(xiàn)此結(jié)論，考慮本研究中NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的人數(shù)較多有關(guān)，且入組年齡均為高齡，電生理特征及神經(jīng)內(nèi)分泌等影響導(dǎo)致其心臟結(jié)構(gòu)改變的較為明顯。因此在后續(xù)的研究中，還需盡可能納入不同年齡層次的患者，充分了解心功能不同的CHF患者合并AF情況。

綜上所述，老年慢性心衰患者合并心房顫動(dòng)的誘因包括血漿BNP水平、靜息心室率、LVEF、LAD等，而LVEF則是保護(hù)因素，如CHF患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變，臨床醫(yī)師需引起高度關(guān)注，避免患者合并AF。